从“阴火”论治老年糖尿病神经源性膀胱
潘秋 李硕 潘满立
关键词：补中益气汤；糖尿病神经源性膀胱；阴火；滋肾通关汤
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.034
中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0112-02
糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）为糖尿病慢性并发症之一，因逼尿肌与尿道内外括约肌功能的异常，造成尿失禁、尿潴留、残余尿增加等，终因顽固性的尿道“梗阻-感染-梗阻”恶性循环而出现肾功能衰竭。研究显示，DNB在糖尿病患者中的发生率高达25%～87%[1]。
DNB机制尚未完全清楚，但已知非单一因素所为。目前一般认为是血管障碍、代谢紊乱、神经营养因子减少等多种因素共同作用的结果[2]。临床治疗尚无确切有效的药物，现代医学除控制血糖外，多采用B族维生素、血管扩张剂、拟胆碱能药物、导尿等对症治疗，但疗效不佳。中医治疗该病有一定优势，近年来众多学者对该病的中医病因病机及治疗方法进行了许多有益探索[3]。中医治疗强调因人制宜，老年人阳气渐衰，治疗方案当与青年人不同。兹结合案例，就“阴火”论治老年DNB略谈拙见，与同道商榷。
1 典型案例
患者，男，73岁，2014年10月20日就诊。有2型糖尿病病史7年，依从性较差，间断服用吡格列酮及格列美脲控制血糖，效果不佳。既往慢性胃炎、胃溃疡病史30余年，未系统治疗；脑梗死病史14年，遗留右侧肢体活动不利；风湿性关节炎、慢性支气管炎病史3年；19年前患肺结核，未系统治疗。10年前曾先后2次行肠息肉手术。1周前因尿急、尿频，就诊于本院门诊，尿常规提示“泌尿道感染”，予口服左氧氟沙星片抗感染，尿频、尿急未明显缓解。刻诊：患者急躁易怒，腰痛，尿急，尿频、5～10 min排尿1次，无发热恶寒，咳嗽或咳痰时二便失禁，呃逆频作，双下肢沉重乏力，夜寐难安。查：双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，腹软无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，四末皮温低。舌黯红，苔黄腐，脉沉细。患者治疗依从性较差且性情急躁。辨证属脾肾亏虚，阴火上攻。治以补脾益肾、引火归元。方用滋肾通关丸合补中益气汤加减（中药免煎颗粒）：黄柏15 g，知母15 g，肉桂6 g，黄芪45 g，白术30 g，陈皮12 g，升麻9 g，柴胡9 g，当归15 g，甘草12 g。每日1剂，冲服，每日2次。同时配合电针（自5 Hz起渐增，以患者耐受为度）双侧足三里以和胃降逆，每日1次，每次30 min。每日查房时均见患者平卧于床，询问得知周身乏力，不喜活动。患者服药4剂后，尿急、尿频衰其半，约2 h排尿1次，大便失禁基本缓解。守方继服10剂后尿频尿急明显减轻，复查尿常规示：葡萄糖+++。后因患者疑似肺结核转院至结核病防治所，1个月后随访已排除肺结核，但确诊为肺癌。2个月后随访，尿频尿急未再复发，夜尿4～5次。
按：本案患者年逾古稀，体质孱弱，脏腑衰减，加之先天将涸，后天失充，化源枯竭。肾中元阳虚衰，不能蒸动膀胱气化，可见尿急尿频；脾气亏虚，敛藏失司，溺便无以约束，故见咳嗽后二便失禁及双下肢沉重乏力。辨证本案病机乃脾肾亏虚、阴火上攻。遂投滋肾通关汤合补中益气汤益气补虚、涤热散火、利尿通关，以达塞开闭通之目的。
2 讨论
2.1 病因病机
DNB属中医学“淋证”“癃闭”范畴。老年DNB病机在于肾元亏虚，阴寒偏盛，逼阳外越，阴火离位，致膀胱气化不及，又中气不足，敛藏失司或气虚不运，水道不利而发为本病。
