王长松运用桂枝法治疗三阴病经验
王志鹏 指导:王长松
关键字：名医经验；王长松；三阴病；桂枝；扶阳
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.033
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0114-03
《伤寒论》桂枝汤在太阳病中以大量条文论述，堪称“伤寒第一方”，在三阴病篇也接二连三提及桂枝的使用，如太阴兼太阳合病条文“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》），虽桂枝汤为太阳病主方，于太阴兼太阳合病中散太阳之邪，但仲景并未提及太阴病某个方药与桂枝汤连用，以散太阴之湿邪，实则以桂枝汤统太阴兼太阳二病。又如厥阴病篇提到下利，腹满痛，身体疼痛者，其治法为先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。少阴经病，以湿为主。少阴经病，或从手少阴协火，或从足少阴协水。厥阴一病，总以“风”概之[1]。三阴从坤卦，总体为阴盛阳衰，故救阳为急。因此，火神派鼻祖郑钦安提出“但凡三阴病，以温补为要”[2]。
尽管扶阳理论备受重视，但多数医者恐麻黄、桂枝发汗力强，毒性等同砒霜而不敢使用，或有畏惧附子之毒，敬而远之。吾师王长松教授根据仲景旨意，结合临床经验，扩展了桂枝法于“三阴病”的治疗。临证用桂枝最多达45 g，并配合生姜、干姜、黄芪、附子、茯苓、肾八味（菟丝子、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、续断、独活、杜仲、巴戟天）、砂仁、厚朴、细辛、吴茱萸、当归等温热药，根据配伍将其作用扩大为温阳、通阳、宣阳、降逆、通利、温通、温补、温散、温下、消散等，广泛应于各种寒证、虚寒证、寒热错杂等疑难杂症[3]，效果颇佳。现将其经验介绍如下。
1 桂枝法与三阴病
1.1 桂枝法与太阴病
太阴证主要有本经证、痹证、五饮证、太阴发黄证。太阴己土主湿气而恶湿，太阴经证以阳经邪气传入从湿气而化之，主要以理中汤治之，若下法误治后，太阳寒邪内陷入太阴经，使用桂枝倍芍药汤，驱太阴之邪外出，恢复太阳之正气；太阴经痹证乃风、寒、湿三气相合，阻塞经络关节而成，然有从太阴经气化热者，以关节肌肉红肿热痛为主，非桂枝所宜，但亦有肿块或突起不温不火，寒热不明显，病理因素仍是风、寒、湿三气者，当以桂枝法温里散寒除湿。仲景五饮证虽然名目繁多，但究其缘由，仍是太阴湿气不转，凝聚不化而成，仲景称治痰饮者以温药，故取桂枝法，遣药加减，仍为上策。太阴发黄有阴黄和阳黄之分，阳黄者适合茵陈五苓散清利湿热，阴黄者宜用附子理中汤加茵陈。阳黄证五苓散中自有桂枝以温运中土，去除湿气；而阴黄证附子理中汤加茵陈，其中稍加桂枝法也符合方义，若有畏惧附子毒性者，可稍加桂枝以助宣散祛湿。太阴病中桂枝法的配伍多为桂枝配合姜类、茯苓、藿香、焦苍术、法半夏、薏苡仁、厚朴、苦杏仁、白术、饴糖、参类、独活、羌活、荆芥、防风、砂仁等。
1.2 桂枝法与少阴病
少阴病或从手少阴协火热化，或从足少阴协水寒化。少阴证从手少阴协火热化，则血液必亏，则非桂枝所宜；但若患者素体阳虚或禀赋凌弱，传经之邪如少阴寒化，阳气微弱而阴气大盛，见神倦嗜卧、似睡非睡、似醒非醒、恶寒肢冷、懒言少气，则宜四逆辈温阳救逆，方如麻黄附子细辛汤、附子汤、麻黄附子甘草汤、白通汤、四逆汤等。若将桂枝加入其中以助阳补火，效果甚佳，但桂枝量不宜超过干姜的量；若病情缓者，减少四逆辈中附子的量而加重桂枝与肉桂的量，虽效力有所减缓，但安全性提高。少阴病中桂枝法的配伍多为桂枝配合附子、龟甲、细辛、肉桂、肾八味、黄柏、牛膝、桔梗、桑螵蛸、龙骨、牡蛎、独活、茯苓、猪苓等[4]。
