关于张口度的法医学鉴定
陈燕嫦 李志艳 梁碧云摘 要 张口度在法医学临床实践中常见于颌面部损伤程度、损伤部位、损伤类型等的判断，其常见的表现为张口度受限。
关键词 张口度 检查方法 注意事项
作者简介：陈燕嫦、李志艳，中山大学法医鉴定中心；梁碧云，广东南天司法鉴定所江门分所。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.169
一、案例
（一）简要案情
谭某，男性，60岁，于2010年3月22日因交通事故损伤，诊断为下颌骨多发骨折并左颞颌关节脱位、右股骨中段骨折，予以行右股骨、下颌骨骨折内固定术。出院后于2010年12月17日再次入院，诊断为右股骨骨折延迟愈合，左侧颞颌关节脱位并继发创伤性关节炎。于2013年1月取出下颌骨骨折内固定物。于2017年4月19日门诊复查，诊断为下颌骨骨折术后，颞颌关节强直。谭某曾于2014年6月在某鉴定机构按《道路交通事故受伤人员评定标准》（以下行文称《道交标准》）评定为九级及十级。现因法院委托要求重新评定。
（二）法医学检查
口腔、頜面部见：牙列咬合关系可，上下中切牙缺失。在自然放松状态下，大张口时张口受限，仅容纳一横指，约1.7cm。
（三）法医学阅片
2010年3月22日CT片：下颌骨体部骨折，下颌骨左侧髁状突骨折及左颞颌关节脱位。
2017年4月19日CT片：下颌骨骨折术后，颞颌关节融合。
二、讨论
（一）张口度的介绍
在临床及法医临床实践中，张口度常见于颌面部损伤程度、损伤部位、损伤类型等的判断，其中，其常见的表现为张口度受限。张口受限主要为颌面部软组织损伤，如擦伤、挫伤及开放性损伤（创），局部疼痛、肿胀或外伤引起颌面骨、关节损伤等所引起。
关于张口受限的解剖运动结构介绍：颞下颌关节由下颌骨髁状突 、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成。下颌骨髁状突略呈椭圆形，为关节的功能区。颞骨关节面的凹部为关节窝，容纳髁状突。凸部为关节结节，是主要承受咀嚼压力区。关节窝比髁状突大得多，这使髁状突运动时非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动。关节盘位于髁状突和关节窝之间，在髁状突运动中起稳定作用，关节盘不仅可抗压力，还能抗摩擦力，更能承受咀嚼时对关节盘的挤搓。关节囊松而薄，因而颞下颌关节是人体中唯一不受外伤即可脱位，而脱位时关节囊又不撕裂的关节。引起张口度受限的常见外伤为外伤下颌骨骨折，如颧骨颧弓骨折、下颌骨髁状突骨折均可造成张口困难，骨折后下颌运动受限，肌肉挫伤，肿胀疼痛，张口也会受到影响。骨折经过复位治疗后，张口受限的情况能够得以治愈 。
（二）张口度的检查方法
检查时受检者端正坐在检查椅上，两眼平视前方，面部表情自然。嘱受检者张口，尽量张口到最大（检查时可触摸受检者的颞颌关节，看其是否已处于紧张状态，以防诈骗欺瞒）。张口度的检查以上、下中切牙切缘间距离为标准，被鉴定人尽量张大口时，鉴定人测量上、下中切牙切缘间的距离。正常张口度相当于被鉴定人自身中指、示指、无名指三指末节合拢时的宽度（约4.5cm） 。亦可用圆规测尺两尖端放入右上下中切牙近切缘测量，再以平尺测量，并记录长度。临床上亦可见门齿距测量方法：张口最大时用直尺测量门齿间距离。另外，在若有外伤、疾病、先天性等情况所致上下切牙缺失，应按戴假牙的切牙间距测量 。在法医临床实践中，一般以受检者的手指粗测判断其张口的情况。
1.张口受限的分级
张口受限程度分为三度：I度（轻度张口受限）：上、下中切牙切缘间距可置入二横指，约2-3cm；II度（中度张口受限）：上、下中切牙切缘间距仅可置入一横指，约1-2cm；III度（重度张口受限）：上、下中切牙切缘间距不足一横指，小于1cm 。该张口受限分度按切牙间距划分。医学临床上常用的张口困难评价标准：以测量的门齿距数据为依据，参照SOMA标准，I级，张口受限，门齿距为>2-3cm；II级，进干食困难，门齿距为>1-2cm，III级，进软食困难，门齿距为0.5-1cm，IV级，门齿距<0.5cm 。
2.张口受限的特殊分级
