三维控制模型视角下分级诊疗制度的完善
孙慧哲 刘永功
[摘要]推进和完善分级诊疗体系是深化医疗卫生体制改革的重要内容，更是实现健康中国战略的必要路径。基于疾病分级的分级诊疗制度体系包括基层首诊、双向转诊、激励促诊三种实现机制，其中基层首诊的功能是实现对患者的准入控制，双向转诊则起到对患者的流动控制，医保等政策措施提供相应的激励控制，三者彼此依赖、相互协同，方能实现分级诊疗体系的有效运作。因此，在“三维控制模型”视角下完善分级诊疗的路径是稳固准入控制、明晰动态控制和优化激励控制，以使得基层首诊、双向转诊和医保促诊得以顺利实现。
[关键词]三维控制模型，分级诊疗，基层首诊，双向转诊，医保促诊
[中图分类号]D630 [文献标识码]A [文章编号]1004-4175（2018）05-0080-05
李克强总理在2018年的《政府工作报告》中指出，“要加大医护人员培养力度，加强全科医生、儿科医生队伍建设，推进分级诊疗和家庭医生签约服务”。可见，推进和完善分级诊疗体系是深化医疗卫生体制改革的重要内容，更是实现健康中国战略的必要路径。然而自2009年我国政府首次提出构建分级诊疗体系以来，在分级诊疗制度的设计和执行中均呈现出割裂式和碎片化特征。一方面在制度设计中政策与政策之间缺乏聚合的核心，各种政策单打独斗，未能形成政策合力；另一方面各地在推进和实施分级诊疗体系过程中呈现出了明显的碎片化，要么强调基层首诊，要么强调双向转诊，要么强调医保激励。这种割裂式的政策设计和碎片化的制度推展模式导致分级诊疗体系的现实绩效与预期效果相差甚远，甚至还引发了新的问题。为此，针对分级诊疗体系在政策设计和执行中的现实困境，本文以疾病（患者）分级为核心整合基层首诊、双向转诊、医保促诊三项要素，构建了分级诊疗体系的三维控制模型，以统合视角深入理解分级诊疗机制及其实施困境，并据此提出相应的优化策略。
一、分级诊疗制度的三维控制模型
分级诊疗包括两个向度：从供给侧出发的医疗机构的分级和从需求侧出发的疾病或者是患者的分级。1998年我国开始实行医院分级管理制度，至今分级工作已经基本完成，建立了完善的三级医疗体系。医院分级的初衷是医院按等级设置管理，引导患者自主选择与其疾病相适合的相应级别的医疗机构进行诊疗，即重大疾患者在三级医院就医，普通疾患者在一、二级医院就医。但现实却是患者都向“顶端聚集”，城市大医院普遍出现“看病难、看病贵”的问题，而中小医院却“门庭冷落”[1]。
换言之，在没有同时对患者就医路径作出制度安排的情形之下，期望依赖医疗机构层级设置自然形成相应的患者阶梯式就医是很难实现的。因此，必须建立与医院分级匹配的疾病（患者）分级制度体系。从国内外分级诊疗的理论与实践来看，疾病分级或者患者分级的制度主要包括三种机制：基层首诊、双向转诊、激励促诊。其中，基层首诊的功能是实现对患者的准入控制，双向转诊则起到对患者的流动控制，医保等政策措施提供相应的激励控制。而且，三种控制相互依存、密不可分，它们的协调联动方能实现对患者的就医行为科学、有效的引导与规范。
（一）准入控制。众所周知，我国民众传统的就医习惯是不论何种疾病都偏好首选城市大医院，而大医院为了实现自身利益最大化，对于蜂拥而来的患者也都“来者不拒”，这是诸多医疗公共服务问题的重要诱因。准人控制便是依托基层首诊建立一种“守门人”制度，通过控制患者首诊医疗机构的选择权，将患者的首诊选择引向基层医疗机构，以规范患者自主择医的行为。
在基层首诊的制度安排下，患者的就医顺序将首先从基层全科诊疗开始，再按需向上进行专业化分诊。一方面，家庭医生、社区卫生院、乡镇卫生所、基层医院等基层医疗机构和医务人员是准入控制的主要服务机构和分流当事人，患者的就医选择将更多的依赖医生的建议和许可；另一方面，大医院将缩窄或关闭普通疾病的首诊人口，只允许重大疾病或者急性、恶性疾患者在大医院进行首诊，从而约束普通疾病的患者在基层医疗机构获取首诊服务。
简言之，建立在基层首诊机制上的准人控制制度能够从根源上阻断常见病、多发病患者自主向上求医的路径，避免三级医院医疗资源过多分散在常见病、多发病上，有效缓解大医院人满为患的现状。反观国外，成功实施“分级诊疗”的国家都有严苛的“守门人”制度：加拿大规定只有在家庭医生无法诊治的情况下，才可以将患者推荐到专科医生或者医院接受进一步治疗[2]。
（二）动态控制。准入控制的对象是即将进入诊疗程序的患者，而动态控制则针对的是进入诊疗过程中的患者。由于在诊疗过程中，患者的疾病会发生动态转归，病情不同所需的医疗服务也不同。因此，制度设计上应该推动患者在不同层级医疗服务机构间流动，以实现患者医疗服务的需求与各级医疗机构的服务供给之间动态匹配。动态控制的实现机制是双向转诊，包括“转上”和“转下”。若患者的医疗服务需求超出了较低层级医疗机构的能力，便转向更高层级的医疗机构；若患者在更高层级医疗机构中得到有效的诊疗并进入康复阶段，则转人较低层级的医疗机构。