人至暮年，元气渐竭，真阴亏耗，元阳亦随真阴衰竭而日渐亏虚，阴火因盛，膀胱不能传输，致尿短频；《类证治裁》曰：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。”说明肾中元阴元阳失于平衡，阴火不安于本位，上窜离位而发病。阴火，亦即相火、龙雷之火，即肾中的真阳命门之火，为全身阳气之根本，对机体各脏腑起着温养作用。赵献可《医贯》说：“相火者，龙火也，得湿则热，遇水则燔，不知其性，而以水折之，以湿攻之，适足以光焰烛天，物穷方止也，识其性者，以火运之，则焰灼自消，焰光扑灭。”由此可见同气相求，阴火遇阳则潜降，遇阴则乖张。阴火为全身阳气之根本，宜藏不宜外露，藏则能生气，露则为病。火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越上浮，从而变证丛生。
2.2 滋肾通关汤引火归元，鼓舞肾气，达水火既济之功
老年DNB为肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳外越，使龙雷之火离藏身之位而上浮，表现为内真寒外假热之象。若误以阳火治之，则更伤其阳，使阳气更加浮越，甚则阴阳格拒。故治疗必须采用反治原则，温补肾阳，鼓舞肾气，引上浮无根之火下归于肾，所谓导龙归海、引火归原之法。《景岳全书》指出：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”虚阳外越并非实火亢盛，无需峻补回阳，振奋阳气即可，选滋肾通关丸颇为适宜。此方出自《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母、肉桂3味药组成。原方主治“不渴而小便闭，热在下焦血分”，具有滋肾清热、化气通关之功效。方中知母苦甘而寒，能滋阴润燥、益肾水而滋肾燥，行于下而泻相火；黄柏苦寒坚阴，功擅泻相火、退虚热。二者配伍，可直入下焦，滋肾阴而降虚火，滋阴则虚火得制，虚火退则有益于阴液之复，佐以少许甘温之肉桂，引知母、黄柏之苦寒下行，所谓“以阳引阴”，最妙处在于肉桂有鼓舞下焦气化之力。膀胱作为六腑之一，气化作用有赖于阳气升腾，此乃少火生气之妙，中空脏器宜动不宜静，阳主动，阴主静，借乎具有温热性质、归经于肾、膀胱的药物，同气相求，引火下行归于肾，激发肾脏气化之功，行使膀胱通利水道之职责。滋肾通关丸点睛之笔在于少许肉桂，因其引火归元，恢复膀胱阳气蒸腾、通降顺达之功用，以达水火和合、阴平阳秘。《本草新编》云：“此肉桂之功用也，今人亦知用之，然而肉桂之妙，不止如斯。其妙全在引龙雷之火，下安肾脏。夫肾中之火既旺，而后龙雷之火沸腾，不补水以制火，反补火以助火，无乃不可乎。譬犹春夏之间，地下寒，而龙雷出于天；秋冬之间，地下热，而龙雷藏于地，人身何独不然。下焦热，而上焦自寒；下焦寒，而上焦自热，此必然之理也。我欲使上焦之热，变为清凉，必当使下焦之寒，重为温暖。用肉桂以大热其命门，则肾内之阴寒自散，以火拈火，而龙雷收藏于顷刻，有不知其然而然之神。”除肉桂外，历代诸家还主张使用附子等善走不守、温中驱寒、引火归元之品，同时辅以少量龟甲、鳖甲、牛膝等滋阴潜阳。总之，本方立法反热动浮越之表象，以助火收关之力令元阳下伏归位，使阴阳平调，降“龙雷之火”窜升之势。
2.3 补中益气汤补气运脾利尿
阴火本居肾中，人至暮年，先天渐衰，后天失充，肾元亏耗并脾气亏虚，阴火不安于本位，上窜为逆，上则邪火郁表，充斥三焦，下则水寒偏胜，逼阳外越，中则气虚不运或气虚不摄。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”所谓“变”，包含两层含义，即气虚不运和气虚不摄。朱丹溪谓“气升则水自降”。中气者，脾胃主之。李东垣《脾胃论》云：“脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。”这些论述充分阐释了脾虚发热的“阴火”证，其来源于肾元亏虚，唯发病病位不同，但理法相通。临证投以滋肾通关汤合补中益气汤，引火归元，升阳举陷。诸药相合，下降虚火，上补中气，前通溺气，则小便解矣。