在法医临床实践中，张口度受限除了上述三种程度外，还有一种，张口不能或完全不能张口，一般为双侧颞颌关节骨性强直所致。其较临床SOMA标准分级中的IV级，门齿距<0.5cm更特殊。
（三）法医学上检查张口度的注意事项
颌面部损伤法医临床学鉴定主要依据功能障碍程度来确定损伤程度和伤残等级。而鉴定时间的选择应在伤情稳定后进行评定 。
1.张口度的鉴定时间
根据《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》GA/T 1088- 2013第5.10条的有关规定，单纯颌骨骨折治愈/稳定需为3个月，粉碎性骨折为6个月。颞颌关节损伤治疗终结时间为，扭伤为2个月，脱位为3个月。但对颞颌关节骨性强直，骨折不愈合，骨髓炎、创伤性关节炎等情况未作具体明示。虽根据《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011，关于鉴定时机规定原则上在损伤后3-6个月进行。但上述特殊损伤后果，若按损伤后3-6个月进行，笔者认为欠妥。因其损伤后果特别，参照颌骨粉碎性骨折临床治愈/稳定为6个月，而该特殊损伤后果一般为严重粉碎性骨折发展起来，其临床治愈/临床稳定一般都需要6个月以上。故建议参照粤鉴协2014-12号文件有关《<道标>有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与规定》中评定四肢长骨骨折不愈合或骨折并发慢性骨髓炎不愈合需1年以上。笔者认为，对于该类特殊损伤后果，其鉴定时机需在损伤后1年以上评定。对于特殊案情，如审判，办案机关所需，可适当放宽在损伤后8个月以上，但不宜小于6个月。
2.损伤基础的认定
一般可通过影像学检查（如X线检查、CT检查、三维重建等）确定，对于因损伤涉及神经受损的，可作神经电生理检查。对于仅有张口度受限而没有损伤及疾病基础的，应在排除癔症、伤者不配合、先天性遗传等情况下积极查因确定，若涉及此类情况，则不宜做鉴定。对于外伤与疾病共同导致张口受限的，应区分外伤与疾病的关系及占比。
3.鉴定标准的确定
以下为我国目前现行标准有关张口度的鑒定标准：
（注：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准中，强调张口受限是由颞下颌关节损伤所引起的；《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中，张口受限为口腔、颌下关节损伤引起的；《人体损伤致残程度分级》标准中，没有强调损伤基础。）
不同标准，其强调的损伤基础不一样，在鉴定实践中应注意。
4.鉴定过程中，需明确受检者的损伤及伤病关系的情况下，有的放矢的检查，特别在伤者不配合或存有隐瞒、诈骗的情况下，谨慎对待。检查时，可通过触摸咬肌、颞颌关节的紧张度来做到心中有数，亦可通过要求其提供自然状态下的摄片和大张口时的摄片作比较。
三、案例结论
通过上述案例，谭某交通事故损伤致下颌骨多发骨折并左颞颌关节脱位，经当时住院手术治疗及康复治疗后，继发创伤性关节炎。被鉴定人谭某从受伤至今达七年余，目前遗留颞颌关节强直，张口受限。法医学检查其，在上下中切牙缺失的情况下，自然状态下大张口仅容纳一指，约1.7cm，其张口受限达到重度受限，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准达到七级伤残。本案例中，谭某外伤史明确，结合其就诊记录及客观影像学资料显示，目前谭某张口重度受限，其损伤愈合符合外伤疾病转化规律，同时在鉴定过程中未见诈病夸大病情等情况，故按相关标准对应评级。
注释：
万洪林. 张口度受限伤残鉴定1例//中国法医学会法医临床专业委员会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十八届法医临床学学术研讨会论文集.2015.
刘技辉.法医临床学（第5版）.北京：人民卫生出版社.2016.141，143.
郭一飞、唐晓农、李毅刚.1986人张口度调查分析.临床口腔医学杂志.1991（1）.63.