建立在双向转诊机制上的动态控制制度能够依据病情将患者分类、分级，推动处于诊疗过程中的患者在不同医疗机构之间合理流动。患者在病程各个阶段获得不同层级医疗机构的服务，不仅可以享受更为精准的医疗服务，还可以大大节省就医成本。与此同时，动态控制有利于推动各级医疗机构的医疗资源得到合理利用，实现服务功能和服务效率的最大化。需要指出的是，对患者的动态控制是世界医疗体制发展的主流趋势，西方主要发达国家都建立了完善的标准化的双向转诊制度，例如英国不仅规范了各类病种的临床路径，而且还将“转诊”纳入全科医生的考核指标并与其薪酬直接挂钩，以规范全科医生的转诊行为[3]。
（三）激励控制。准人控制和动态控制本质上是一种对疾病（患者）的强制性分级、分类，而激励控制则是一种诱致性的分级、分类制度。具体而言，激励控制是以经济补偿为控制手段，通过改变患者的就医偏好和就医选择，实现患者与医疗机构的合理匹配。与准人控制和动态控制以医疗机构和医务人员为主体不同，激励控制的主体是政府部门。而最常见的激励控制机制是医疗保险，政府针对不同类型的群体、不同类型的疾病构建差异性、梯度化的报销补偿模式，激励患者形成合理的就医选择与自发的有序流动。如前所述，在自主选择模式下患者多偏好高层级的医疗服务机构，容易形成顶端聚集，故激励控制的主要目的在于通过经济补偿的方式引导患者向下流動，在中层或基层医疗服务机构获取医疗服务。所以，政府出台的医保政策往往会给予在基层医疗机构就诊患者更多的经济补偿，从而让常见病、多发患者者以“补偿多、花钱少”的理由留在社区等基层医疗机构看病。
以美国为例，美国政府通过建立完善的医疗保险体系来引导和规范患者的就医行为，在不同层级医疗机构设置不同等级的自付额度，引导患者在网络内的社区就诊[4]117。美国的医疗保险制度还明确规定疾病住院的指征和住院周期，当患者恢复到一定程度时，必须从上级医疗机构转入基层或回家接受家庭医生的继续治疗，否则延期住院的费用全部由患者自付[5]。
如上所述，笔者以疾病（患者）分级为核心构建了分级诊疗的三维控制模型，模型内在地包含准人控制、动态控制和激励控制三个维度。三个控制维度角色各异，它们一方面各自独立运行，分别发挥准入、流动、激励的功能；另一方面彼此依赖、相互协同，推动分级管理体系的有效运作，共同完成疾病（患者）分级的任务。首先，准入控制是根基，是分级诊疗三维控制模型的唯一闸门，没有准入控制就不存在后续的动态控制，且激励控制也将无从发挥作用。其次，动态控制是支架，是分级诊疗三维控制模型的躯干部分，动态控制发生在准人控制之后，是准人控制的延伸和升级，二者动态衔接、相辅相成。最后，激励控制是催化剂，对分级诊疗三维控制模型起到固化作用，激励控制以医疗保险的经济杠杆为手段，提高患者对“准入控制”和“动态控制”的接受度。
总之，三维控制模型的本质是通过不同的控制机制将患者择医的部分权限转移到医疗机构和医务人员手中，同时对患者的就医权限形成一种有限的约束，通过强制与诱导并用的策略影响或改变患者的就医行为，实现医疗服务供给与需求的精准匹配。而且，三维控制模型主张在理解和推展分级诊疗制度时应该持有一种整体性思维，要从准入、流动和激励的三维综合视角来剖析分级诊疗体系理论和实践中的问题，避免在孤立和割裂的思维下使分级诊疗陷人碎片化、相互抵悟的困境。同时，三维控制模型强调要尊重差异性，不同地区在建立分级诊疗过程中的操作方式和具体情况各不相同，这些差异主要体现在不同控制维度和维度之间关系的不同。因此，我们应该从优化不同的控制维度，理顺不同维度之间的关系来推进分级诊疗制度体系的完善。
二、完善基层首诊，稳固对患者的准入控制
近年来，在党和政府的各项医改政策中逐渐加大了对基层的投入，着力提升基层医疗人员的服务水平，改善基层医疗的硬件设施。据统计，新医改伊始的5年，即2009-2014年全国财政医疗卫生支出累计就超过4万亿元，其中一部分投人基层医疗机构建设，意在增强基层医疗服务能力，以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担[6]。尽管如此，基层民众的基本医疗服务需求尚未得到有效的满足，分级诊疗体系也尚未顺利建成实施。其主要原因之一是准人控制的失灵：其一，能力不足导致基层医疗机构“守不住”。即基层医疗机构的服务能力、服务水平、服务质量和服务容量难以满足群众的医疗服务需求，患者被迫流向高层级医疗机构。其二，未以疾病分级设置各级医疗机构职能，各级医院首诊入口均开放。基层首诊实际上是依据疾病分类来赋予不同层级医疗机构相应的首诊权限，基层的一级医疗机构拥有常见病、多发病、慢性病等各种疾病的首诊权限，而二级、三级医疗机构则只拥有“例外”首诊权，如重大、突发、罕见、恶性疾病的首诊权限。当存在多个首诊人口时，不论是基层医疗机构，还是中高层医疗机构都拥有相同的、不加分类的首诊权限，这就意味着患者可自主选择首诊服务。而通常情况下，不论何种疾病，患者大都会倾向选择高层次的三级医疗机构寻求首诊服务。当多数患者越过基层医疗机构，直接涌向三级医疗机构时，必然形成顶层人满为患、基层无人问津的现象，导致建立在基层首诊基础上的准人控制失灵，分级诊疗体系也随之坍塌。
为此，要保证分级诊疗体系功能的实现，就应该完善基层首诊制度，强化对患者的准人控制。具体可采取如下策略：
