医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策
葛晓丹
摘要：本文首先对按病种分值付费的基本含义进行概述，其次从各项违规行为中出现的提供条件、医院制定的分值缺少合理性、重大疾病分值不高等方面入手，对医保按病种分值付费，对医院管理的影响进行解析，并以此为依据，提出实行医保按病种分值付费的优化对策。
关键词：医保 按病种分值付费 医院管理 影响 对策
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
从医保支付机制自身角度来说，通过全面落实医保支付机制，給医保指定医疗单位医疗服务提升起到了促进效果。总体来说，病种分值结算作为一种新型支付方式，得到了我国医疗领域的关注和实施。大部分医院在实施医保按病种分值付费政策的过程中，一般是把病种分值付费当作主体，根据病患数量、床位以及服务项目等内容，实现综合性医疗费用结算管理方式。在这种方式的作用下，不仅给医院内部管理提供了条件，同时也呈现出了一定考验。在新型的支付方式要求下，医院需要加大内部管理力度，提升医疗服务质量，优化医疗服务行为，在给病患提供良好的就医环境的基础上，对医疗事业的今后发展奠定了基础。下面，本文将进一步对医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策进行阐述和分析。
1 按病种分值付费的基本概述
所谓的按病种分值付费结算方式主要指，结合各个疾病种类所消耗的医疗成本，给各个病种设定对应的分值，各个医疗机构结合出院病患累计分值和医保经办机构根据预算标准而得出的医疗费用结算成本。
和单一总额控制方式进行比较，总额控制下按病种分值结算主要是根据每年国家相关部门对当年收缴的全部医保基金数量进行明确，并在此基础上，对各项分值情况加以预测和修整，年末结合各个医疗机构记录的总分值情况进行核算，多返少扣，确保不超出总额[1]。
按病种分值付费核算方式的优势有五点，第一，迎合我国当前推行的医疗改革体系，把总量控制当作主体，根据单病种状况，实现综合性结算。第二，通过应用按病种分值付费结算方式，不仅可以实现对医保基金总额的科学把控，同时还能提升单一总额预付的科学性和合理性。第三，针对相同病种的治疗，各个医院均可以获取相同的分值，获取一致的效益，保证各个医院效益获取公正性和公平性，调动医院医疗工作人员自主管控费用的主动性。第四，采用分值的方式，可以对各个病种以及病种之间费用占比关系进行明确，更直观地掌握病种定额，防止在根据病种费用结算的过程中，医院将会剥削病患医疗服务量，存在推诿病症病患的情况。第五，这种结算方式更具备科学性和公正性。可以将多劳多得、优劳优酬等特性进行展现。
2 医保按病种分值付费对医院管理的影响
2.1给各项违规行为出现提供条件
当前，我国大部分医院已经更改成改制医院，整体运营模式也出现了改变。从实际角度来说，一些医院依旧含有弄虚作假等现象，利用定点医院出现骗保、修改病历等现象，获取高套分值。这些医院均没有根据病总分值标准来落实。以某医院为例，该医院和其他医院一样同时落实病种分值体系，而整体运营效果呈现出吃亏状态[2]。结合该医院六个月的执行情况来说，医院住院数量以及病患付费水平得到显著管控，但是该领域真实医保基金发生额没有降低，由此可知，仅仅依赖于一家医院实现费用把控是无法起到预期效果的。
2.2医院制定的分值缺少合理性
医院即便已经实施病种分值体系，但是依旧以原始内容为主，没有对病种分值加以科学设定。通过调查得知，只有根据新病种分值标准来进行，部分病种科室费用才能得到科学把控，尤其针对于一次性耗材上，可以达到良好的管控效果。但是，由于部分医院受到原始分值理念的影响，没有给予现代化病种分值体系应用充分注重，使得医疗成本投放力度相对较高，没有将一次性耗材纳入其中，导致医院设定的分值缺少合理性[3]。
2.3重大疾病分值不高