陈明、曾祥发、赵充，等.鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响因素.癌症.2001，20（6）.651-653.
关键词 张口度 检查方法 注意事项
作者简介：陈燕嫦、李志艳，中山大学法医鉴定中心；梁碧云，广东南天司法鉴定所江门分所。
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.169
一、案例
（一）简要案情
谭某，男性，60岁，于2010年3月22日因交通事故损伤，诊断为下颌骨多发骨折并左颞颌关节脱位、右股骨中段骨折，予以行右股骨、下颌骨骨折内固定术。出院后于2010年12月17日再次入院，诊断为右股骨骨折延迟愈合，左侧颞颌关节脱位并继发创伤性关节炎。于2013年1月取出下颌骨骨折内固定物。于2017年4月19日门诊复查，诊断为下颌骨骨折术后，颞颌关节强直。谭某曾于2014年6月在某鉴定机构按《道路交通事故受伤人员评定标准》（以下行文称《道交标准》）评定为九级及十级。现因法院委托要求重新评定。
（二）法医学检查
口腔、頜面部见：牙列咬合关系可，上下中切牙缺失。在自然放松状态下，大张口时张口受限，仅容纳一横指，约1.7cm。
（三）法医学阅片
2010年3月22日CT片：下颌骨体部骨折，下颌骨左侧髁状突骨折及左颞颌关节脱位。
2017年4月19日CT片：下颌骨骨折术后，颞颌关节融合。
二、讨论
（一）张口度的介绍
在临床及法医临床实践中，张口度常见于颌面部损伤程度、损伤部位、损伤类型等的判断，其中，其常见的表现为张口度受限。张口受限主要为颌面部软组织损伤，如擦伤、挫伤及开放性损伤（创），局部疼痛、肿胀或外伤引起颌面骨、关节损伤等所引起。
关于张口受限的解剖运动结构介绍：颞下颌关节由下颌骨髁状突 、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成。下颌骨髁状突略呈椭圆形，为关节的功能区。颞骨关节面的凹部为关节窝，容纳髁状突。凸部为关节结节，是主要承受咀嚼压力区。关节窝比髁状突大得多，这使髁状突运动时非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动。关节盘位于髁状突和关节窝之间，在髁状突运动中起稳定作用，关节盘不仅可抗压力，还能抗摩擦力，更能承受咀嚼时对关节盘的挤搓。关节囊松而薄，因而颞下颌关节是人体中唯一不受外伤即可脱位，而脱位时关节囊又不撕裂的关节。引起张口度受限的常见外伤为外伤下颌骨骨折，如颧骨颧弓骨折、下颌骨髁状突骨折均可造成张口困难，骨折后下颌运动受限，肌肉挫伤，肿胀疼痛，张口也会受到影响。骨折经过复位治疗后，张口受限的情况能够得以治愈 。
（二）张口度的检查方法
检查时受检者端正坐在检查椅上，两眼平视前方，面部表情自然。嘱受检者张口，尽量张口到最大（检查时可触摸受检者的颞颌关节，看其是否已处于紧张状态，以防诈骗欺瞒）。张口度的检查以上、下中切牙切缘间距离为标准，被鉴定人尽量张大口时，鉴定人测量上、下中切牙切缘间的距离。正常张口度相当于被鉴定人自身中指、示指、无名指三指末节合拢时的宽度（约4.5cm） 。亦可用圆规测尺两尖端放入右上下中切牙近切缘测量，再以平尺测量，并记录长度。临床上亦可见门齿距测量方法：张口最大时用直尺测量门齿间距离。另外，在若有外伤、疾病、先天性等情况所致上下切牙缺失，应按戴假牙的切牙间距测量 。在法医临床实践中，一般以受检者的手指粗测判断其张口的情况。
1.张口受限的分级
张口受限程度分为三度：I度（轻度张口受限）：上、下中切牙切缘间距可置入二横指，约2-3cm；II度（中度张口受限）：上、下中切牙切缘间距仅可置入一横指，约1-2cm；III度（重度张口受限）：上、下中切牙切缘间距不足一横指，小于1cm 。该张口受限分度按切牙间距划分。医学临床上常用的张口困难评价标准：以测量的门齿距数据为依据，参照SOMA标准，I级，张口受限，门齿距为>2-3cm；II级，进干食困难，门齿距为>1-2cm，III级，进软食困难，门齿距为0.5-1cm，IV级，门齿距<0.5cm 。
2.张口受限的特殊分级
