基于临床病案解析“诸痛痒疮皆属于心”
马妍 谈珉佳
关键词：病案；诸痛痒疮皆属于心；病机
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.034
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0116-02
“诸痛痒疮，皆属于心”出自《素问·至真要大论篇》，为“病机十九条”之一。对于此句含义的理解，历代医家意见不一。其分歧主要集中在：①认为“心”为“火”之误，刘完素等医家将此经文改为“诸痛痒疮，皆属于火”[1]；②认为原文无误，因“心主血脉”之故，但对痛、痒、疮三者之间的关系理解不同，或认为痛、痒作为疮之症状，或认为痛、痒、疮作为3种独立的病症。对此，笔者现通过临床三则病案就以上分歧提出个人观点，以期同道斧正。
1 典型病例
案例1：患者，男，58岁，2014年11月就诊。阵发上肢前臂及颈部肌痛1周，排除颈椎病、风湿、肌炎等相关疾病，自服解热镇痛药，汗出后疼痛消失，每日于下午1点左右发作。自诉1周前因午睡当风，醒后即感颈部疼痛，难以俯仰，热敷后好转。后因感冒自服抗生素3 d，感冒缓解，颈部牵及上肢前臂疼痛，自觉疼痛时肌肉发胀，稍有碰触便疼痛难忍。就诊时，患者颈部及上肢均无压痛。舌淡，苔白，脉浮紧。治以发汗解肌。处方：麻黄15 g，桂枝10 g，白芍10 g，葛根20 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。连服3剂后，诸症皆消。
按：本案患者原因感受风寒，未及时驱寒外出，反而使用“寒凉”的抗生素，使寒邪郁闭体内。疼痛于每日下午1点左右发作，是为心经开阖之时，表明外邪已由手太阴肺经侵及手少阴心经。遂方用葛根汤解肌发表，鼓动寒邪外出，则诸症皆消。
痛，是临床最常见的自觉症状之一，外邪、气滞、血瘀、痰饮等，均可引起各脏腑组织及肢体各部位的疼痛。但其病机本质不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。这两种病机均可归属于心。因心主血脉，具有推动和维持血液在脉中环流全身的功能。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，项背强几几、无汗、
恶风，葛根汤主之。”本案患者乃由外邪引起血脉痹阻，“血得热则行，得寒则凝”，寒凝经脉，影响心气推动血脉的功能，故在心经开阖时疼痛发作。服药后，寒邪随汗而解，血脉畅通，则疼痛消失。
案例2：患者，男，63岁，东北人，数年前移居南方，2014年12月就诊。诉入冬即皮肤瘙痒，曾就诊于皮肤科，予润燥止痒颗粒，瘙痒无明显缓解。诊见：皮肤局部无皮损，面红，舌红，苔白腻，脉洪略滑。治以除湿凉血止痒。处方：苦参10 g，苍术15 g，白鲜皮10 g，蛇床子10 g，地肤子10 g，蒺藜10 g，虎杖10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黄20 g。每日1剂，水煎服。连服7剂后，瘙痒即止。
按：本案患者移居南方后，不适应南方湿热天气。夏季淤积在体内的湿热未及时排出，在冬季发为瘙痒。痒的发生机理也可用“心主血脉”和“心藏神”解释，导致瘙痒的原因有虚实两大类，即风、湿、热、虫邪引起的气血不和与血虚所致的肌肤失养，其实都存在病变局部的血运功能失常[2]。夏季，五脏对应的是心，本案患者禀受夏季湿热，心气运行旺盛之时，机体无异常表现。进入冬季，精气封藏之时，湿热瘀阻经脉，血行不畅，使皮肤失去正常濡养，则发为瘙痒。前医润燥止痒，使用滋阴之品，则血脉更为黏滞，瘙痒不得缓解。而通过苦参、白鲜皮、虎杖等清热利湿，生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血活血，使经脉疏通，血行恢复正常，则瘙痒即止。