（一）加强全科医生培养，提升基层首诊的能力。全科医生应是基层首诊的主力军，目前我国已经初步形成了全科医学教育体系，但是全科医生仍然供不应求。按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求：到2020年基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，实现每万名居民2-3名合格的全科医生。虽然该标准与美国、法国等发达国家每千人拥有1名以上全科医生仍有较大差距，但达到该目标我们仍有30万全科医生的缺口[7]。因此高校要继续扩大全科医生的招生数量，加强对该类学生的补贴，让更多的学生进入全科医生的专业领域。在此基础之上合理配置全科医生，为在偏远地区基层医疗机构就业的医生提供更高的补贴、更好的职业规划，让全科医生能留得下、流得动。
（二）尽快结束基层医务人员“一岗双职”——既要提供基本医疗服务、又要完成公共卫生服务的状况。进一步明确基层医务人员的主要岗位职责是基本医疗卫生服务，即让他们完全回归“看病”的本職工作。在经过多年探索实践后，基本公共卫生服务已经初步实现系统化、标准化管理，建议由专门人员统一进行后续随访等动态管理，基层医务人员在公共卫生工作中只起配合作用。在稳定基层医疗队伍的同时要引人适度的考核机制，激发医务人员为群众提供更优质服务的积极性和主动性。建议为基层医疗机构配置医疗专技人员，开展常规化验、检查项目，辅助基层医疗人员提高诊断准确性并解决设备闲置的问题。基层有大夫、能治病，才能真正实现基层首诊和向下转诊。
（三）削减三级医院常见病门诊，严格以疾病为核心分配医疗资源。现阶段，大医院事实上已经包揽了绝大多数基层医疗机构的基本医疗服务项目，这对基层医疗卫生机构的人才成长和设备利用都形成了极大的挑战。如果仍然以市场为导向任其发展，不以行政措施加以限制，基层医疗卫生机构是难以与有绝对优势的大医院进行竞争的。故应削减三级医院的常见病门诊，收回其首诊权，将治疗权限让渡给基层医疗机构，这样基层医疗机构的基本医疗服务能力才能走上“患者需求——服务提升”的良性循环轨道。而三级医院也可专注于难病、重病的治疗和科研。
三、严格双向转诊，明晰对患者的动态控制
动态控制失灵意味着患者全程滞留在某一层级医疗机构，或者不经过“转诊”只是在三级医疗机构和基层医疗机构之间“直上直下”，这将导致特定层级患者数量过度膨胀，而其他层级医疗资源被浪费，患者得不到与病情相匹配的医疗资源。具体而言表现在：其一，“转上转下”变“直上直下”。“转上”是指经过基层全科首诊后，全科医生认为患者需要接受进一步“专科”诊疗，遂开具转诊证明将患者转人上级医疗机构，“直上”则是基层首诊形同虚设，患者直接进入上级医疗机构接受诊疗。“转下”是患者经过诊疗之后病情逐渐好转，上级医疗机构将其转人下一级医疗机构进行后续康复治疗，“直下”是患者的病情并未达到转诊的标准或是要求而直接进入基层医疗机构进行康复治疗。“直下”一般是患者的自主行为，其原因多与患者的经济水平相关。其二，“转上转下”变“滞上滞下”。“滞下”是指患者在经过基层首诊之后，其病情符合转上的标准，医生也建议并开具相应的转诊证明，但出于经济等方面的考量，患者拒绝转上，依舊滞留在基层医疗机构接受治疗；“滞上”则相反，指的是患者的病情逐渐好转，已经符合转下的标准，但患者为了持续获得高层级医疗机构的诊疗服务而拒绝转下。“滞下”的患者通常经济条件较差，该行为容易导致贻误病情；“滞上”的患者通常经济条件较好，该行为则过度占用稀缺公共医疗服务资源。“直上直下”和“滞上滞下”都是异化了的双向转诊，尽管“直上直下”看似患者仍在不同医疗机构之间流动，但在三维控制之下，这种流动显然并非以疾病（患者）分级为中心，因此不会形成真正意义上的分级诊疗。而“滞上滞下”则意味着双向转诊的动态性丧失，出现了患者就医贫富分化的极端现象。
为此，要实现分级诊疗体系中的动态控制，就必须依赖以下因素：
（一）制度先行、教育辅助，实现对医患转诊的合理规约。明晰动态控制的首要任务是建立科学规范的转诊标准，构建明确的、操作性强的双向转诊制度。这不仅需要对疾病进行专业的分类和分级，也需要理顺分级诊疗体系中各级医疗机构的功能划分和服务递送关系，让“转上转下”统一到疾病分级中心上。其次是教育引导“滞上和直上”的患者根据自身病情主动转诊，合理利用公共医疗资源。最后，加大媒体宣传力度，培养患者分级就医的良好行为。
（二）完善大病医疗保险，缩小患者就医的贫富分化程度。患者就医发生贫富分化的重灾区是“大病”治疗期，世界卫生组织认为医疗卫生费用占家庭有效支付能力的40%，则可定义为“灾难性卫生支出”[8]。患者在转诊中发生“滞下”或者“直下”都是为了规避这一灾难性支出的发生。我国从2012年8月由发改委、卫生部、人力资源部和社会保障部等6部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式开始大病医疗保险的试点和推广。大病保险是在城乡居民医疗支出在基本医疗保险后的二次报销，但是大病保险因为筹资水平偏低，承保公司面临亏损压力，没有达到预期效果。因此进一步整合大病保险与基本医疗保险，提升大病保障的能力，是减轻大病患者就医压力的途径。