在法医临床实践中，张口度受限除了上述三种程度外，还有一种，张口不能或完全不能张口，一般为双侧颞颌关节骨性强直所致。其较临床SOMA标准分级中的IV级，门齿距<0.5cm更特殊。
（三）法医学上检查张口度的注意事项
颌面部损伤法医临床学鉴定主要依据功能障碍程度来确定损伤程度和伤残等级。而鉴定时间的选择应在伤情稳定后进行评定 。
1.张口度的鉴定时间
根据《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》GA/T 1088- 2013第5.10条的有关规定，单纯颌骨骨折治愈/稳定需为3个月，粉碎性骨折为6个月。颞颌关节损伤治疗终结时间为，扭伤为2个月，脱位为3个月。但对颞颌关节骨性强直，骨折不愈合，骨髓炎、创伤性关节炎等情况未作具体明示。虽根据《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011，关于鉴定时机规定原则上在损伤后3-6个月进行。但上述特殊损伤后果，若按损伤后3-6个月进行，笔者认为欠妥。因其损伤后果特别，参照颌骨粉碎性骨折临床治愈/稳定为6个月，而该特殊损伤后果一般为严重粉碎性骨折发展起来，其临床治愈/临床稳定一般都需要6个月以上。故建议参照粤鉴协2014-12号文件有关《<道标>有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与规定》中评定四肢长骨骨折不愈合或骨折并发慢性骨髓炎不愈合需1年以上。笔者认为，对于该类特殊损伤后果，其鉴定时机需在损伤后1年以上评定。对于特殊案情，如审判，办案机关所需，可适当放宽在损伤后8个月以上，但不宜小于6个月。
2.损伤基础的认定
一般可通过影像学检查（如X线检查、CT检查、三维重建等）确定，对于因损伤涉及神经受损的，可作神经电生理检查。对于仅有张口度受限而没有损伤及疾病基础的，应在排除癔症、伤者不配合、先天性遗传等情况下积极查因确定，若涉及此类情况，则不宜做鉴定。对于外伤与疾病共同导致张口受限的，应区分外伤与疾病的关系及占比。
3.鉴定标准的确定
以下为我国目前现行标准有关张口度的鑒定标准：
（注：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准中，强调张口受限是由颞下颌关节损伤所引起的；《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中，张口受限为口腔、颌下关节损伤引起的；《人体损伤致残程度分级》标准中，没有强调损伤基础。）
不同标准，其强调的损伤基础不一样，在鉴定实践中应注意。
4.鉴定过程中，需明确受检者的损伤及伤病关系的情况下，有的放矢的检查，特别在伤者不配合或存有隐瞒、诈骗的情况下，谨慎对待。检查时，可通过触摸咬肌、颞颌关节的紧张度来做到心中有数，亦可通过要求其提供自然状态下的摄片和大张口时的摄片作比较。
三、案例结论
通过上述案例，谭某交通事故损伤致下颌骨多发骨折并左颞颌关节脱位，经当时住院手术治疗及康复治疗后，继发创伤性关节炎。被鉴定人谭某从受伤至今达七年余，目前遗留颞颌关节强直，张口受限。法医学检查其，在上下中切牙缺失的情况下，自然状态下大张口仅容纳一指，约1.7cm，其张口受限达到重度受限，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准达到七级伤残。本案例中，谭某外伤史明确，结合其就诊记录及客观影像学资料显示，目前谭某张口重度受限，其损伤愈合符合外伤疾病转化规律，同时在鉴定过程中未见诈病夸大病情等情况，故按相关标准对应评级。
注释：
万洪林. 张口度受限伤残鉴定1例//中国法医学会法医临床专业委员会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十八届法医临床学学术研讨会论文集.2015.
刘技辉.法医临床学（第5版）.北京：人民卫生出版社.2016.141，143.
郭一飞、唐晓农、李毅刚.1986人张口度调查分析.临床口腔医学杂志.1991（1）.63.
陈明、曾祥发、赵充，等.鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响因素.癌症.2001，20（6）.651-653.