我国相关医疗部门在发布提升城乡群众重症疾病医疗保障水平准则中已经明确指出，针对参与到农村合作医疗或者城镇医疗保险的群众，只要诊断为重症疾病，就可以执行定点治疗，同时还能将其列入到城乡群众重症疾病保障范畴内。城乡群众均可以根据病种分值付费，和农村合作医疗中重症疾病所差费用比较高，而文件精神是每个群众都可以享用的[4]。部分领域存在相同病种中农村合作医疗和城镇医疗报销差额比较大的情况，导致群众对此有很大意见，进而加剧医患矛盾。
3 实行医保按病种分值付费的优化对策
3.1转变医院运营理念
第一，给予医院内部成本管理充分注重，提升医院工作人员成本管理意识。第二，加大信息化构建力度，提高医院管理水平。通过构建完善的信息化体系，可以给支付方式改革提供依据。所以，医保信息体系构建和医院信息系统建立应该做到相互配合和发展。医院在构建信息化体系中，应该把重心放置在出入院诊断规范、就诊项目名称完善、病种付费项目处理以及病种付费统计报表建立等方面。此外，实现就医流程优化，构建完善的临床系统体系。在总成本管控的环境下，使得临床途径设计更具现代化、合理性和规范性。第三，做好医保机构合作工作，建立规范的费用标准和风险分担体系。
3.2优化医疗就诊行为
临床路径作为一项现代化医疗管理形式，其主要是在实施按病种分值付费之后，通过开展临床路径工作，可以有效规范就诊行为，提升医院整体工作效率。医院应该根据自身真实情况，合理选择技术病种，规范设定病种临床路径，加大单病种管理力度，尤其是对各项医疗材料和器械进行检查，以此保证医疗质量的同时，实现医疗成本的科学把控[5]。以某市为例，该市从2017年1月开始，对市内5家定点医疗机构门诊中的特殊检查，例如CT、磁共振等，开展总额预算控制付费工作，针对控制质量好的医疗部门，可以根据总额结余部门的30%进行激励，针对超出部分的医疗机构，要求和医保部门一同担负。如果超出预算总额的10%。需要根据统筹资金结算费用的30%进行补助，其他费用由医疗部门来担任。为了保证核查的公正性，对定点医院总额控制指标根据医院门诊数量进行适当修整，每降一个百分点，当期预算额度也会适当地有所下调。
3.3加强病例管理力度
第一，合理书写病历档案。由于按病种分值付费作为一项把病案当作主体的疾病记分和付费的工作，只有保证诊断名称书写正确合理，才能给按病种分值付费工作开展提供凭证。因此，在病案诊断的规范选择显得尤为重要。医院需要借助规范体系，要求相关人员来规范书写病案信息，并结合诊断选择书写病案诊断名称以及手术名称。第二，构建完善的激励体系，严格根据出院病历时间，将其汇集到病案室中，保证医疗信息及时保存和上传。以某市为例，该市相关部门先后出台了基本医疗保险门诊三大疾病医疗费用基金支付管理条例。针对恶性肿瘤、尿毒症等门诊治疗，可以开展大病医疗费用基金支付管理工作。计算参数一般有基金支付、年度人均基金支付金额等。
3.4强化成本控制
按病种分值付费中各项病种分值均具备固定性，因此在获取医保费用的过程中，也相对固定。如果存在小病大治，过度用药，将会让医院陷入困本危机中。因此，这就要求做好高耗材以及药品支出的管理工作，根据相关药品占比，提升诊疗比例，把科室用药比以及耗材比等均列入到绩效考核标准中，利用现代化技术，借助诊疗技术附加值，减少医保超支风险出现。以某市为例，该市充分利用“三强化”原则，保证医保基金成本控制体系的完善性，因此促进该市医保基金的安全运营。通过开展强化预算管理工作，可以保证收支均衡，利用预测评估等方式，对该市医疗保险基金的支出和收入情况加以预算；强化基金征收，促进居民医保参保缴费；强化支付管理，减少资金不够用风险，加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度，保证医疗费审核做到有凭有据。
3.5提升内部监管水平
首先，医院应该根据疾病诊断标准来对疾病诊断行为进行规范，同时根据国际疾病分类来书写疾病名称。针对出院诊断，应该根据病患就诊以及住院过程中疾病类型、住院时间等进行书写[6]。如果出现多用疾病时，应该书写危害性较大、消耗成本较多的疾病，将其当作主要诊断。其次，医保监管机构应该加强监管，对指定医院运营情况和就诊状况加以监管，一旦出现恶意骗保现象，应该加大处罚力度，以此防止不法行为出现。