案例3：患者，男，56岁，2012年10月就诊。口腔溃疡反复发作半年，用地塞米松只可控制2 d左右，曾口服苦寒清火之药1月余，效不佳，反致严重腹泻，停药1周后腹泻基本停止，但口腔溃疡已漫延至咽喉。诊见：口腔有5处溃疡，或白斑状，或红点状，咽喉红肿，舌淡、有齿痕，苔白略腻，寸脉虚浮、关尺脉沉细。自诉口腔溃疡由突发高血压引起，现进食困难，每日凌晨1点左右醒来后便无法入睡。辨证：肝脾不和，心肾不交。治以调和肝脾、交通心肾。处方：柴胡15 g，茯苓10 g，白术10 g，当归10 g，白芍10 g，党参10 g，黄芪15 g，黄连5 g，肉桂5 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，山药10 g，山萸肉10 g，三七粉（冲）1 g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。服10剂后，睡眠明显改善，溃疡有收敛迹象，夜间略盗汗，关脉较前浮。守方减党参、黄芪，加知母10 g，龟甲、鳖甲各15 g。继服10剂后，诸症皆消。后嘱服六味地黄丸1个月。随访2年，口腔溃疡未再发。
按：本案方中以逍遥散调肝，党参、黄芪补之前被寒凉药攻伐的脾气，交泰丸加山药、山萸肉交通心肾，煅龙骨、煅牡蛎和三七粉收敛疮口。伺脾气恢复，再加知母、龟甲、鳖甲坚肾阴。《素问·气交变大论篇》有“民病口疮，甚则心痛”，表明口疮与心有关。《圣济总录·口齿统论》云：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故做疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”表明口疮不仅仅是由“火”引起。本案患者由于突发高血压引起口腔溃疡，是为肝阳上亢。前医认为是上火，予大剂量清热泻火药，脾阳被攻伐，脾土虚弱，使肝木更加偏亢，引起每日肝经开阖之时失眠。母病及子，亢进的肝木致心火也相对亢进，肾阴则相对不足，使水火既济平衡被打破。虚阳浮越，肝肾阴亏，致口腔溃疡迁延不愈。通过调和肝脾、交通心肾，使壅滞在上焦的虚火得以归元，终使溃疡得以治愈。
2 结语
综上三则病案，笔者认为，“诸痛痒疮皆属于心”确有其合理性，皆可从“心主血脉”解释，而不可轻易认定“心”为“火”之误。“痛”“痒”“疮”应解为3个独立的病症，“痛痒”亦不是“疮”的修饰词。研读中医博采众长固然重要，但尊重经典同样重要，不可盲从。
参考文献：
[1] 吴顺领，张霞.“诸痛痒疮，皆属于心”新解与应用[J].现代中医药， 2013，33（2）：61-62.
[2] 梁志刚，李瑞，邓成哲.从“心”理解“诸痛痒疮皆属于心”[J].中国中医基础学杂志，2011，17（4）：370-371.
（收稿日期：2015-02-23；编辑：梅智胜）
关键词：病案；诸痛痒疮皆属于心；病机
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.034
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0116-02
“诸痛痒疮，皆属于心”出自《素问·至真要大论篇》，为“病机十九条”之一。对于此句含义的理解，历代医家意见不一。其分歧主要集中在：①认为“心”为“火”之误，刘完素等医家将此经文改为“诸痛痒疮，皆属于火”[1]；②认为原文无误，因“心主血脉”之故，但对痛、痒、疮三者之间的关系理解不同，或认为痛、痒作为疮之症状，或认为痛、痒、疮作为3种独立的病症。对此，笔者现通过临床三则病案就以上分歧提出个人观点，以期同道斧正。
1 典型病例
案例1：患者，男，58岁，2014年11月就诊。阵发上肢前臂及颈部肌痛1周，排除颈椎病、风湿、肌炎等相关疾病，自服解热镇痛药，汗出后疼痛消失，每日于下午1点左右发作。自诉1周前因午睡当风，醒后即感颈部疼痛，难以俯仰，热敷后好转。后因感冒自服抗生素3 d，感冒缓解，颈部牵及上肢前臂疼痛，自觉疼痛时肌肉发胀，稍有碰触便疼痛难忍。就诊时，患者颈部及上肢均无压痛。舌淡，苔白，脉浮紧。治以发汗解肌。处方：麻黄15 g，桂枝10 g，白芍10 g，葛根20 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。连服3剂后，诸症皆消。
按：本案患者原因感受风寒，未及时驱寒外出，反而使用“寒凉”的抗生素，使寒邪郁闭体内。疼痛于每日下午1点左右发作，是为心经开阖之时，表明外邪已由手太阴肺经侵及手少阴心经。遂方用葛根汤解肌发表，鼓动寒邪外出，则诸症皆消。
痛，是临床最常见的自觉症状之一，外邪、气滞、血瘀、痰饮等，均可引起各脏腑组织及肢体各部位的疼痛。但其病机本质不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。这两种病机均可归属于心。因心主血脉，具有推动和维持血液在脉中环流全身的功能。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，项背强几几、无汗、