（三）改革医疗保险支付方式，遏制医疗机构过度医疗。大力推广总额预付、单病种付费等多种方式结合的医疗保险支付模式，完善控费制度，遏制医疗机构的过度医疗行为。具体措施为：在总额预付的前提下推行单病种限费，细化控费机制，科学计算、严格控制各种疾病的治疗限额；建议组建专业的费用审核小组，对医疗机构用药、检查、治疗手段等进行科学审核；加强依法监管力度，在倡导医疗机构规范执业、加强医德医风建设的同时，要对医疗机构小病大治、过度医疗等行为给予严格的法律惩戒；严格以疾病为中心控制患者的治疗时间和治疗方案。
四、加大医保促诊，优化对患者的激励控制
优化激励控制的目标就是让各种激励机制发挥最大效用，推动准入控制和动态控制的建立完善和顺利实施，最终协同完成疾病（患者）分级的核心任务。但当前分级诊疗体系的激励控制瞄准“疾病分级”出现偏差，即医疗保障的层次与疾病分级不匹配，在基层形成普遍的“小病大医”“大病不医”的局面。其一，习以为常的“小病大医”。在医改的制度设计中，北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”，主要原因在于，基于中国目前的经济条件，由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题[9]。所以“小病尽保”也就成为分级诊疗体系中诱导患者就医向基层下移的重要手段。然而也正因为这样的激励机制，在基层医疗机构产生了普遍的“小病大医”现象。所谓的“小病大医”是指，医院为了多挣钱、患者为了少花钱，二者合谋推高了“小病”的治疗费用。其二，无可奈何的“大病不医”。医保促诊试图以基层更高的报销比例诱导患者就医下移，而忽略了在基层就医的仅为小病、常见病，在上级医院就医的却是更需要医保救助的重病、大病患者，导致这类患者在上级医院就医保障不足，大病异地治疗患者高额的医药费经常拖垮一个家庭，因病致贫、因病返贫主要发生在这个维度之上。如前所述的基层患者在转诊中变“转下”为“直下”，也是激励控制在动态控制这个维度上产生的副作用。现阶段，大病医保仍然是基层患者最为关注的问题。
因此，激励控制要以“疾病分级”作为激励的核心任务，在确保各级患者得到合理保障的基础上实现分流。优化激励控制还要兼顾对患者和医疗机构的正负两个面向的激励。具体如下：首先是加强对患者的正激励，即“激励控制”对基层首诊和“向下”转诊的患者给予更多的经济补偿，以“疏”之法引导患者向基层医疗机构流动，逐渐培养患者形成就近就医的择医习惯。其次是利用对医疗机构的负激励，即医保部门通过总额预付、单病种付费等医疗保险支付方式，代表患者与医疗机构谈判达到合理控费的目的，以“堵”之法约束医疗机构的过度医疗行为，拉起高额经济处罚的黄线，迫使其实施转诊。
此外，激励控制不仅作用于医保促诊，而且对基层首诊和双向转诊都有着激励作用，因此激励控制必须与另外两个维度的控制统筹协调，共同从“疾病分级”这个中心发力，才能起到控制患者分流的作用。试图以激励控制一个维度过度发力，强制引导患者向基层转诊，不仅收效甚微，还会对其他两个维度的控制产生副作用，并且激励控制在实践中需要不断在有限的医保资金和患者需求之间调适，以达到资金安全、患者满意的双赢结果。只有适度的激励控制才会引导患者合理的就医行为，促使患者根据病情向不同层级医疗机构分布。
在三维控制模型视角下完善分级诊疗制度，可以达到超越碎片化、构建整体性的分级诊疗体系的目的。各个控制维度的完善不仅单独作用于各自的控制靶向，还会影响其他两个维度的控制，因此在完善路径中不仅需要线性解决一个维度上的控制，还要统筹兼顾对其他维度的影响作用，这样达到三个控制维度协同作用，指向“疾病（患者）分级”这个中心任务，才能真正建立分级诊疗体系。三维控制模型以“疾病（患者）分级”为核心，一旦控制瞄准中心发生偏离，则会失去效应，例如当前激励控制错以医疗机构层级为中心，则控制效用发挥不充分，并对另外两个维度控制产生副反应，引发患者“直上直下”“滞上滞下”的无奈之举。
在“三维控制模型”视角下完善分级诊疗，不仅可以关注基层首诊、双向转诊和激励促诊各个维度上的控制机制，而且还能厘清三者在分级诊疗体系中的主次关系。基层首诊是重中之重，基层首诊无法落地意味着准入控制不稳固，那么其余两个维度的控制将是无源之水；医保促诊面向准人控制和动态控制发挥作用，但受此两个维度本身服务能力建设的影响，故只能起到催化作用，激励控制过度运用或运用不足都会影响其余两个维度的作用发挥；而双向转诊则需要依托稳固的准入控制使得“转下”落地，并且需要适度的激励控制助力患者在各层级医疗机构间流动。因此，在三维控制模型视角下完善分级诊疗的较佳路径是稳固准人控制、明晰动态控制和优化激励控制，以使得基层首诊、双向转诊和医保促诊得以实现。只有三个控制维度协同作用，共同完成“疾病（患者）分级”这个中心任务，才能真正实现分级诊疗体系的建立和完善。
参考文献：
[1]孙慧哲，刘永功.以分级诊疗破解“看病难看病贵”困局——基于供给一需求视角[J].理论探索，2017（4）：93-98.
