从社会治理角度干预医患冲突

    房莉杰

    近年来，中国医患矛盾突出，暴力伤医事件促使医生群体集体发声，甚至有人认为医患冲突正在演变为两个群体之间的“战争”。在我国，对医生的不满出现在20世纪90年代下半期，医生的逐利化倾向为大众所诟病。随着对医生不满情绪的增加，正面的医患冲突开始出现，而在2005年前后，这种冲突升级为频繁出现的“医闹”，近年来甚至出现非理性的暴力伤医事件。针对医患冲突，比较主流的观点主要有两种：一是改革医疗卫生体制，从根本上杜绝“以药养医”和不恰当的医疗行为；二是依法严惩暴力伤医者，以儆效尤。但即使上述两点都完全做到，是否就能重建患者对医生的信任？是否就能防止患者非理性行为的发生？答案仍是不确定的。因此，有必要对医患双方的行为和动机进行更深入的分析。

    医生行为缺乏内部有效监管

    毋庸置疑，目前我国医患冲突的起源是医生行为的失范。具体而言是20世纪90年代中期以来，医生群体出现日益严重的逐利化倾向。因此，很多人提出鉴于医疗服务的特殊性，应取消对医生的激励。不过这种观点遭到驳斥，理由是医疗服务也是比较个性化、高风险的服务，如果没有任何激励，很难鼓励医生提高服务质量，更会产生推诿病人的现象，这对患者更不利。因此，任何国家，即便是实施全公立国家医疗体系的英国，都引入了一定的竞争和激励，以促使医生提高服务质量。然而，任何激励手段都会使医生产生相应的过度医疗的动机，在这种情况下，对医生的监管就显得异常重要。

    在一个高度专业化的社会，信息不对称是经常发生的，尤其是对医生这种专业化水平非常高的职业，普通民众缺乏监管的专业能力，只能依赖两种专业手段：一是外部监管，主要是通过政府和医疗保险机构对医生的行为进行约束。一般而言，某种职业的专业含量越高，对其外部监管的成本也就越高，医生职业自然也不例外。二是内部监管，即通过医生的职业团体进行自我约束。一方面，医生团体的成员都是由医生组成，其专业性具有绝对优势；另一方面，医生团体也更有动力约束其成员的行为，从而保障群体大部分成员的利益。因此，这种内部监管的动力和能力更强，监管的有效性也更高。此外，由于医生团体的存在价值是维护医生群体的共同利益，因此医生们也有意愿跟其签订“契约”并遵守其规定。在这方面，“美国医师协会”的例子当属典型，它是影响美国卫生政策的一支重要力量，在为医生争取利益的同时，对规范医生行为也起到了很大作用。

    在我国，20世纪90年代中期以来的医疗服务商品化，使得市场激励成为医生行为的主要动力。但与此同时，政府监管却有所欠缺。此外，也一直没有形成真正的职业自治性质的医生协会，即医生是“原子化”的个体，不被职业团体保护，同时也不受职业规范约束。这种情况刺激了部分医生通过自己的力量尽可能多地赚取利润，即使其行为违背了职业道德。

    缺乏专业的患者组织和社工组织给患者提供帮助

    很多医生认为，患者之所以对医生不满，是因为他们对医生和医疗技术的期望值过高。而这背后隐含的是普通大众医学专业知识的缺乏。医生和患者之间存在着巨大的专业差距，从这个角度说，患者毫无疑问是弱势者；加上处于患病状态，患者及其家属更会感到无助，因此迫切希望在心理上找到依赖。

    这种依赖可以从两方面获得：一方面是医生，尤其是家庭医生。其中，家庭医生通过与签约家庭长期互动建立信任，了解患者长期的情况，帮助其选择治疗方案，是患者家庭最核心的专业支持者，同时也是心理支持者。另一方面是患者团体和社工组织，有相似病情的患者在社工的组织下互相分享经验、互相支持，同时也可以作为患者利益的保护者。

    在我国，患者也是“原子化”的个体，国内基本上没有相应的患者组织和社工组织给患者提供帮助，因此患者只能将全部希望寄托于医生。然而，由于我国既没有家庭医生制度，基层医疗机构的服务质量又不高，加之优质医疗服务资源集中于大医院，因此大医院人满为患，一号（一床）难求。即使挂到号或住进医院的患者，也往往因为医生工作量过大而得不到更“温情”的服务。在这种情况下，患者和家属自然处于孤立无援的状态。正因为没有患者团体和社工组织的介入，目前医疗行为基本上都是在医患个体之间进行，医护人员成了医患矛盾的集中点，也是患者不满的集中发泄点。因此，无论是以群体性的“医闹”对抗医院，还是不满情绪积聚为非理性行为，都是难以避免的。

    综上，要防止“医闹”和暴力伤医，从患者的角度，就要改变患者和家属的非理性状态，给他们提供表达不满的正规有效的渠道，并引导他们形成对医疗服务的合理预期。更进一步，就是要给他们更多的外部支持。

    医患双方各自的组织化有助于缓解医患冲突

    在解决医患纠纷的途径上，通过医疗改革理顺医护人员的薪酬体系，以及加强对医护人员的外部监管已成为共识。但是，对医患冲突的理解和解决不应只局限于医疗领域，这同时也是一个社会治理问题。从社会成员角度看，个人既缺乏归属，也缺乏约束，对医生和其他职业群体来说也不例外；从社会关系的角度看，医生与患者之间无法形成长期稳定的互动关系，永远存在陌生人之间的紧张感；从整个社会的角度看，社会缺乏载体，导致管理成本高且效率低下，既无法控制医生的行为，也无法解决患者的非理性问题。

    因此，医患双方各自的组织化以及建立长期稳定的医患互动关系才是解决问题的根本。一方面是从组织化的角度改变“原子化”状态，通过医患双方的各自组织化，使他们成为自我管理的主体，包括医患之间的沟通以及医患矛盾的解决等都可以通过组织的渠道解决，政府的管理也可从面对个人转向面对两类组织；另一方面是从社会关系的角度改变“原子化”状态，在初级卫生保健领域，将抽象的“医患”陌生人关系转变为家庭医生与签约家庭的熟人关系，从而在长期互动中形成医患信任。

    具体而言，一是建立真正具有行业自治意义的医生职业团体，保护医生的利益，同时也规范医生的行为；二是鼓励患者组织和医务社工组织的发展，保护患者的利益，同时也给患者和家属提供心理支持；三是建立家庭医生制度，使家庭医生与患者之间形成长期的良性互动关系，变抽象的医患关系为具体的熟人关系，并以此重建医患信任。

    事实上，医患关系只是现代社会各种社会关系中的一种，其解释逻辑亦可以应用到其他的社会关系中。而中国社会目前存在的整体信任水平的下降、职业道德的缺失、各种非理性暴力行为的出现以及各种服务和产品的安全质量等问题，也都可以从上述社会“原子化”的角度进行理解。因此，在创新社会治理的背景下，社会的“组织化”是一个核心内容，也是解决中国目前很多问题的重要途径。

    （作者系中国社会科学院社会学研究所社会政策室副研究员）