3 小结
综上所述，老年DNB病机是“阴火离位”。发病原因为肾元亏耗，阴寒偏胜，水火失衡，逼阳外越；又因后天失充，失于敛藏或不运，正虚本位被夺，以致中气不足溲之为变，并见邪火横行。阴火表现多样，临床可见阴火郁表之四肢发热，热郁肌表，自觉热甚；或有土壅木郁之象，可见情绪急躁、神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳呆便溏；或有脾肾亏虚，膀胱气化失司之表现，常见尿失禁、排尿等待、尿后余沥、尿线变细、舌淡苔白、脉弱无力等。总之，要抓住关键病机“阴火离位”，方能有的放矢。笔者效法李东垣引火归元、培补后天之法，鼓舞肾中元阳气化，激发水谷之气上升，肾中水火既济，脾气升发，元气充沛，则阴火收敛潜藏，安于本位。拟滋肾通关汤合补中益气汤，阴火得降，气化复常，窍道自通。
参考文献：
[1] KIRSCHNER-HERMANNS R， DANESHGARI F， VAHABI B， et al. Does diabetes mellitus-induced bladder remodeling affect lower urinary tract function？[J]. Neurourol Urodyn，2012，31（3）：359-364.
[2] VINIK A I， MASER R E， MITCHELL B D， et al. Diabetic autonomic neuropathy[J]. Diabetes Care，2003，26（5）：1553-1579.
[3] 周妍，李刚琴，袁长津，等.糖尿病神经源性膀胱中医药研究进展[J].中医药导报，2010，16（3）：98-100.
（收稿日期：2015-01-03；编辑：梅智胜）
关键词：补中益气汤；糖尿病神经源性膀胱；阴火；滋肾通关汤
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.034
中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0112-02
糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）为糖尿病慢性并发症之一，因逼尿肌与尿道内外括约肌功能的异常，造成尿失禁、尿潴留、残余尿增加等，终因顽固性的尿道“梗阻-感染-梗阻”恶性循环而出现肾功能衰竭。研究显示，DNB在糖尿病患者中的发生率高达25%～87%[1]。
DNB机制尚未完全清楚，但已知非单一因素所为。目前一般认为是血管障碍、代谢紊乱、神经营养因子减少等多种因素共同作用的结果[2]。临床治疗尚无确切有效的药物，现代医学除控制血糖外，多采用B族维生素、血管扩张剂、拟胆碱能药物、导尿等对症治疗，但疗效不佳。中医治疗该病有一定优势，近年来众多学者对该病的中医病因病机及治疗方法进行了许多有益探索[3]。中医治疗强调因人制宜，老年人阳气渐衰，治疗方案当与青年人不同。兹结合案例，就“阴火”论治老年DNB略谈拙见，与同道商榷。
1 典型案例
患者，男，73岁，2014年10月20日就诊。有2型糖尿病病史7年，依从性较差，间断服用吡格列酮及格列美脲控制血糖，效果不佳。既往慢性胃炎、胃溃疡病史30余年，未系统治疗；脑梗死病史14年，遗留右侧肢体活动不利；风湿性关节炎、慢性支气管炎病史3年；19年前患肺结核，未系统治疗。10年前曾先后2次行肠息肉手术。1周前因尿急、尿频，就诊于本院门诊，尿常规提示“泌尿道感染”，予口服左氧氟沙星片抗感染，尿频、尿急未明显缓解。刻诊：患者急躁易怒，腰痛，尿急，尿频、5～10 min排尿1次，无发热恶寒，咳嗽或咳痰时二便失禁，呃逆频作，双下肢沉重乏力，夜寐难安。