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[8]方豪.卫生筹资公平性研究——家庭灾难性卫生支出分析[J].中国卫生经济，2003（6）：5-7.
[9]王虎峰.论争中的中国医改——问题、观点和趋势[J].中共中央党校学报，2008（3）：84-89.
[摘要]推进和完善分级诊疗体系是深化医疗卫生体制改革的重要内容，更是实现健康中国战略的必要路径。基于疾病分级的分级诊疗制度体系包括基层首诊、双向转诊、激励促诊三种实现机制，其中基层首诊的功能是实现对患者的准入控制，双向转诊则起到对患者的流动控制，医保等政策措施提供相应的激励控制，三者彼此依赖、相互协同，方能实现分级诊疗体系的有效运作。因此，在“三维控制模型”视角下完善分级诊疗的路径是稳固准入控制、明晰动态控制和优化激励控制，以使得基层首诊、双向转诊和医保促诊得以顺利实现。
[关键词]三维控制模型，分级诊疗，基层首诊，双向转诊，医保促诊
[中图分类号]D630 [文献标识码]A [文章编号]1004-4175（2018）05-0080-05
李克强总理在2018年的《政府工作报告》中指出，“要加大医护人员培养力度，加强全科医生、儿科医生队伍建设，推进分级诊疗和家庭医生签约服务”。可见，推进和完善分级诊疗体系是深化医疗卫生体制改革的重要内容，更是实现健康中国战略的必要路径。然而自2009年我国政府首次提出构建分级诊疗体系以来，在分级诊疗制度的设计和执行中均呈现出割裂式和碎片化特征。一方面在制度设计中政策与政策之间缺乏聚合的核心，各种政策单打独斗，未能形成政策合力；另一方面各地在推进和实施分级诊疗体系过程中呈现出了明显的碎片化，要么强调基层首诊，要么强调双向转诊，要么强调医保激励。这种割裂式的政策设计和碎片化的制度推展模式导致分级诊疗体系的现实绩效与预期效果相差甚远，甚至还引发了新的问题。为此，针对分级诊疗体系在政策设计和执行中的现实困境，本文以疾病（患者）分级为核心整合基层首诊、双向转诊、医保促诊三项要素，构建了分级诊疗体系的三维控制模型，以统合视角深入理解分级诊疗机制及其实施困境，并据此提出相应的优化策略。
一、分级诊疗制度的三维控制模型
分级诊疗包括两个向度：从供给侧出发的医疗机构的分级和从需求侧出发的疾病或者是患者的分级。1998年我国开始实行医院分级管理制度，至今分级工作已经基本完成，建立了完善的三级医疗体系。医院分级的初衷是医院按等级设置管理，引导患者自主选择与其疾病相适合的相应级别的医疗机构进行诊疗，即重大疾患者在三级医院就医，普通疾患者在一、二级医院就医。但现实却是患者都向“顶端聚集”，城市大医院普遍出现“看病难、看病贵”的问题，而中小医院却“门庭冷落”[1]。
换言之，在没有同时对患者就医路径作出制度安排的情形之下，期望依赖医疗机构层级设置自然形成相应的患者阶梯式就医是很难实现的。因此，必须建立与医院分级匹配的疾病（患者）分级制度体系。从国内外分级诊疗的理论与实践来看，疾病分级或者患者分级的制度主要包括三种机制：基层首诊、双向转诊、激励促诊。其中，基层首诊的功能是实现对患者的准入控制，双向转诊则起到对患者的流动控制，医保等政策措施提供相应的激励控制。而且，三种控制相互依存、密不可分，它们的协调联动方能实现对患者的就医行为科学、有效的引导与规范。
（一）准入控制。众所周知，我国民众传统的就医习惯是不论何种疾病都偏好首选城市大医院，而大医院为了实现自身利益最大化，对于蜂拥而来的患者也都“来者不拒”，这是诸多医疗公共服务问题的重要诱因。准人控制便是依托基层首诊建立一种“守门人”制度，通过控制患者首诊医疗机构的选择权，将患者的首诊选择引向基层医疗机构，以规范患者自主择医的行为。
在基层首诊的制度安排下，患者的就医顺序将首先从基层全科诊疗开始，再按需向上进行专业化分诊。一方面，家庭医生、社区卫生院、乡镇卫生所、基层医院等基层医疗机构和医务人员是准入控制的主要服务机构和分流当事人，患者的就医选择将更多的依赖医生的建议和许可；另一方面，大医院将缩窄或关闭普通疾病的首诊人口，只允许重大疾病或者急性、恶性疾患者在大医院进行首诊，从而约束普通疾病的患者在基层医疗机构获取首诊服务。
简言之，建立在基层首诊机制上的准人控制制度能够从根源上阻断常见病、多发病患者自主向上求医的路径，避免三级医院医疗资源过多分散在常见病、多发病上，有效缓解大医院人满为患的现状。反观国外，成功实施“分级诊疗”的国家都有严苛的“守门人”制度：加拿大规定只有在家庭医生无法诊治的情况下，才可以将患者推荐到专科医生或者医院接受进一步治疗[2]。
（二）动态控制。准入控制的对象是即将进入诊疗程序的患者，而动态控制则针对的是进入诊疗过程中的患者。由于在诊疗过程中，患者的疾病会发生动态转归，病情不同所需的医疗服务也不同。因此，制度设计上应该推动患者在不同层级医疗服务机构间流动，以实现患者医疗服务的需求与各级医疗机构的服务供给之间动态匹配。动态控制的实现机制是双向转诊，包括“转上”和“转下”。若患者的医疗服务需求超出了较低层级医疗机构的能力，便转向更高层级的医疗机构；若患者在更高层级医疗机构中得到有效的诊疗并进入康复阶段，则转人较低层级的医疗机构。
