公立医院全面预算管理考评体系建设之我见

    王秀芬

    摘要：预算考评是对医院全面预算管理实施过程和实施效果的考核和评价，从财政部2010年颁布的《医院财务制度》规定医院要实行全面预算管理以来，医院预算管理已经经过了近5、6年的推行和实施，相关的制度、组织、编制已经日趋完善，但预算考评仍是目前全面预算管理中的一个薄弱环节，大家对其普遍存在认识不足、重视不够的现象，从整个行业的预算工作执行情况来看，控制以及考评必将成为下一步预算工作的重点。

    文章首先从预算考评在公立医院整个全面预算、医院日常管理、医院绩效管理中的地位和作用阐述了其存在的必要性；其次，从预算工作实践出发，对目前公立医院在全面预算执行中普遍存在的管理流程缺失、“各环节用力不均”、考评重结果、执行，轻考核奖惩、预算考评机制和成本控制混淆不清、考评指标选择片面等问题进行了汇总；最后针对现存问题结合自已的思考，从预算考评成功实施需要具备的条件、要严格贯彻遵循的原则以及具体工作中的经验总结几方面对成功构建公立医院全面预算管理考评体系提出了相关建议。

    关键词：公立医院；全面预算管理；考核评价

    一、公立医院预算考评的必要性

    简言之，公立医院的全面预算管理就是建立一个预算的编制、执行、考评周而复始反复循环的系统。其中的预算考评是对医院全面预算管理实施过程和实施效果的考核和评价，在全面预算管理中处于承上启下的关键环节，对全面预算管理的实现具有以下重要作用。

    （一）预算考评是全面预算成功实施的基本保障

    全面预算管理在编制、执行、考核这个主干线的基础上还包括控制、调整、核算、分析、报告、反馈、奖惩等一系列具体环节。在整个全面预算管理过程中，为发挥预算的作用，体现预算管理的权威性，必须对预算执行的全過程和结果进行跟踪、分析和考核，只有建立一个完善、科学的预算考核评价体系，才能保证实现全面预算管理过程和结果的有效性。试想只有预算没有考核，预算只能是形同虚设，预算管理各环节的推进就会缺少主观能动性，全面预算管理很容易成为累赘和摆设。

    （二）预算考评是建立预算激励机制与约束机制的有力支持

    预算考评的目的是沟通、激励和控制，不是单纯的对责任部门和个人的业绩进行评价，而是为了规范各方面的行为，共同来实现单位整体的预算目标和战略目标。

    在全面预算管理中，严格的预算考核制度：一方面，可以督促各责任部门在所有预算相关工作环节中都能“谨言慎行，严肃对待”（此处的“言”指制定预算，“行”指执行预算），也就是说既能认真制定目标，还能努力完成目标；另一方面，可以科学评价各部门及职工的工作业绩，对医院整体预算执行情况进行全面分析。为预算激励与约束机制的建立提供了有力的支持。

    （三）预算考评是医院绩效管理的重要组成部分

    医院对各部门及职工个人的绩效管理需要有据可依。一方面，通过对医院总体预算执行情况进行定量和定性分析，并将其与各部门及职工的切身经济利益挂起钩来，奖惩分明，真正形成责、权、利相统一的责任共同体，最大限度地调动各方面的工作积极性和创造性，从而最终促成绩效管理。另一方面，管理者也可以根据预算的实际执行结果去不断修正、优化绩效管理体系，确保考核结果更加符合实际，真正发挥评价与激励的作用。

    二、公立医院全面预算管理考评体系现存问题

    （一）预算管理流程缺失，未建立科学的预算考评机制

    新《医院财务制度》从2012年1月1日起在全国范围内执行以来，大部分医院基本上都按该制度第十条的规定在推进建设包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。但目前的实际情况是还有很多医院仍未建立起一个严密的管理流程，缺乏对预算运行过程进行监控、对预算结果进行分析和考评的机制。所谓的“全面预算”没有对医院日常经营与内部管理的约束，严重制约医院战略目标的实现，同时也影响了预算工作的权威性与严肃性，使很多单位的全面预算工作在实际执行中是“雷声大，雨点小”，全面预算根本发挥不出其应有的作用。

    （二）全面预算各环节“用力不均”重预算编制、执行，轻考核奖惩

    公立医院全面预算管理工作经过几年的推进，上规模的医院对相关制度的制定、流程的设计基本全面，但在具体工作执行过程中普遍还是存在“用力不均”的情况：对预算编制的方法、审批权限、指标设计、执行分工等相关工作投入较多，成果显著，但对各环节过程和结果的考核不够严格，指标设定随意。尤其是与奖惩挂钩不到位，造成预算工作“虎头蛇尾”。每年制定预算时轰轰烈烈；执行调整预算时大家也“心情舒畅”；提到考核时，大家就“普遍头痛”。特别是年底考核为了不增加节前的不愉快，大家就敷衍了事。这样就使考核工作流于形式，全面预算实施相应就会动力不足。