1.3 桂枝法与厥阴病
厥阴病除本经证外，还有纯阳无阴证、纯阴无阳证及阴阳寒热错杂证。厥阴经本证，木气太盛则克中土，中土大虚，戊土受克则饥不欲食，己土被克则下利不止，宜当归四逆汤或乌梅丸主之，此二方皆有温中散寒之意。若中土过于虚寒者，可加重桂枝量以温中土，救脾气，恰如其分；但寒热错杂者，仍需衡量驱寒和清热的程度，令其符合病情。厥阴病纯阳者法当清热润燥救阴，非桂枝所及。王师认为，厥阴纯阴无阳证乃外界阴邪与本经虚寒相合而成，多见于素体肝寒者，此处当以吴茱萸辈、四逆辈驱寒温阳。以桂枝散寒气、补阳气，药效比附子安全得多，温阳效果也令人满意。厥阴病中桂枝法的配伍多为桂枝配合当归、吴茱萸、乌梅、炙甘草、乌药、天麻、白附子、胆南星、莪术、黄连等。
2 典型病例
案例1：患者，女，51岁，2013年2月15日就诊。15年前因输液引发过敏性紫癜后治愈，近几年紫癜逐渐加重。现症：下肢红紫色斑块连片突起、经期加重，怕冷，头晕伴恶心，面色黄黯，便溏，腹痛，曾从中医处求治4年，病情轻重反复。稍吃荤则便溏、腹痛，红斑即起。慢性胃炎，乏力，舌淡黯、有齿痕，苔薄白，脉弦细。诊断：过敏性紫癜。辨证：太阴病（脾不统血）。治法：益气温阳、祛风化湿。方药：黄芪40 g，桂枝20 g，党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓25 g，甘草6 g，陈皮10 g，薏苡仁60 g，山药20 g，白扁豆15 g，防风15g，牡丹皮15 g，紫苏叶10 g。7剂，每日1剂，水煎、分2服。
2013年2月23日二诊：紫癜明显减少，曾头晕欲吐发作3次，胃部不适减轻，舌脉如前。守方继服7剂。
2013年3月2日三诊：紫癜仅现大腿内侧、膝关节，头晕欲吐仍发作，胃部时隐痛。舌淡黯，苔薄白，脉弦涩。上方加法半夏20 g、天麻15 g、香附15 g，改茯苓为45 g、桂枝30 g。继服7剂。
2013年3月10日四诊：紫斑无加重，瘙痒，头晕未发，腹略不适，大便时溏软，舌淡黯，苔薄白，脉弦细无力。上方加蝉蜕6 g、荆芥15 g，改黄芪为60 g。间断性调治3个月（期间曾改黄芪为80 g、桂枝30 g），诸症好转，能食荤，稍便溏，红斑不显，遇风起风疹，舌淡黯，苔白，脉弦缓。嘱其避风寒，另服玉屏风散、附子理中丸善后。
按：脾主统血乃脾气的功能，而气虚引起的阳虚也会出现脾不摄血的症状，临证应法眼明辨。王师提醒，患者怕冷、便溏即提示脾阳虚的存在，此时若仅补脾气，患者紫癜可能会消减，但其脾胃仍不能耐受荤食，故单补脾气不如气阳双补疗效迅速，桂枝法在此体现的即是温补作用。
案例2：患者，女，49岁，2012年10月27日就诊。每月头痛已30年，每次5 d左右，西医诊断为血管神经性头痛，夜晚加重，经后易发，头痛彻夜难眠，白天昏困，伴恶心、嗳气，不耐寒热，眠浅易惊醒，疲乏少力，不易汗，呕吐，便干，舌淡胖、有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细。诊断：少阴头痛，三阴火衰。治法：散寒通脉，温补三阴。方用制附片（先煎）45 g，桂枝30 g，全蝎5 g，茯苓30 g，柴胡12 g，白芍30 g，麻黄10 g，细辛15 g，生姜45 g，炙甘草10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各45 g，海螵蛸（先煎）45 g。14剂，每日1剂，水煎服。
2012年11月17日二诊：头痛未发作，精神好转，便干、二三日一行，眠不实，易醒，白带多，嗳气，胃不和，舌淡红、有齿痕，苔薄腻，脉弦细。上方去麻黄、全蝎、生姜，加芒硝（后下）8 g、制大黄15 g、川芎45 g、远志15 g、合欢皮15 g，继服14剂。