建立在双向转诊机制上的动态控制制度能够依据病情将患者分类、分级，推动处于诊疗过程中的患者在不同医疗机构之间合理流动。患者在病程各个阶段获得不同层级医疗机构的服务，不仅可以享受更为精准的医疗服务，还可以大大节省就医成本。与此同时，动态控制有利于推动各级医疗机构的医疗资源得到合理利用，实现服务功能和服务效率的最大化。需要指出的是，对患者的动态控制是世界医疗体制发展的主流趋势，西方主要发达国家都建立了完善的标准化的双向转诊制度，例如英国不仅规范了各类病种的临床路径，而且还将“转诊”纳入全科医生的考核指标并与其薪酬直接挂钩，以规范全科医生的转诊行为[3]。
（三）激励控制。准人控制和动态控制本质上是一种对疾病（患者）的强制性分级、分类，而激励控制则是一种诱致性的分级、分类制度。具体而言，激励控制是以经济补偿为控制手段，通过改变患者的就医偏好和就医选择，实现患者与医疗机构的合理匹配。与准人控制和动态控制以医疗机构和医务人员为主体不同，激励控制的主体是政府部门。而最常见的激励控制机制是医疗保险，政府针对不同类型的群体、不同类型的疾病构建差异性、梯度化的报销补偿模式，激励患者形成合理的就医选择与自发的有序流动。如前所述，在自主选择模式下患者多偏好高层级的医疗服务机构，容易形成顶端聚集，故激励控制的主要目的在于通过经济补偿的方式引导患者向下流動，在中层或基层医疗服务机构获取医疗服务。所以，政府出台的医保政策往往会给予在基层医疗机构就诊患者更多的经济补偿，从而让常见病、多发患者者以“补偿多、花钱少”的理由留在社区等基层医疗机构看病。
以美国为例，美国政府通过建立完善的医疗保险体系来引导和规范患者的就医行为，在不同层级医疗机构设置不同等级的自付额度，引导患者在网络内的社区就诊[4]117。美国的医疗保险制度还明确规定疾病住院的指征和住院周期，当患者恢复到一定程度时，必须从上级医疗机构转入基层或回家接受家庭医生的继续治疗，否则延期住院的费用全部由患者自付[5]。
如上所述，笔者以疾病（患者）分级为核心构建了分级诊疗的三维控制模型，模型内在地包含准人控制、动态控制和激励控制三个维度。三个控制维度角色各异，它们一方面各自独立运行，分别发挥准入、流动、激励的功能；另一方面彼此依赖、相互协同，推动分级管理体系的有效运作，共同完成疾病（患者）分级的任务。首先，准入控制是根基，是分级诊疗三维控制模型的唯一闸门，没有准入控制就不存在后续的动态控制，且激励控制也将无从发挥作用。其次，动态控制是支架，是分级诊疗三维控制模型的躯干部分，动态控制发生在准人控制之后，是准人控制的延伸和升级，二者动态衔接、相辅相成。最后，激励控制是催化剂，对分级诊疗三维控制模型起到固化作用，激励控制以医疗保险的经济杠杆为手段，提高患者对“准入控制”和“动态控制”的接受度。
总之，三维控制模型的本质是通过不同的控制机制将患者择医的部分权限转移到医疗机构和医务人员手中，同时对患者的就医权限形成一种有限的约束，通过强制与诱导并用的策略影响或改变患者的就医行为，实现医疗服务供给与需求的精准匹配。而且，三维控制模型主张在理解和推展分级诊疗制度时应该持有一种整体性思维，要从准入、流动和激励的三维综合视角来剖析分级诊疗体系理论和实践中的问题，避免在孤立和割裂的思维下使分级诊疗陷人碎片化、相互抵悟的困境。同时，三维控制模型强调要尊重差异性，不同地区在建立分级诊疗过程中的操作方式和具体情况各不相同，这些差异主要体现在不同控制维度和维度之间关系的不同。因此，我们应该从优化不同的控制维度，理顺不同维度之间的关系来推进分级诊疗制度体系的完善。
二、完善基层首诊，稳固对患者的准入控制
近年来，在党和政府的各项医改政策中逐渐加大了对基层的投入，着力提升基层医疗人员的服务水平，改善基层医疗的硬件设施。据统计，新医改伊始的5年，即2009-2014年全国财政医疗卫生支出累计就超过4万亿元，其中一部分投人基层医疗机构建设，意在增强基层医疗服务能力，以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担[6]。尽管如此，基层民众的基本医疗服务需求尚未得到有效的满足，分级诊疗体系也尚未顺利建成实施。其主要原因之一是准人控制的失灵：其一，能力不足导致基层医疗机构“守不住”。即基层医疗机构的服务能力、服务水平、服务质量和服务容量难以满足群众的医疗服务需求，患者被迫流向高层级医疗机构。其二，未以疾病分级设置各级医疗机构职能，各级医院首诊入口均开放。基层首诊实际上是依据疾病分类来赋予不同层级医疗机构相应的首诊权限，基层的一级医疗机构拥有常见病、多发病、慢性病等各种疾病的首诊权限，而二级、三级医疗机构则只拥有“例外”首诊权，如重大、突发、罕见、恶性疾病的首诊权限。当存在多个首诊人口时，不论是基层医疗机构，还是中高层医疗机构都拥有相同的、不加分类的首诊权限，这就意味着患者可自主选择首诊服务。而通常情况下，不论何种疾病，患者大都会倾向选择高层次的三级医疗机构寻求首诊服务。当多数患者越过基层医疗机构，直接涌向三级医疗机构时，必然形成顶层人满为患、基层无人问津的现象，导致建立在基层首诊基础上的准人控制失灵，分级诊疗体系也随之坍塌。