查：双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，腹软无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，四末皮温低。舌黯红，苔黄腐，脉沉细。患者治疗依从性较差且性情急躁。辨证属脾肾亏虚，阴火上攻。治以补脾益肾、引火归元。方用滋肾通关丸合补中益气汤加减（中药免煎颗粒）：黄柏15 g，知母15 g，肉桂6 g，黄芪45 g，白术30 g，陈皮12 g，升麻9 g，柴胡9 g，当归15 g，甘草12 g。每日1剂，冲服，每日2次。同时配合电针（自5 Hz起渐增，以患者耐受为度）双侧足三里以和胃降逆，每日1次，每次30 min。每日查房时均见患者平卧于床，询问得知周身乏力，不喜活动。患者服药4剂后，尿急、尿频衰其半，约2 h排尿1次，大便失禁基本缓解。守方继服10剂后尿频尿急明显减轻，复查尿常规示：葡萄糖+++。后因患者疑似肺结核转院至结核病防治所，1个月后随访已排除肺结核，但确诊为肺癌。2个月后随访，尿频尿急未再复发，夜尿4～5次。
按：本案患者年逾古稀，体质孱弱，脏腑衰减，加之先天将涸，后天失充，化源枯竭。肾中元阳虚衰，不能蒸动膀胱气化，可见尿急尿频；脾气亏虚，敛藏失司，溺便无以约束，故见咳嗽后二便失禁及双下肢沉重乏力。辨证本案病机乃脾肾亏虚、阴火上攻。遂投滋肾通关汤合补中益气汤益气补虚、涤热散火、利尿通关，以达塞开闭通之目的。
2 讨论
2.1 病因病机
DNB属中医学“淋证”“癃闭”范畴。老年DNB病机在于肾元亏虚，阴寒偏盛，逼阳外越，阴火离位，致膀胱气化不及，又中气不足，敛藏失司或气虚不运，水道不利而发为本病。
人至暮年，元气渐竭，真阴亏耗，元阳亦随真阴衰竭而日渐亏虚，阴火因盛，膀胱不能传输，致尿短频；《类证治裁》曰：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。”说明肾中元阴元阳失于平衡，阴火不安于本位，上窜离位而发病。阴火，亦即相火、龙雷之火，即肾中的真阳命门之火，为全身阳气之根本，对机体各脏腑起着温养作用。赵献可《医贯》说：“相火者，龙火也，得湿则热，遇水则燔，不知其性，而以水折之，以湿攻之，适足以光焰烛天，物穷方止也，识其性者，以火运之，则焰灼自消，焰光扑灭。”由此可见同气相求，阴火遇阳则潜降，遇阴则乖张。阴火为全身阳气之根本，宜藏不宜外露，藏则能生气，露则为病。火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越上浮，从而变证丛生。
2.2 滋肾通关汤引火归元，鼓舞肾气，达水火既济之功
老年DNB为肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳外越，使龙雷之火离藏身之位而上浮，表现为内真寒外假热之象。若误以阳火治之，则更伤其阳，使阳气更加浮越，甚则阴阳格拒。故治疗必须采用反治原则，温补肾阳，鼓舞肾气，引上浮无根之火下归于肾，所谓导龙归海、引火归原之法。《景岳全书》指出：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”虚阳外越并非实火亢盛，无需峻补回阳，振奋阳气即可，选滋肾通关丸颇为适宜。此方出自《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母、肉桂3味药组成。原方主治“不渴而小便闭，热在下焦血分”，具有滋肾清热、化气通关之功效。方中知母苦甘而寒，能滋阴润燥、益肾水而滋肾燥，行于下而泻相火；黄柏苦寒坚阴，功擅泻相火、退虚热。二者配伍，可直入下焦，滋肾阴而降虚火，滋阴则虚火得制，虚火退则有益于阴液之复，佐以少许甘温之肉桂，引知母、黄柏之苦寒下行，所谓“以阳引阴”，最妙处在于肉桂有鼓舞下焦气化之力。