2012年12月1日三诊：仅月经第1日头稍昏困，睡眠大为好转，大便易解、偏干燥，胃和，舌淡红、有齿痕，苔薄白，脉弦细。上方去麻黄、生姜、芒硝，改大黄为5 g。继服14剂。
2013年1月25号四诊：月经干净而头痛未发，诸症好转。
按：头痛夜晚加重者，或为瘀血，或自三阴。王师认为，本案患者虽无明显寒热现象，甚至苔薄黄腻，可能误导辨证而误用清热。其实，患者睡眠差、白天昏困，提示为少阴病，阳不足而阴有余；恶心、呕吐为胃中无火，无力腐熟食物；肾火不足，阳气上冲则为嗳气。故用附子温补真阳，这是桂枝法无法做到的，桂枝法在本案的作用是温通经络、运化水饮、降逆平冲，故嗳气不治自除。
案例3：患者，女，59岁，2013年10月30日就诊。有慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎病史。刻下：夜间胃胀，反酸，烧心，食凉则发，面黄，唇黯，心烦，睡眠困难，易醒，大便干，手脚凉，舌淡，苔薄白，脉弦细。诊断：厥阴病（寒热错杂证）。治法：调和寒热，温阳潜火。方药：乌梅15 g，细辛10 g，桂枝15 g，黄连6 g，黄柏10 g，当归20 g，党参15 g，花椒10 g，干姜10 g，制附子15 g，麸炒枳壳15 g，龙骨（先煎）45 g，牡蛎（先煎）45 g，丹参15 g，远志10 g。7剂，每日1剂，水煎服。2013年11月8日二诊：睡眠好转，胃不适，灼热，食道反流感减少，舌红，苔薄白，脉弦细无力，手凉。改方：麸炒枳壳15 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，白芍15 g，川芎15 g，香附15 g，陈皮10 g，乌梅25 g，细辛10 g，桂枝20 g，黄连6 g，黄柏10 g，龙骨（先煎）45 g，牡蛎（先煎）45 g，海螵蛸（先煎）45 g，丹参30 g，柏子仁30 g，干姜15 g。继服7剂。
2013年11月15日三诊：诸症好转，手凉，舌红，苔薄白，脉弦细无力。上方加煅瓦楞子20 g，继服7剂后，守方略加调整继服2个月，诸症基本痊愈。
按：王师强调，本案若囿于中焦脾胃疾病，则易陷入脏腑辨证怪圈，经曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。从阴阳角度分析，本案乃寒热错杂证，六经辨证中寒热错杂证最显著者即为厥阴，心中疼热，即为烧心，乃木气过盛，传至心包所致。中土虚寒，胃失和降，木气克之则胀。首诊以乌梅丸治之效果不明显，但反流症状减轻，此处桂枝法乃温运中土，中轴得转，则气机升降恢复。二诊以柴胡疏肝散加乌梅丸治烧心有效，肝气复原。
3 体会
临床上桂枝法运用十分广泛，但需综合权衡用量。王师用桂枝量大约为10～45 g。10～20 g多为温运中土、散寒解表、降逆，或配合他法；20～30 g则为温补中阳、疏通经络，或为温化水饮；30 g以上者多为配合附子主运全身大气，驱寒散结。初诊时用量宜轻，以后可逐渐加大用量。
虽然桂枝本身无严重毒副作用，但桂枝法使用时一定要明辨阴阳，否则易误治。值得注意的是，桂枝法的使用要点可从问诊如是否口渴和欲饮、欲热饮还是冷饮开始，若口渴，又喜冷饮，则是桂枝法的禁忌；另外，温病咽痛、阳证疮疡成脓及燥热腹实证时忌用。
参考文献：
[1] 赵进喜.《伤寒论》三阴三阳新解及其临床发挥[J].中医杂志，2007， 48（3）：208-210.
[2] 郑钦安.中医火神三书[M].北京：中国中医药出版社，2012：28-33.
[3] 范宇鹏，杨志敏，老膺荣.扶阳学派学术思想梳理与研究现状调查及思考[J].中华中医药杂志，2013，28（7）：2091-2093.
[4] 姚兰.桂枝加附子汤临床应用[J].中国中医药信息杂志，2011，18（2）：88.