为此，要保证分级诊疗体系功能的实现，就应该完善基层首诊制度，强化对患者的准人控制。具体可采取如下策略：
（一）加强全科医生培养，提升基层首诊的能力。全科医生应是基层首诊的主力军，目前我国已经初步形成了全科医学教育体系，但是全科医生仍然供不应求。按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求：到2020年基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，实现每万名居民2-3名合格的全科医生。虽然该标准与美国、法国等发达国家每千人拥有1名以上全科医生仍有较大差距，但达到该目标我们仍有30万全科医生的缺口[7]。因此高校要继续扩大全科医生的招生数量，加强对该类学生的补贴，让更多的学生进入全科医生的专业领域。在此基础之上合理配置全科医生，为在偏远地区基层医疗机构就业的医生提供更高的补贴、更好的职业规划，让全科医生能留得下、流得动。
（二）尽快结束基层医务人员“一岗双职”——既要提供基本医疗服务、又要完成公共卫生服务的状况。进一步明确基层医务人员的主要岗位职责是基本医疗卫生服务，即让他们完全回归“看病”的本職工作。在经过多年探索实践后，基本公共卫生服务已经初步实现系统化、标准化管理，建议由专门人员统一进行后续随访等动态管理，基层医务人员在公共卫生工作中只起配合作用。在稳定基层医疗队伍的同时要引人适度的考核机制，激发医务人员为群众提供更优质服务的积极性和主动性。建议为基层医疗机构配置医疗专技人员，开展常规化验、检查项目，辅助基层医疗人员提高诊断准确性并解决设备闲置的问题。基层有大夫、能治病，才能真正实现基层首诊和向下转诊。
（三）削减三级医院常见病门诊，严格以疾病为核心分配医疗资源。现阶段，大医院事实上已经包揽了绝大多数基层医疗机构的基本医疗服务项目，这对基层医疗卫生机构的人才成长和设备利用都形成了极大的挑战。如果仍然以市场为导向任其发展，不以行政措施加以限制，基层医疗卫生机构是难以与有绝对优势的大医院进行竞争的。故应削减三级医院的常见病门诊，收回其首诊权，将治疗权限让渡给基层医疗机构，这样基层医疗机构的基本医疗服务能力才能走上“患者需求——服务提升”的良性循环轨道。而三级医院也可专注于难病、重病的治疗和科研。
三、严格双向转诊，明晰对患者的动态控制
动态控制失灵意味着患者全程滞留在某一层级医疗机构，或者不经过“转诊”只是在三级医疗机构和基层医疗机构之间“直上直下”，这将导致特定层级患者数量过度膨胀，而其他层级医疗资源被浪费，患者得不到与病情相匹配的医疗资源。具体而言表现在：其一，“转上转下”变“直上直下”。“转上”是指经过基层全科首诊后，全科医生认为患者需要接受进一步“专科”诊疗，遂开具转诊证明将患者转人上级医疗机构，“直上”则是基层首诊形同虚设，患者直接进入上级医疗机构接受诊疗。“转下”是患者经过诊疗之后病情逐渐好转，上级医疗机构将其转人下一级医疗机构进行后续康复治疗，“直下”是患者的病情并未达到转诊的标准或是要求而直接进入基层医疗机构进行康复治疗。“直下”一般是患者的自主行为，其原因多与患者的经济水平相关。其二，“转上转下”变“滞上滞下”。“滞下”是指患者在经过基层首诊之后，其病情符合转上的标准，医生也建议并开具相应的转诊证明，但出于经济等方面的考量，患者拒绝转上，依舊滞留在基层医疗机构接受治疗；“滞上”则相反，指的是患者的病情逐渐好转，已经符合转下的标准，但患者为了持续获得高层级医疗机构的诊疗服务而拒绝转下。“滞下”的患者通常经济条件较差，该行为容易导致贻误病情；“滞上”的患者通常经济条件较好，该行为则过度占用稀缺公共医疗服务资源。“直上直下”和“滞上滞下”都是异化了的双向转诊，尽管“直上直下”看似患者仍在不同医疗机构之间流动，但在三维控制之下，这种流动显然并非以疾病（患者）分级为中心，因此不会形成真正意义上的分级诊疗。而“滞上滞下”则意味着双向转诊的动态性丧失，出现了患者就医贫富分化的极端现象。
为此，要实现分级诊疗体系中的动态控制，就必须依赖以下因素：
（一）制度先行、教育辅助，实现对医患转诊的合理规约。明晰动态控制的首要任务是建立科学规范的转诊标准，构建明确的、操作性强的双向转诊制度。这不仅需要对疾病进行专业的分类和分级，也需要理顺分级诊疗体系中各级医疗机构的功能划分和服务递送关系，让“转上转下”统一到疾病分级中心上。其次是教育引导“滞上和直上”的患者根据自身病情主动转诊，合理利用公共医疗资源。最后，加大媒体宣传力度，培养患者分级就医的良好行为。
（二）完善大病医疗保险，缩小患者就医的贫富分化程度。患者就医发生贫富分化的重灾区是“大病”治疗期，世界卫生组织认为医疗卫生费用占家庭有效支付能力的40%，则可定义为“灾难性卫生支出”[8]。患者在转诊中发生“滞下”或者“直下”都是为了规避这一灾难性支出的发生。我国从2012年8月由发改委、卫生部、人力资源部和社会保障部等6部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式开始大病医疗保险的试点和推广。大病保险是在城乡居民医疗支出在基本医疗保险后的二次报销，但是大病保险因为筹资水平偏低，承保公司面临亏损压力，没有达到预期效果。因此进一步整合大病保险与基本医疗保险，提升大病保障的能力，是减轻大病患者就医压力的途径。
