浅谈县级医院病案档案管理现状与改进措施
李艳杰
摘 要：病案档案管理是现代医院管理的一个重要组成部分，通过对县级医院病案科实地查看和随机抽查病案档案，分析目前县级医院病案档案管理工作现状，针对存在问题，提出病案档案管理改进措施，提高病案信息的管理水平和利用价值，减少医疗纠纷。
关键词：医院；病案档案；管理；现状；改进措施
病案是医疗管理信息的主要载体，病案档案管理是现代医院管理的一个重要组成部分。随着医疗信息技术及电子病历技术的发展，病案信息重要性日益凸显，通过对目前县级医院病案档案管理工作中存在的领导重视程度不够、专业人员缺乏、书写质量不高等诸多问题进行分析，提出改进措施。
1 当前县级医院病案档案管理现状
1.1 医院领导对病案档案管理工作重视不够
以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济，轻病案”的倾向，对病案工作的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷乃至医院管理等方面的重要作用[1]，认为病案档案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用，因而病案档案管理得不到重视。
1.2 病案档案管理制度不健全
随着社会信息化、法制化的到来，人们的维权意识不断增强，病人拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据，其利用率大大提高。病人、医院和社会都将会利用病案维护自身权益。目前县级医院病案科各种规章制度不健全，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失；同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。
1.3 病案管理专业技术人员匮乏
县级医院病案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员大部分是由其他专业改行而来，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断的积累经验，以适应新的角色，谈不上深入和提高，再加之编制不足，使他们只能忙于基础层面上的整理工作，素质停滞在较低水准，从而影响了病案管理工作的质量；其次是医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员没有系统的进行培训，影响了病案管理人员整体素质的提高。
1.4 医师对病案书写质量不高，病案甲级率低
由于一些住院醫师病案意识淡薄，法律意识不强，或科主任重视不够，对病历书写不重视，甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不够认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用，同时也是医疗纠纷的隐患。
1.5 病案管理手段简单机械，设施陈旧
目前，很多医院的统计、财务、门诊工作已应用了微机管理，但对信息量浩大的病案资料未普遍应用计算机管理。因此，原本编制不足的病案管理人员不得不应用传统的病案管理手段长期进行简单的手工操作，造成工作效率低、检索途径单一，查找资料困难，使信息资源因得不到充分的开发和利用而造成白白的浪费[2]。另外医院与医院之间，科室与科室之间病案资料互不通气，局限了病案资料的开发和利用。随着医学科学的进一步发展和人们对健康需求的不断提高，医院接诊量逐年扩大，需归档的病案材料也大量增加，这样手工管理就难以适应医院发展的需求。
1.6 病案保管环境存在一定的安全隐患
目前县级医院病案库房普遍面积狭小，自然通风差，光度不够，相对湿度和相对温度均达不到规定要求，缺乏必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤，这些都成为危及病案安全的危险因素。
2 改进措施
2.1 切实加强领导对病案管理重要性的认识
随着医疗体制改革及医院评审工作的不断深入，病案管理工作的重要性日益突出。医院管理者对病案管理的重视是提高病案书写水平和病案质量的重要保障，医院领导、管理部门和科室领导要对病案质量高度重视，由院长、医务科、质控办、护理部负责人和各科室主任、护士长组成病案管理委员会，负责病案形成的全程管理与监督。医院领导只有足够重视病案管理工作，才能在医院评审以及各种医疗改革中占据主动性。
2.2 建立健全病案管理制度，使之纳入规范化、法制化的轨道
根据《河北省医疗机构病历管理（2014年版）》以及相关法律、法规，重新修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》，明确病案管理人员的职责，要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”，病案经过整理、登记、编目、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经有关部门同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。规范借阅及复印病历的人员范围、条例和程序，在相关法律、法规、条例及制度许可的范围内，主动热情地为需求者提供服务，对一些超过规定范围的无理要求，通过耐心合理的解释，争取得到需求者的理解与支持，力争达到既满足病案需求者的正当要求，又能维护医院及医护人员的合法权益的目的。
2.3 提高病案管理人员的业务素质及设备建设
在病案信息管理越来越完善，电子化程度越来越高的今天，对病案科工作人员的要求也越来越严格。医院领导应加强病案管理专业人才培养，完善病案管理专业人才队伍梯队建设，重视病案管理专业培训力度，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案科工作人员更要通过各种途径来提高专业水平，拓宽知识面，迎接医院的信息化时代。医院每年都要在全年财务预算中划拨一定金额用于购置先进设备，提高医院病案工作的效率和质量，从而提高医院的医疗水平和竞争力。