4 结束语
通过应用按病种分值付费结算方式，可以有效提升医院各项医疗资源的应用效率，在防止医院医疗资源大量消耗的同时，还能给病患提供良好的医疗服务，从而促进医院整体医疗服务水平的提升。此外，通过实施按病种分值付费结算方式，可以对医疗人员工作行为加以约制，在某种程度上实现医疗成本节省，对医疗质量提升起到了促进效果。在医疗成本、医疗风险减少的基础上，还能防止过度医疗情况出现，提升病患的满意度。在按病种分值付费结算模式的作用下，医院需要根据病种费用标准来收取相关费用，给医院诊治定价权带来一定规范，促进医院运营形式优化。随着按病种分值付费结算方式的全面实施，其可以有效将单病种中存在的局限性进行完善，在结合我国医疗发展需求的基础上，构建完善的病种付费方式，以此提升我国医疗事业管理质量，极大限度地减少医疗成本投放，缩短病患住院时间，给我国群众提供良好的医疗环境，以此促进我国医疗事业的健康发展。
参考文献：
[1] 刘先洋，宋丹，周文艳，李寿林，傅榕.新农合总额控制支付方式对三级公立医院的影响及其经营战略[J].江苏卫生事业管理，2017，28（6）：19- 21，44.
[2] 郑敏.按病种分值结算方式对医院管理的影响[J].影像研究与医学应用，2017（18）：162- 164.
[3] 洪流.总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式对比[J].中国卫生产业，2017，14（4）：15-16，79.
[4] 张仲芳.总额控制下的医疗保险“按病种分值付费”改革研究——基于南昌市城镇职工医保的实践[J].社会科学家，2016（12）：47- 51.
[5] 鄧倩，李东华，肖黎，张治国.我国基本医疗保险总额控制下的按病种分值付费现状研究[J].医学与社会，2016，29（9）：11- 13.
[6] 邱雪梅.病种分值结算政策对某中医医院医疗指标影响分析[J].中国病案，2016，17（8）：35- 38.
摘要：本文首先对按病种分值付费的基本含义进行概述，其次从各项违规行为中出现的提供条件、医院制定的分值缺少合理性、重大疾病分值不高等方面入手，对医保按病种分值付费，对医院管理的影响进行解析，并以此为依据，提出实行医保按病种分值付费的优化对策。
关键词：医保 按病种分值付费 医院管理 影响 对策
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
从医保支付机制自身角度来说，通过全面落实医保支付机制，給医保指定医疗单位医疗服务提升起到了促进效果。总体来说，病种分值结算作为一种新型支付方式，得到了我国医疗领域的关注和实施。大部分医院在实施医保按病种分值付费政策的过程中，一般是把病种分值付费当作主体，根据病患数量、床位以及服务项目等内容，实现综合性医疗费用结算管理方式。在这种方式的作用下，不仅给医院内部管理提供了条件，同时也呈现出了一定考验。在新型的支付方式要求下，医院需要加大内部管理力度，提升医疗服务质量，优化医疗服务行为，在给病患提供良好的就医环境的基础上，对医疗事业的今后发展奠定了基础。下面，本文将进一步对医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策进行阐述和分析。
1 按病种分值付费的基本概述
所谓的按病种分值付费结算方式主要指，结合各个疾病种类所消耗的医疗成本，给各个病种设定对应的分值，各个医疗机构结合出院病患累计分值和医保经办机构根据预算标准而得出的医疗费用结算成本。
和单一总额控制方式进行比较，总额控制下按病种分值结算主要是根据每年国家相关部门对当年收缴的全部医保基金数量进行明确，并在此基础上，对各项分值情况加以预测和修整，年末结合各个医疗机构记录的总分值情况进行核算，多返少扣，确保不超出总额[1]。