膀胱作为六腑之一，气化作用有赖于阳气升腾，此乃少火生气之妙，中空脏器宜动不宜静，阳主动，阴主静，借乎具有温热性质、归经于肾、膀胱的药物，同气相求，引火下行归于肾，激发肾脏气化之功，行使膀胱通利水道之职责。滋肾通关丸点睛之笔在于少许肉桂，因其引火归元，恢复膀胱阳气蒸腾、通降顺达之功用，以达水火和合、阴平阳秘。《本草新编》云：“此肉桂之功用也，今人亦知用之，然而肉桂之妙，不止如斯。其妙全在引龙雷之火，下安肾脏。夫肾中之火既旺，而后龙雷之火沸腾，不补水以制火，反补火以助火，无乃不可乎。譬犹春夏之间，地下寒，而龙雷出于天；秋冬之间，地下热，而龙雷藏于地，人身何独不然。下焦热，而上焦自寒；下焦寒，而上焦自热，此必然之理也。我欲使上焦之热，变为清凉，必当使下焦之寒，重为温暖。用肉桂以大热其命门，则肾内之阴寒自散，以火拈火，而龙雷收藏于顷刻，有不知其然而然之神。”除肉桂外，历代诸家还主张使用附子等善走不守、温中驱寒、引火归元之品，同时辅以少量龟甲、鳖甲、牛膝等滋阴潜阳。总之，本方立法反热动浮越之表象，以助火收关之力令元阳下伏归位，使阴阳平调，降“龙雷之火”窜升之势。
2.3 补中益气汤补气运脾利尿
阴火本居肾中，人至暮年，先天渐衰，后天失充，肾元亏耗并脾气亏虚，阴火不安于本位，上窜为逆，上则邪火郁表，充斥三焦，下则水寒偏胜，逼阳外越，中则气虚不运或气虚不摄。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”所谓“变”，包含两层含义，即气虚不运和气虚不摄。朱丹溪谓“气升则水自降”。中气者，脾胃主之。李东垣《脾胃论》云：“脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。”这些论述充分阐释了脾虚发热的“阴火”证，其来源于肾元亏虚，唯发病病位不同，但理法相通。临证投以滋肾通关汤合补中益气汤，引火归元，升阳举陷。诸药相合，下降虚火，上补中气，前通溺气，则小便解矣。
3 小结
综上所述，老年DNB病机是“阴火离位”。发病原因为肾元亏耗，阴寒偏胜，水火失衡，逼阳外越；又因后天失充，失于敛藏或不运，正虚本位被夺，以致中气不足溲之为变，并见邪火横行。阴火表现多样，临床可见阴火郁表之四肢发热，热郁肌表，自觉热甚；或有土壅木郁之象，可见情绪急躁、神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳呆便溏；或有脾肾亏虚，膀胱气化失司之表现，常见尿失禁、排尿等待、尿后余沥、尿线变细、舌淡苔白、脉弱无力等。总之，要抓住关键病机“阴火离位”，方能有的放矢。笔者效法李东垣引火归元、培补后天之法，鼓舞肾中元阳气化，激发水谷之气上升，肾中水火既济，脾气升发，元气充沛，则阴火收敛潜藏，安于本位。拟滋肾通关汤合补中益气汤，阴火得降，气化复常，窍道自通。
参考文献：
[1] KIRSCHNER-HERMANNS R， DANESHGARI F， VAHABI B， et al. Does diabetes mellitus-induced bladder remodeling affect lower urinary tract function？[J]. Neurourol Urodyn，2012，31（3）：359-364.
[2] VINIK A I， MASER R E， MITCHELL B D， et al. Diabetic autonomic neuropathy[J]. Diabetes Care，2003，26（5）：1553-1579.
[3] 周妍，李刚琴，袁长津，等.糖尿病神经源性膀胱中医药研究进展[J].中医药导报，2010，16（3）：98-100.
（收稿日期：2015-01-03；编辑：梅智胜）