2.4 提高病案书写质量，加大病历全程质量控制的力度
病历质量是诊疗过程中各个环节质量的反映，只有对所有环节进行全程控制，才能有效的提高病历整体质量。首先要加强住院医师病历书写基本功的训练，强化病历质量意识，使之熟练地掌握病历书写规范；护理人员要把好护理病历及各种记录的质量关；医技人员对各种检查记录单要按规范填写，各类人员都要确保病案的准确性和完整性。其次，科主任和上级医师要把好病历质量审核关，除对病案进行一般性检查和签名外，还要重视病案的科学性和内涵质量。再次，充分发挥病案管理委员会的检查和监督职能，把定期检查和不定期检查、出院病历检查和在院病历抽查相结合，同时公布检查结果，并将检查结果除与奖金挂钩外，还与职称晋升、年终评比挂钩。经过层层把关，力争把病历中的缺陷和差错逐渐消失[3]。
2.5 运用计算机、网络手段做好病案管理工作，逐步实现病案档案管理现代化
现代医院管理对病案信息的依赖性越来越明显，病案的价值越来越高，病案现代化管理技术的需要就越來越迫切，这是解决“死”病案和病案流失以及病案利用困难的根本性措施[5]。电子化管理是病案管理现代化的主要发展方向，由于计算机的信息容量大、精确度高、检索迅速，可节省较多的人力和空间，所以是医院实现现代化管理的重要标志之一。在开展病案档案管理计算机化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件；开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计；开发项目齐全的数据库软件，确保卫生部规定的病历首页项目内容全部输入，保证病案管理信息和医疗统计信息的完整性和系统性。
2.6 重视病案库房建设
病案库房应选择在避免潮湿（地下室）、高温（顶层），同时库房内应有遮光、避光、恒温、去湿、通风设施。
随着社会进步和医学事业的不断发展，病案档案管理将向专业化、技术化、标准化、现代化迈进，时代向我们提出了更高的要求。作为病案管理工作者要更新观念，增强竞争意识，与时俱进，着力提高自身的业务素质和病案档案管理水平，使病案档案管理工作更好地服务于临床、服务于社会。
参考文献
[1]朱雪琴，李元元.病案管理工作现状及改进对策[J].中国病案，2008，9（10）：6.
[2]刘爱民.医院管理学·病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，185-207.
[3]王言贵.当前做好医院病案工作的重点[J].中国病案，2003，4（5）：8.
[4]余永明，等.中国病案管理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：98-100.
摘 要：病案档案管理是现代医院管理的一个重要组成部分，通过对县级医院病案科实地查看和随机抽查病案档案，分析目前县级医院病案档案管理工作现状，针对存在问题，提出病案档案管理改进措施，提高病案信息的管理水平和利用价值，减少医疗纠纷。
关键词：医院；病案档案；管理；现状；改进措施
病案是医疗管理信息的主要载体，病案档案管理是现代医院管理的一个重要组成部分。随着医疗信息技术及电子病历技术的发展，病案信息重要性日益凸显，通过对目前县级医院病案档案管理工作中存在的领导重视程度不够、专业人员缺乏、书写质量不高等诸多问题进行分析，提出改进措施。
1 当前县级医院病案档案管理现状
1.1 医院领导对病案档案管理工作重视不够
以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济，轻病案”的倾向，对病案工作的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷乃至医院管理等方面的重要作用[1]，认为病案档案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用，因而病案档案管理得不到重视。
1.2 病案档案管理制度不健全
随着社会信息化、法制化的到来，人们的维权意识不断增强，病人拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据，其利用率大大提高。病人、医院和社会都将会利用病案维护自身权益。目前县级医院病案科各种规章制度不健全，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失；同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。
1.3 病案管理专业技术人员匮乏
县级医院病案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员大部分是由其他专业改行而来，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断的积累经验，以适应新的角色，谈不上深入和提高，再加之编制不足，使他们只能忙于基础层面上的整理工作，素质停滞在较低水准，从而影响了病案管理工作的质量；其次是医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员没有系统的进行培训，影响了病案管理人员整体素质的提高。
1.4 医师对病案书写质量不高，病案甲级率低
由于一些住院醫师病案意识淡薄，法律意识不强，或科主任重视不够，对病历书写不重视，甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不够认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用，同时也是医疗纠纷的隐患。