（收稿日期：2014-11-02）
（修回日期：2015-07-14；编辑：梅智胜）
关键字：名医经验；王长松；三阴病；桂枝；扶阳
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.033
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0114-03
《伤寒论》桂枝汤在太阳病中以大量条文论述，堪称“伤寒第一方”，在三阴病篇也接二连三提及桂枝的使用，如太阴兼太阳合病条文“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》），虽桂枝汤为太阳病主方，于太阴兼太阳合病中散太阳之邪，但仲景并未提及太阴病某个方药与桂枝汤连用，以散太阴之湿邪，实则以桂枝汤统太阴兼太阳二病。又如厥阴病篇提到下利，腹满痛，身体疼痛者，其治法为先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。少阴经病，以湿为主。少阴经病，或从手少阴协火，或从足少阴协水。厥阴一病，总以“风”概之[1]。三阴从坤卦，总体为阴盛阳衰，故救阳为急。因此，火神派鼻祖郑钦安提出“但凡三阴病，以温补为要”[2]。
尽管扶阳理论备受重视，但多数医者恐麻黄、桂枝发汗力强，毒性等同砒霜而不敢使用，或有畏惧附子之毒，敬而远之。吾师王长松教授根据仲景旨意，结合临床经验，扩展了桂枝法于“三阴病”的治疗。临证用桂枝最多达45 g，并配合生姜、干姜、黄芪、附子、茯苓、肾八味（菟丝子、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、续断、独活、杜仲、巴戟天）、砂仁、厚朴、细辛、吴茱萸、当归等温热药，根据配伍将其作用扩大为温阳、通阳、宣阳、降逆、通利、温通、温补、温散、温下、消散等，广泛应于各种寒证、虚寒证、寒热错杂等疑难杂症[3]，效果颇佳。现将其经验介绍如下。
1 桂枝法与三阴病
1.1 桂枝法与太阴病
太阴证主要有本经证、痹证、五饮证、太阴发黄证。太阴己土主湿气而恶湿，太阴经证以阳经邪气传入从湿气而化之，主要以理中汤治之，若下法误治后，太阳寒邪内陷入太阴经，使用桂枝倍芍药汤，驱太阴之邪外出，恢复太阳之正气；太阴经痹证乃风、寒、湿三气相合，阻塞经络关节而成，然有从太阴经气化热者，以关节肌肉红肿热痛为主，非桂枝所宜，但亦有肿块或突起不温不火，寒热不明显，病理因素仍是风、寒、湿三气者，当以桂枝法温里散寒除湿。仲景五饮证虽然名目繁多，但究其缘由，仍是太阴湿气不转，凝聚不化而成，仲景称治痰饮者以温药，故取桂枝法，遣药加减，仍为上策。太阴发黄有阴黄和阳黄之分，阳黄者适合茵陈五苓散清利湿热，阴黄者宜用附子理中汤加茵陈。阳黄证五苓散中自有桂枝以温运中土，去除湿气；而阴黄证附子理中汤加茵陈，其中稍加桂枝法也符合方义，若有畏惧附子毒性者，可稍加桂枝以助宣散祛湿。太阴病中桂枝法的配伍多为桂枝配合姜类、茯苓、藿香、焦苍术、法半夏、薏苡仁、厚朴、苦杏仁、白术、饴糖、参类、独活、羌活、荆芥、防风、砂仁等。
1.2 桂枝法与少阴病
少阴病或从手少阴协火热化，或从足少阴协水寒化。少阴证从手少阴协火热化，则血液必亏，则非桂枝所宜；但若患者素体阳虚或禀赋凌弱，传经之邪如少阴寒化，阳气微弱而阴气大盛，见神倦嗜卧、似睡非睡、似醒非醒、恶寒肢冷、懒言少气，则宜四逆辈温阳救逆，方如麻黄附子细辛汤、附子汤、麻黄附子甘草汤、白通汤、四逆汤等。若将桂枝加入其中以助阳补火，效果甚佳，但桂枝量不宜超过干姜的量；若病情缓者，减少四逆辈中附子的量而加重桂枝与肉桂的量，虽效力有所减缓，但安全性提高。少阴病中桂枝法的配伍多为桂枝配合附子、龟甲、细辛、肉桂、肾八味、黄柏、牛膝、桔梗、桑螵蛸、龙骨、牡蛎、独活、茯苓、猪苓等[4]。