恶风，葛根汤主之。”本案患者乃由外邪引起血脉痹阻，“血得热则行，得寒则凝”，寒凝经脉，影响心气推动血脉的功能，故在心经开阖时疼痛发作。服药后，寒邪随汗而解，血脉畅通，则疼痛消失。
案例2：患者，男，63岁，东北人，数年前移居南方，2014年12月就诊。诉入冬即皮肤瘙痒，曾就诊于皮肤科，予润燥止痒颗粒，瘙痒无明显缓解。诊见：皮肤局部无皮损，面红，舌红，苔白腻，脉洪略滑。治以除湿凉血止痒。处方：苦参10 g，苍术15 g，白鲜皮10 g，蛇床子10 g，地肤子10 g，蒺藜10 g，虎杖10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黄20 g。每日1剂，水煎服。连服7剂后，瘙痒即止。
按：本案患者移居南方后，不适应南方湿热天气。夏季淤积在体内的湿热未及时排出，在冬季发为瘙痒。痒的发生机理也可用“心主血脉”和“心藏神”解释，导致瘙痒的原因有虚实两大类，即风、湿、热、虫邪引起的气血不和与血虚所致的肌肤失养，其实都存在病变局部的血运功能失常[2]。夏季，五脏对应的是心，本案患者禀受夏季湿热，心气运行旺盛之时，机体无异常表现。进入冬季，精气封藏之时，湿热瘀阻经脉，血行不畅，使皮肤失去正常濡养，则发为瘙痒。前医润燥止痒，使用滋阴之品，则血脉更为黏滞，瘙痒不得缓解。而通过苦参、白鲜皮、虎杖等清热利湿，生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血活血，使经脉疏通，血行恢复正常，则瘙痒即止。
案例3：患者，男，56岁，2012年10月就诊。口腔溃疡反复发作半年，用地塞米松只可控制2 d左右，曾口服苦寒清火之药1月余，效不佳，反致严重腹泻，停药1周后腹泻基本停止，但口腔溃疡已漫延至咽喉。诊见：口腔有5处溃疡，或白斑状，或红点状，咽喉红肿，舌淡、有齿痕，苔白略腻，寸脉虚浮、关尺脉沉细。自诉口腔溃疡由突发高血压引起，现进食困难，每日凌晨1点左右醒来后便无法入睡。辨证：肝脾不和，心肾不交。治以调和肝脾、交通心肾。处方：柴胡15 g，茯苓10 g，白术10 g，当归10 g，白芍10 g，党参10 g，黄芪15 g，黄连5 g，肉桂5 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，山药10 g，山萸肉10 g，三七粉（冲）1 g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。服10剂后，睡眠明显改善，溃疡有收敛迹象，夜间略盗汗，关脉较前浮。守方减党参、黄芪，加知母10 g，龟甲、鳖甲各15 g。继服10剂后，诸症皆消。后嘱服六味地黄丸1个月。随访2年，口腔溃疡未再发。
按：本案方中以逍遥散调肝，党参、黄芪补之前被寒凉药攻伐的脾气，交泰丸加山药、山萸肉交通心肾，煅龙骨、煅牡蛎和三七粉收敛疮口。伺脾气恢复，再加知母、龟甲、鳖甲坚肾阴。《素问·气交变大论篇》有“民病口疮，甚则心痛”，表明口疮与心有关。《圣济总录·口齿统论》云：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故做疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”表明口疮不仅仅是由“火”引起。本案患者由于突发高血压引起口腔溃疡，是为肝阳上亢。前医认为是上火，予大剂量清热泻火药，脾阳被攻伐，脾土虚弱，使肝木更加偏亢，引起每日肝经开阖之时失眠。母病及子，亢进的肝木致心火也相对亢进，肾阴则相对不足，使水火既济平衡被打破。虚阳浮越，肝肾阴亏，致口腔溃疡迁延不愈。通过调和肝脾、交通心肾，使壅滞在上焦的虚火得以归元，终使溃疡得以治愈。
2 结语
综上三则病案，笔者认为，“诸痛痒疮皆属于心”确有其合理性，皆可从“心主血脉”解释，而不可轻易认定“心”为“火”之误。“痛”“痒”“疮”应解为3个独立的病症，“痛痒”亦不是“疮”的修饰词。研读中医博采众长固然重要，但尊重经典同样重要，不可盲从。
参考文献：
[1] 吴顺领，张霞.“诸痛痒疮，皆属于心”新解与应用[J].现代中医药， 2013，33（2）：61-62.
[2] 梁志刚，李瑞，邓成哲.从“心”理解“诸痛痒疮皆属于心”[J].中国中医基础学杂志，2011，17（4）：370-371.
（收稿日期：2015-02-23；编辑：梅智胜）