按病种分值付费核算方式的优势有五点，第一，迎合我国当前推行的医疗改革体系，把总量控制当作主体，根据单病种状况，实现综合性结算。第二，通过应用按病种分值付费结算方式，不仅可以实现对医保基金总额的科学把控，同时还能提升单一总额预付的科学性和合理性。第三，针对相同病种的治疗，各个医院均可以获取相同的分值，获取一致的效益，保证各个医院效益获取公正性和公平性，调动医院医疗工作人员自主管控费用的主动性。第四，采用分值的方式，可以对各个病种以及病种之间费用占比关系进行明确，更直观地掌握病种定额，防止在根据病种费用结算的过程中，医院将会剥削病患医疗服务量，存在推诿病症病患的情况。第五，这种结算方式更具备科学性和公正性。可以将多劳多得、优劳优酬等特性进行展现。
2 医保按病种分值付费对医院管理的影响
2.1给各项违规行为出现提供条件
当前，我国大部分医院已经更改成改制医院，整体运营模式也出现了改变。从实际角度来说，一些医院依旧含有弄虚作假等现象，利用定点医院出现骗保、修改病历等现象，获取高套分值。这些医院均没有根据病总分值标准来落实。以某医院为例，该医院和其他医院一样同时落实病种分值体系，而整体运营效果呈现出吃亏状态[2]。结合该医院六个月的执行情况来说，医院住院数量以及病患付费水平得到显著管控，但是该领域真实医保基金发生额没有降低，由此可知，仅仅依赖于一家医院实现费用把控是无法起到预期效果的。
2.2医院制定的分值缺少合理性
医院即便已经实施病种分值体系，但是依旧以原始内容为主，没有对病种分值加以科学设定。通过调查得知，只有根据新病种分值标准来进行，部分病种科室费用才能得到科学把控，尤其针对于一次性耗材上，可以达到良好的管控效果。但是，由于部分医院受到原始分值理念的影响，没有给予现代化病种分值体系应用充分注重，使得医疗成本投放力度相对较高，没有将一次性耗材纳入其中，导致医院设定的分值缺少合理性[3]。
2.3重大疾病分值不高
我国相关医疗部门在发布提升城乡群众重症疾病医疗保障水平准则中已经明确指出，针对参与到农村合作医疗或者城镇医疗保险的群众，只要诊断为重症疾病，就可以执行定点治疗，同时还能将其列入到城乡群众重症疾病保障范畴内。城乡群众均可以根据病种分值付费，和农村合作医疗中重症疾病所差费用比较高，而文件精神是每个群众都可以享用的[4]。部分领域存在相同病种中农村合作医疗和城镇医疗报销差额比较大的情况，导致群众对此有很大意见，进而加剧医患矛盾。
3 实行医保按病种分值付费的优化对策
3.1转变医院运营理念
第一，给予医院内部成本管理充分注重，提升医院工作人员成本管理意识。第二，加大信息化构建力度，提高医院管理水平。通过构建完善的信息化体系，可以给支付方式改革提供依据。所以，医保信息体系构建和医院信息系统建立应该做到相互配合和发展。医院在构建信息化体系中，应该把重心放置在出入院诊断规范、就诊项目名称完善、病种付费项目处理以及病种付费统计报表建立等方面。此外，实现就医流程优化，构建完善的临床系统体系。在总成本管控的环境下，使得临床途径设计更具现代化、合理性和规范性。第三，做好医保机构合作工作，建立规范的费用标准和风险分担体系。
3.2优化医疗就诊行为
临床路径作为一项现代化医疗管理形式，其主要是在实施按病种分值付费之后，通过开展临床路径工作，可以有效规范就诊行为，提升医院整体工作效率。医院应该根据自身真实情况，合理选择技术病种，规范设定病种临床路径，加大单病种管理力度，尤其是对各项医疗材料和器械进行检查，以此保证医疗质量的同时，实现医疗成本的科学把控[5]。以某市为例，该市从2017年1月开始，对市内5家定点医疗机构门诊中的特殊检查，例如CT、磁共振等，开展总额预算控制付费工作，针对控制质量好的医疗部门，可以根据总额结余部门的30%进行激励，针对超出部分的医疗机构，要求和医保部门一同担负。如果超出预算总额的10%。需要根据统筹资金结算费用的30%进行补助，其他费用由医疗部门来担任。为了保证核查的公正性，对定点医院总额控制指标根据医院门诊数量进行适当修整，每降一个百分点，当期预算额度也会适当地有所下调。
3.3加强病例管理力度