（三）改革医疗保险支付方式，遏制医疗机构过度医疗。大力推广总额预付、单病种付费等多种方式结合的医疗保险支付模式，完善控费制度，遏制医疗机构的过度医疗行为。具体措施为：在总额预付的前提下推行单病种限费，细化控费机制，科学计算、严格控制各种疾病的治疗限额；建议组建专业的费用审核小组，对医疗机构用药、检查、治疗手段等进行科学审核；加强依法监管力度，在倡导医疗机构规范执业、加强医德医风建设的同时，要对医疗机构小病大治、过度医疗等行为给予严格的法律惩戒；严格以疾病为中心控制患者的治疗时间和治疗方案。
四、加大医保促诊，优化对患者的激励控制
优化激励控制的目标就是让各种激励机制发挥最大效用，推动准入控制和动态控制的建立完善和顺利实施，最终协同完成疾病（患者）分级的核心任务。但当前分级诊疗体系的激励控制瞄准“疾病分级”出现偏差，即医疗保障的层次与疾病分级不匹配，在基层形成普遍的“小病大医”“大病不医”的局面。其一，习以为常的“小病大医”。在医改的制度设计中，北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”，主要原因在于，基于中国目前的经济条件，由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题[9]。所以“小病尽保”也就成为分级诊疗体系中诱导患者就医向基层下移的重要手段。然而也正因为这样的激励机制，在基层医疗机构产生了普遍的“小病大医”现象。所谓的“小病大医”是指，医院为了多挣钱、患者为了少花钱，二者合谋推高了“小病”的治疗费用。其二，无可奈何的“大病不医”。医保促诊试图以基层更高的报销比例诱导患者就医下移，而忽略了在基层就医的仅为小病、常见病，在上级医院就医的却是更需要医保救助的重病、大病患者，导致这类患者在上级医院就医保障不足，大病异地治疗患者高额的医药费经常拖垮一个家庭，因病致贫、因病返贫主要发生在这个维度之上。如前所述的基层患者在转诊中变“转下”为“直下”，也是激励控制在动态控制这个维度上产生的副作用。现阶段，大病医保仍然是基层患者最为关注的问题。
因此，激励控制要以“疾病分级”作为激励的核心任务，在确保各级患者得到合理保障的基础上实现分流。优化激励控制还要兼顾对患者和医疗机构的正负两个面向的激励。具体如下：首先是加强对患者的正激励，即“激励控制”对基层首诊和“向下”转诊的患者给予更多的经济补偿，以“疏”之法引导患者向基层医疗机构流动，逐渐培养患者形成就近就医的择医习惯。其次是利用对医疗机构的负激励，即医保部门通过总额预付、单病种付费等医疗保险支付方式，代表患者与医疗机构谈判达到合理控费的目的，以“堵”之法约束医疗机构的过度医疗行为，拉起高额经济处罚的黄线，迫使其实施转诊。
此外，激励控制不仅作用于医保促诊，而且对基层首诊和双向转诊都有着激励作用，因此激励控制必须与另外两个维度的控制统筹协调，共同从“疾病分级”这个中心发力，才能起到控制患者分流的作用。试图以激励控制一个维度过度发力，强制引导患者向基层转诊，不仅收效甚微，还会对其他两个维度的控制产生副作用，并且激励控制在实践中需要不断在有限的医保资金和患者需求之间调适，以达到资金安全、患者满意的双赢结果。只有适度的激励控制才会引导患者合理的就医行为，促使患者根据病情向不同层级医疗机构分布。
在三维控制模型视角下完善分级诊疗制度，可以达到超越碎片化、构建整体性的分级诊疗体系的目的。各个控制维度的完善不仅单独作用于各自的控制靶向，还会影响其他两个维度的控制，因此在完善路径中不仅需要线性解决一个维度上的控制，还要统筹兼顾对其他维度的影响作用，这样达到三个控制维度协同作用，指向“疾病（患者）分级”这个中心任务，才能真正建立分级诊疗体系。三维控制模型以“疾病（患者）分级”为核心，一旦控制瞄准中心发生偏离，则会失去效应，例如当前激励控制错以医疗机构层级为中心，则控制效用发挥不充分，并对另外两个维度控制产生副反应，引发患者“直上直下”“滞上滞下”的无奈之举。
在“三维控制模型”视角下完善分级诊疗，不仅可以关注基层首诊、双向转诊和激励促诊各个维度上的控制机制，而且还能厘清三者在分级诊疗体系中的主次关系。基层首诊是重中之重，基层首诊无法落地意味着准入控制不稳固，那么其余两个维度的控制将是无源之水；医保促诊面向准人控制和动态控制发挥作用，但受此两个维度本身服务能力建设的影响，故只能起到催化作用，激励控制过度运用或运用不足都会影响其余两个维度的作用发挥；而双向转诊则需要依托稳固的准入控制使得“转下”落地，并且需要适度的激励控制助力患者在各层级医疗机构间流动。因此，在三维控制模型视角下完善分级诊疗的较佳路径是稳固准人控制、明晰动态控制和优化激励控制，以使得基层首诊、双向转诊和医保促诊得以实现。只有三个控制维度协同作用，共同完成“疾病（患者）分级”这个中心任务，才能真正实现分级诊疗体系的建立和完善。
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