    （三）考核评价重结果轻过程

    公立医院的考核评价工作普遍存在从时间纬度上大家注重年底考核，对月度、季度考核关注不够；从指标性质上对结果指标比较认可，缺乏对过程指标的设定和使用。

    预算考核作为全面预算管理的一项职能，在预算管理的整个过程、各个环节中都应该发挥其作用，其应该是从预算编制、预算执行到预算期结束的全过程考核。重结果考核会造成短期行为、投机行为增多，工作不注重过程中质的提升，一味寻求量的改变，从而使预算工作偏离医院战略目标要求。

    未构建有效的预算考评机制，成本控制仍为唯一考评标准。预算管理和成本管理都是公立医院科学精细化管理的重要方法，都是优化资源配置和使用效率的重要手段。但成本管理是通过成本控制从而降低资源消耗的过程。由于公立医院的公益性决定了其提供的医疗服务是一种价格受到严格管制的产品，经营中既然决定不了价格，成本控制就势必成为其增效和实现战略规化的重点工作，相应的控制结果也就成为了重点的考核内容。这个思路就导致很多单位认为预算考评只要以成本控制结果为标准就行了，这是对预算管理及相应考核的理解不够。

    预算管理是对医院所有收支的管理，关注的是在科学核定收益的前提下高效、合理地配置资源，减少资源闲置，强调的是全面的收支平衡，与成本管理密不可分，但侧重点不同，不能混为一淡。

    （四）考评指标单一，片面的现象普遍存在

    医院预算考评指标的片面性体现在以下两个方面。

    1. 考核评价以单一的财务指标为标准

    如成本、毛收入，净收入等。财务数据的滞后性导致了其信息提供的失真，不能完全满足医院动态管理的要求，特别是随着医疗改革的深入和医疗业务的多样化拓展，单纯的财务指标根本不能全面准确地反应各责任部门和个人的业绩，相反还会导致相关人员采取一些与医院战略发展不一致的短期行为。为了顺应医院、医疗业务的发展，必须科学引入高效现实的非财务指标。两类指标的综合运用是全面客观考核评价预算工作业绩的保障，也是今后医院预算管理的重要发展方向。

    2. 考评指标内容的选择不够全面

    财务指标的选择以当前财务成果指标为主，对预期财务成果指标考虑不够，对账面利润关注度要高于现金流量指标；评价指标的选择重点考虑的是当前经营， 与医院中长期发展目标以及国家公共卫生事业发展责任的关联度不够；评价指标照搬现象严重，考虑医院自身业务特点、文化特点不够；考评指标不易操作，内容繁杂，缺乏连续性，考核结果的可靠性和利用价值欠缺。

    三、公立医院全面预算管理考核评价体系的构建

    （一）医院预算考评成功实现的前提条件

    1. 要具备完善的管理制度和科学的治理结构

    完善的管理制度和科学的治理结构是公立医院建立有效激励、监督和制衡机制的重要保证。清晰的责权利关系，才能形成决策、执行、监督的相互制衡，实现日常管理中的讲责任、有激励、重约束、促竞争机制，从而为医院战略意图的实现做好体制、机制方面的准备。

    2. 要培育起先进的医院文化理念

    医院是知识分子密集和高技术应用广泛的组织，“简单粗暴”的外部控制方式不适用于这一群体，和谐友爱的医院文化是提高效率、凝聚人心的重要手段。医院预算管理作为一种内部控制的重要手段，在先进文化的环境下推行，才会减少阻力，达到理想的效果。

    （二）要建立起科学、规范的组织管理工作体系

    规范坚实的基础工作体系才能确保基础数据的真实可靠和记录全面；精干的组织机构才能保证全面预算工作的高效、透明、有效，预算考评的过程和结果使用的真实可靠，和相关工作的严肃性。

    （三）要有明确详尽的岗位职责规定和职工相关工作培训

    各岗位工作内容、人员安排要科学合理，量化到位；具体人员的工作目标、工作职责甚至职业发展要尽可能详细明确。

    四、医院预算考评须遵循的原则

    （一）目标第一的原则

    预算目标是各科室部门反复沟通协调，科学预测的结果，完成预算目标是工作执行主体首要任务。

    （二）可控性原则

    预算考评是对责任人预算目标及相关工作完成情况的考核和评价，考核以其责任范围为限，责任人应只对可控因素带来的预算差异负责。但可控与否的确定是相对的，不是绝对的，在可控因素责任的划分上要坚持，只要责任主体对某因素具有重大的影响或作用力，没有比其更具有控制力的责任主体就是该因素的可控主体，避免因为强调可控而导致的互相推诿责任。