1.3 桂枝法与厥阴病
厥阴病除本经证外，还有纯阳无阴证、纯阴无阳证及阴阳寒热错杂证。厥阴经本证，木气太盛则克中土，中土大虚，戊土受克则饥不欲食，己土被克则下利不止，宜当归四逆汤或乌梅丸主之，此二方皆有温中散寒之意。若中土过于虚寒者，可加重桂枝量以温中土，救脾气，恰如其分；但寒热错杂者，仍需衡量驱寒和清热的程度，令其符合病情。厥阴病纯阳者法当清热润燥救阴，非桂枝所及。王师认为，厥阴纯阴无阳证乃外界阴邪与本经虚寒相合而成，多见于素体肝寒者，此处当以吴茱萸辈、四逆辈驱寒温阳。以桂枝散寒气、补阳气，药效比附子安全得多，温阳效果也令人满意。厥阴病中桂枝法的配伍多为桂枝配合当归、吴茱萸、乌梅、炙甘草、乌药、天麻、白附子、胆南星、莪术、黄连等。
2 典型病例
案例1：患者，女，51岁，2013年2月15日就诊。15年前因输液引发过敏性紫癜后治愈，近几年紫癜逐渐加重。现症：下肢红紫色斑块连片突起、经期加重，怕冷，头晕伴恶心，面色黄黯，便溏，腹痛，曾从中医处求治4年，病情轻重反复。稍吃荤则便溏、腹痛，红斑即起。慢性胃炎，乏力，舌淡黯、有齿痕，苔薄白，脉弦细。诊断：过敏性紫癜。辨证：太阴病（脾不统血）。治法：益气温阳、祛风化湿。方药：黄芪40 g，桂枝20 g，党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓25 g，甘草6 g，陈皮10 g，薏苡仁60 g，山药20 g，白扁豆15 g，防风15g，牡丹皮15 g，紫苏叶10 g。7剂，每日1剂，水煎、分2服。
2013年2月23日二诊：紫癜明显减少，曾头晕欲吐发作3次，胃部不适减轻，舌脉如前。守方继服7剂。
2013年3月2日三诊：紫癜仅现大腿内侧、膝关节，头晕欲吐仍发作，胃部时隐痛。舌淡黯，苔薄白，脉弦涩。上方加法半夏20 g、天麻15 g、香附15 g，改茯苓为45 g、桂枝30 g。继服7剂。
2013年3月10日四诊：紫斑无加重，瘙痒，头晕未发，腹略不适，大便时溏软，舌淡黯，苔薄白，脉弦细无力。上方加蝉蜕6 g、荆芥15 g，改黄芪为60 g。间断性调治3个月（期间曾改黄芪为80 g、桂枝30 g），诸症好转，能食荤，稍便溏，红斑不显，遇风起风疹，舌淡黯，苔白，脉弦缓。嘱其避风寒，另服玉屏风散、附子理中丸善后。
按：脾主统血乃脾气的功能，而气虚引起的阳虚也会出现脾不摄血的症状，临证应法眼明辨。王师提醒，患者怕冷、便溏即提示脾阳虚的存在，此时若仅补脾气，患者紫癜可能会消减，但其脾胃仍不能耐受荤食，故单补脾气不如气阳双补疗效迅速，桂枝法在此体现的即是温补作用。
案例2：患者，女，49岁，2012年10月27日就诊。每月头痛已30年，每次5 d左右，西医诊断为血管神经性头痛，夜晚加重，经后易发，头痛彻夜难眠，白天昏困，伴恶心、嗳气，不耐寒热，眠浅易惊醒，疲乏少力，不易汗，呕吐，便干，舌淡胖、有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细。诊断：少阴头痛，三阴火衰。治法：散寒通脉，温补三阴。方用制附片（先煎）45 g，桂枝30 g，全蝎5 g，茯苓30 g，柴胡12 g，白芍30 g，麻黄10 g，细辛15 g，生姜45 g，炙甘草10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各45 g，海螵蛸（先煎）45 g。14剂，每日1剂，水煎服。
2012年11月17日二诊：头痛未发作，精神好转，便干、二三日一行，眠不实，易醒，白带多，嗳气，胃不和，舌淡红、有齿痕，苔薄腻，脉弦细。上方去麻黄、全蝎、生姜，加芒硝（后下）8 g、制大黄15 g、川芎45 g、远志15 g、合欢皮15 g，继服14剂。