1.5 病案管理手段简单机械，设施陈旧
目前，很多医院的统计、财务、门诊工作已应用了微机管理，但对信息量浩大的病案资料未普遍应用计算机管理。因此，原本编制不足的病案管理人员不得不应用传统的病案管理手段长期进行简单的手工操作，造成工作效率低、检索途径单一，查找资料困难，使信息资源因得不到充分的开发和利用而造成白白的浪费[2]。另外医院与医院之间，科室与科室之间病案资料互不通气，局限了病案资料的开发和利用。随着医学科学的进一步发展和人们对健康需求的不断提高，医院接诊量逐年扩大，需归档的病案材料也大量增加，这样手工管理就难以适应医院发展的需求。
1.6 病案保管环境存在一定的安全隐患
目前县级医院病案库房普遍面积狭小，自然通风差，光度不够，相对湿度和相对温度均达不到规定要求，缺乏必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤，这些都成为危及病案安全的危险因素。
2 改进措施
2.1 切实加强领导对病案管理重要性的认识
随着医疗体制改革及医院评审工作的不断深入，病案管理工作的重要性日益突出。医院管理者对病案管理的重视是提高病案书写水平和病案质量的重要保障，医院领导、管理部门和科室领导要对病案质量高度重视，由院长、医务科、质控办、护理部负责人和各科室主任、护士长组成病案管理委员会，负责病案形成的全程管理与监督。医院领导只有足够重视病案管理工作，才能在医院评审以及各种医疗改革中占据主动性。
2.2 建立健全病案管理制度，使之纳入规范化、法制化的轨道
根据《河北省医疗机构病历管理（2014年版）》以及相关法律、法规，重新修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》，明确病案管理人员的职责，要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”，病案经过整理、登记、编目、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经有关部门同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。规范借阅及复印病历的人员范围、条例和程序，在相关法律、法规、条例及制度许可的范围内，主动热情地为需求者提供服务，对一些超过规定范围的无理要求，通过耐心合理的解释，争取得到需求者的理解与支持，力争达到既满足病案需求者的正当要求，又能维护医院及医护人员的合法权益的目的。
2.3 提高病案管理人员的业务素质及设备建设
在病案信息管理越来越完善，电子化程度越来越高的今天，对病案科工作人员的要求也越来越严格。医院领导应加强病案管理专业人才培养，完善病案管理专业人才队伍梯队建设，重视病案管理专业培训力度，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案科工作人员更要通过各种途径来提高专业水平，拓宽知识面，迎接医院的信息化时代。医院每年都要在全年财务预算中划拨一定金额用于购置先进设备，提高医院病案工作的效率和质量，从而提高医院的医疗水平和竞争力。
2.4 提高病案书写质量，加大病历全程质量控制的力度
病历质量是诊疗过程中各个环节质量的反映，只有对所有环节进行全程控制，才能有效的提高病历整体质量。首先要加强住院医师病历书写基本功的训练，强化病历质量意识，使之熟练地掌握病历书写规范；护理人员要把好护理病历及各种记录的质量关；医技人员对各种检查记录单要按规范填写，各类人员都要确保病案的准确性和完整性。其次，科主任和上级医师要把好病历质量审核关，除对病案进行一般性检查和签名外，还要重视病案的科学性和内涵质量。再次，充分发挥病案管理委员会的检查和监督职能，把定期检查和不定期检查、出院病历检查和在院病历抽查相结合，同时公布检查结果，并将检查结果除与奖金挂钩外，还与职称晋升、年终评比挂钩。经过层层把关，力争把病历中的缺陷和差错逐渐消失[3]。
2.5 运用计算机、网络手段做好病案管理工作，逐步实现病案档案管理现代化
现代医院管理对病案信息的依赖性越来越明显，病案的价值越来越高，病案现代化管理技术的需要就越來越迫切，这是解决“死”病案和病案流失以及病案利用困难的根本性措施[5]。电子化管理是病案管理现代化的主要发展方向，由于计算机的信息容量大、精确度高、检索迅速，可节省较多的人力和空间，所以是医院实现现代化管理的重要标志之一。在开展病案档案管理计算机化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件；开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计；开发项目齐全的数据库软件，确保卫生部规定的病历首页项目内容全部输入，保证病案管理信息和医疗统计信息的完整性和系统性。
2.6 重视病案库房建设
病案库房应选择在避免潮湿（地下室）、高温（顶层），同时库房内应有遮光、避光、恒温、去湿、通风设施。
随着社会进步和医学事业的不断发展，病案档案管理将向专业化、技术化、标准化、现代化迈进，时代向我们提出了更高的要求。作为病案管理工作者要更新观念，增强竞争意识，与时俱进，着力提高自身的业务素质和病案档案管理水平，使病案档案管理工作更好地服务于临床、服务于社会。
参考文献
[1]朱雪琴，李元元.病案管理工作现状及改进对策[J].中国病案，2008，9（10）：6.
[2]刘爱民.医院管理学·病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，185-207.
[3]王言贵.当前做好医院病案工作的重点[J].中国病案，2003，4（5）：8.
[4]余永明，等.中国病案管理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：98-100.