    （三）贯穿始终、适时考评的原则

    考核和评价是一个动态的过程，对象不能仅局限于年度执行结果；同时考评要及时，否则会影响奖惩的时效性，无助于管理工作的改进。

    目前大部分公立医院都有月度、季度、年度考评，这种划分从时间维度上保证了考评的持续性。月度、季度考核内容主要是预算目标完成情况，建立日常导向的经营管理，便于医院经营控制；年度综合考核有助于提高部门间的协同力，和医院整体价值走向，动态的和适时的考评是医院战略目标实现的非常必要和有效的手段。

    （四）公开、公平、风险与收益对等的原则

    预算考评必须要公开，具体包括考评标准的制定过程和内容的绝对公开和考评结果一定范围内的相对公开，使被考评者明白预算考评只是一种指导被考评者行为的工具，而不是制裁员工的秘密武器。

    预算考评必须要公平，组织行为学研究得出，一个人对工作和报酬的满意度主要取决于和其它人的平衡程度，相同的投入取得不同的报酬就会严重影响个体的工作积极性，引起不信任。

    高风险往往带来高收益，这是一个经营常识，风险与收益的相匹配和权责对等才能调动员工的主观能动性，使他们更愿意去承受风险、承担责任。医疗事业更是如此，医疗技术的提高和创新往往伴随高风险，所以医院考评对风险的关注度一定要有。

    （五）可行及总体目标优化原则

    考核者对考核方法能正确运用、考核指标是明确并可以量化的、考核信息是容易获得的等等与考评相关的工作开展以及信息取得都是可行且切合实际的，才能保证预算考评的成功落实。

    全面预算管理要求各责任主体以医院整体战略发展为共同目标，积极主动地去实现各自的预算目标，但现实的情况是因责、权、利关系的存在大家往往以各自的自身利益为最大目标，局部利益和整体利益在很多方面都不能一致的现象很多。这样我们在制定考核标准、选择考核指标时就应该防止这种现象产生，个人或部门目标，应有助于医院总体目标的实现。

    （六）例外及申述原则

    对于预算执行过程中出现的一些不可控的例外事件，如医疗政策、重大灾害、意外損失等，考评时要作为特殊情况处理，即时调整预算并做例外影响考评。

    预算考评理论上对被考评人是一个被动的过程，但为了保证考评的公平、公正，如果被考评者对考评结果有异议要允许其按规定进行申诉，并获得考评部门相应的解释。

    五、医院预算考评落实中须注意的问题

    （一）预算考评体系要体现医院的公益性质

    公立医院的性质决定了考评体系的建立应与公立医院的发展战略和医疗服务公益性的社会责任相协调，公立医院的全面预算管理考评体系的建立应与政府对医疗绩效考评体系相一致。

    （二）考评体系要力求避免片面性

    考评体系的建设和指标选择工作中要注意：短期计划与长期规划相结合，时间维度与空间维度相结合、动态指标与静态指标相结合、定性指标与定量指标相结合、财务指标与非财务指标相结合、政府宏观政策与医院自身发展相结合、员工行为引导与社会公众期盼相结合、内部考评与外部第三方考评相结合。

    （三）考评过程要加强非财务指标的选择和评价

    考评重点要关注过程控制，而不是执行结果。内部流程设计的科学性、学习与成长能力的评价、客户等第三方的满意度、患者负担情况、服务质量、效率、科研能力和拓展等，尽量扩大非财务指标的内容和范围，对医院考评体系建立完善至关重要。

    （四）科学充分地运用考评结果

    预算考评是一个贯穿预算全过程的管理手段，考评结果是一个对预算整体工作效率、效益、整体协调性的仔细分析后的评价和总结。对考评结果的运用我们不能仅局限于对员工及各责任中心的奖惩，关键是要在认真分析研究的基础上总结出好的经验和方法，推动改进全面预算管理乃至医院整体工作的更高效、科学运行。考评结果要及时向考评对象反馈，并督促整改和鼓励推进，以形成持续工作中的良性循环。

    六、结語

    目前预算考评工作在公立医院正处于一个逐步推进过程中，其在医院整体工作中的作用也在逐步被认识，希望我的思考能对公立医院的相关工作带来一点启示。

    参考文献：

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    （作者单位：首都医科大学附属北京康复医院）