2012年12月1日三诊：仅月经第1日头稍昏困，睡眠大为好转，大便易解、偏干燥，胃和，舌淡红、有齿痕，苔薄白，脉弦细。上方去麻黄、生姜、芒硝，改大黄为5 g。继服14剂。
2013年1月25号四诊：月经干净而头痛未发，诸症好转。
按：头痛夜晚加重者，或为瘀血，或自三阴。王师认为，本案患者虽无明显寒热现象，甚至苔薄黄腻，可能误导辨证而误用清热。其实，患者睡眠差、白天昏困，提示为少阴病，阳不足而阴有余；恶心、呕吐为胃中无火，无力腐熟食物；肾火不足，阳气上冲则为嗳气。故用附子温补真阳，这是桂枝法无法做到的，桂枝法在本案的作用是温通经络、运化水饮、降逆平冲，故嗳气不治自除。
案例3：患者，女，59岁，2013年10月30日就诊。有慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎病史。刻下：夜间胃胀，反酸，烧心，食凉则发，面黄，唇黯，心烦，睡眠困难，易醒，大便干，手脚凉，舌淡，苔薄白，脉弦细。诊断：厥阴病（寒热错杂证）。治法：调和寒热，温阳潜火。方药：乌梅15 g，细辛10 g，桂枝15 g，黄连6 g，黄柏10 g，当归20 g，党参15 g，花椒10 g，干姜10 g，制附子15 g，麸炒枳壳15 g，龙骨（先煎）45 g，牡蛎（先煎）45 g，丹参15 g，远志10 g。7剂，每日1剂，水煎服。2013年11月8日二诊：睡眠好转，胃不适，灼热，食道反流感减少，舌红，苔薄白，脉弦细无力，手凉。改方：麸炒枳壳15 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，白芍15 g，川芎15 g，香附15 g，陈皮10 g，乌梅25 g，细辛10 g，桂枝20 g，黄连6 g，黄柏10 g，龙骨（先煎）45 g，牡蛎（先煎）45 g，海螵蛸（先煎）45 g，丹参30 g，柏子仁30 g，干姜15 g。继服7剂。
2013年11月15日三诊：诸症好转，手凉，舌红，苔薄白，脉弦细无力。上方加煅瓦楞子20 g，继服7剂后，守方略加调整继服2个月，诸症基本痊愈。
按：王师强调，本案若囿于中焦脾胃疾病，则易陷入脏腑辨证怪圈，经曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。从阴阳角度分析，本案乃寒热错杂证，六经辨证中寒热错杂证最显著者即为厥阴，心中疼热，即为烧心，乃木气过盛，传至心包所致。中土虚寒，胃失和降，木气克之则胀。首诊以乌梅丸治之效果不明显，但反流症状减轻，此处桂枝法乃温运中土，中轴得转，则气机升降恢复。二诊以柴胡疏肝散加乌梅丸治烧心有效，肝气复原。
3 体会
临床上桂枝法运用十分广泛，但需综合权衡用量。王师用桂枝量大约为10～45 g。10～20 g多为温运中土、散寒解表、降逆，或配合他法；20～30 g则为温补中阳、疏通经络，或为温化水饮；30 g以上者多为配合附子主运全身大气，驱寒散结。初诊时用量宜轻，以后可逐渐加大用量。
虽然桂枝本身无严重毒副作用，但桂枝法使用时一定要明辨阴阳，否则易误治。值得注意的是，桂枝法的使用要点可从问诊如是否口渴和欲饮、欲热饮还是冷饮开始，若口渴，又喜冷饮，则是桂枝法的禁忌；另外，温病咽痛、阳证疮疡成脓及燥热腹实证时忌用。
参考文献：
[1] 赵进喜.《伤寒论》三阴三阳新解及其临床发挥[J].中医杂志，2007， 48（3）：208-210.
[2] 郑钦安.中医火神三书[M].北京：中国中医药出版社，2012：28-33.
[3] 范宇鹏，杨志敏，老膺荣.扶阳学派学术思想梳理与研究现状调查及思考[J].中华中医药杂志，2013，28（7）：2091-2093.
[4] 姚兰.桂枝加附子汤临床应用[J].中国中医药信息杂志，2011，18（2）：88.
（收稿日期：2014-11-02）
（修回日期：2015-07-14；编辑：梅智胜）