第一，合理书写病历档案。由于按病种分值付费作为一项把病案当作主体的疾病记分和付费的工作，只有保证诊断名称书写正确合理，才能给按病种分值付费工作开展提供凭证。因此，在病案诊断的规范选择显得尤为重要。医院需要借助规范体系，要求相关人员来规范书写病案信息，并结合诊断选择书写病案诊断名称以及手术名称。第二，构建完善的激励体系，严格根据出院病历时间，将其汇集到病案室中，保证医疗信息及时保存和上传。以某市为例，该市相关部门先后出台了基本医疗保险门诊三大疾病医疗费用基金支付管理条例。针对恶性肿瘤、尿毒症等门诊治疗，可以开展大病医疗费用基金支付管理工作。计算参数一般有基金支付、年度人均基金支付金额等。
3.4强化成本控制
按病种分值付费中各项病种分值均具备固定性，因此在获取医保费用的过程中，也相对固定。如果存在小病大治，过度用药，将会让医院陷入困本危机中。因此，这就要求做好高耗材以及药品支出的管理工作，根据相关药品占比，提升诊疗比例，把科室用药比以及耗材比等均列入到绩效考核标准中，利用现代化技术，借助诊疗技术附加值，减少医保超支风险出现。以某市为例，该市充分利用“三强化”原则，保证医保基金成本控制体系的完善性，因此促进该市医保基金的安全运营。通过开展强化预算管理工作，可以保证收支均衡，利用预测评估等方式，对该市医疗保险基金的支出和收入情况加以预算；强化基金征收，促进居民医保参保缴费；强化支付管理，减少资金不够用风险，加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度，保证医疗费审核做到有凭有据。
3.5提升内部监管水平
首先，医院应该根据疾病诊断标准来对疾病诊断行为进行规范，同时根据国际疾病分类来书写疾病名称。针对出院诊断，应该根据病患就诊以及住院过程中疾病类型、住院时间等进行书写[6]。如果出现多用疾病时，应该书写危害性较大、消耗成本较多的疾病，将其当作主要诊断。其次，医保监管机构应该加强监管，对指定医院运营情况和就诊状况加以监管，一旦出现恶意骗保现象，应该加大处罚力度，以此防止不法行为出现。
4 结束语
通过应用按病种分值付费结算方式，可以有效提升医院各项医疗资源的应用效率，在防止医院医疗资源大量消耗的同时，还能给病患提供良好的医疗服务，从而促进医院整体医疗服务水平的提升。此外，通过实施按病种分值付费结算方式，可以对医疗人员工作行为加以约制，在某种程度上实现医疗成本节省，对医疗质量提升起到了促进效果。在医疗成本、医疗风险减少的基础上，还能防止过度医疗情况出现，提升病患的满意度。在按病种分值付费结算模式的作用下，医院需要根据病种费用标准来收取相关费用，给医院诊治定价权带来一定规范，促进医院运营形式优化。随着按病种分值付费结算方式的全面实施，其可以有效将单病种中存在的局限性进行完善，在结合我国医疗发展需求的基础上，构建完善的病种付费方式，以此提升我国医疗事业管理质量，极大限度地减少医疗成本投放，缩短病患住院时间，给我国群众提供良好的医疗环境，以此促进我国医疗事业的健康发展。
参考文献：
[1] 刘先洋，宋丹，周文艳，李寿林，傅榕.新农合总额控制支付方式对三级公立医院的影响及其经营战略[J].江苏卫生事业管理，2017，28（6）：19- 21，44.
[2] 郑敏.按病种分值结算方式对医院管理的影响[J].影像研究与医学应用，2017（18）：162- 164.
[3] 洪流.总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式对比[J].中国卫生产业，2017，14（4）：15-16，79.
[4] 张仲芳.总额控制下的医疗保险“按病种分值付费”改革研究——基于南昌市城镇职工医保的实践[J].社会科学家，2016（12）：47- 51.
[5] 鄧倩，李东华，肖黎，张治国.我国基本医疗保险总额控制下的按病种分值付费现状研究[J].医学与社会，2016，29（9）：11- 13.
[6] 邱雪梅.病种分值结算政策对某中医医院医疗指标影响分析[J].中国病案，2016，17（8）：35- 38.
