ICU气管插管患者非计划性拔管相关研究进展

    严椿　杨琼　冯莉

    【摘要】为保证ICU气管插管患者的护理质量，分析非计划性拔管（UEX）的原因并采取综合性预防措施，其中包括：妥善固定、合理约束、使用镇静剂等，可降低UEX发生率。

    【关键词】ICU;UEX;原因;预防措施

    【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）17-0067-01

    非计划性拔管（UEX）指意外脱落或未经同意患者将导管拔除，在ICU是最常见的问题之一。研究表明，气管插管UEX发生率占3.0%-16.0%。因此，分析UEX的原因，采取综合性的预防措施，对ICU的护理工作具有重要意义。现将ICU患者UEX的原因及预防措施综述如下。1.非计划性拔管（UEX）原因

    1.1导管因素

    1.1.1导管种类及方式 研究表明，UEX发生率：胃管>气管插管>尿管>引流管。抢救时多采用经口插管，舌根部压迫引起不适，因此，气管插管UEX发生率经口>经鼻。

    1.1.2固定不当 固定不牢导致脱管占UEX的9.7%～47.3%。患者出汗、皮脂腺和口鼻分泌物等浸湿污染胶布而失去黏性，头部左右摇摆、固定胶布过窄过短;机械通气者呼吸机管路缓冲长度过短，发生移动时，均易发生UEX。

    1.2患者因素

    1.2.1意识不清 气管插管后语言交流困难、内环境的紊乱、不熟悉的环境、较长的住院时间、各种机器的声音、部分患者因抢救无效而死亡，引起不同程度的意识障碍，如焦虑、恐惧、狂躁、愤怒、敌对甚至攻击行为等，拒绝配合护理和治疗，从而导致UEX发生。UEX的高危人群是格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分的患者。

    1.2.2疼痛 研究表明提出：引起UEX的重要原因之一是疼痛引起的烦躁，占38.1%。悲观、绝望等心理问题占9.6%～31.0%。

    1.2.3高危年龄 UEX常发生在高龄患者。老年患者执拗、适应、理解能力差，多伴有呼吸循环衰竭、老年痴呆、脑梗死等，易出现谵妄。同时，药物因素使R降低，大脑缺氧，睡醒交替呈现幻觉，异物刺激十分敏感性，出现一过性认知混乱而引起UEX。

    1.2.4高危时间 钱淑清指出：UEX发生率夜间>白天，迷走神经在夜间兴奋，肺泡通气欠缺，HR、R、SpO2降低，CO2潴留，易发生精神障碍如烦躁、头痛、幻觉等。43%的UEX发生在23：00～02：00、06：00～08：00时段。

    1.3医护因素

    1.3.1约束不当 占UEX 16.80%～90.32%。清醒患者及家属拒绝约束，机械通气时间长，自行反复提插管道，引起气道平滑肌松弛或导管松动。研究表明，插管及约束会引起患者焦虑、易怒，甚至失去理智，约束是导致UEX的另一风险因素。约束组UEX发生率与对照组相比，差异有统计学意义（65%&33%;P<0.025）：在发生UEX的调查人群中，约束者占47%～67%。

    1.3.2未及时持续使用镇静剂 患者自身呼吸因机械通气而改变引起人机对抗，镇静达标，适当抑制迷走神经、舌咽神经，从而耐受气管插管的刺激。2.非计划性拔管（UEX）的预防措施

    2.1相关知识培训 ①评估技巧培训：如意识状态的评估、耐受力的评估、焦虑的评估。②（UEX）危险因素的评估：包括人群、年龄、时间、班次、操作等。

    2.2插管的选择 尽可能选择方便固定的经鼻气管插管，口腔护理易操作，耐受时间较长，相对经口气管插管不易发生UEX。

    2.3妥善固定 使用最小闭合技术，牙垫多采用小号，并与气管插管共同固定，既減轻插管对口腔气道黏膜、牙齿以及舌压迫感到的不适，又能防止咬扁插管在牙齿间活动，避免插管破损或引起溃疡。每班交接插管是否妥善固定、深度、标识，内容包括：日期、名称、距离数值、标识者姓名。

    2.4约束妥善 保证至少20cm的距离位于患者双手与气管插管之间。采用夹板+约束带+约束手套联合使用。

    2.5镇静剂合理使用 使患者的Ramsay镇静评分维持在3～4分，长期气管插管如清醒不能耐受、气道反应激烈、人机对抗、术后疼痛、异常烦躁的患者，遵医嘱持续镇静、镇痛或肌松剂如丙泊酚或咪唑安定微量泵推注。3.小结

    UEX存在主客观因素，加强医护人员的风险管理意识、规范医疗护理操作、妥善固定、合理约束、使用镇静剂等措施使UEX发生率有效降低。但仍有研究表明，约束可能引起UEX的发生，以及违反镇静剂使用方案，会导致机械通气延长，住院日延长，需要气管切开等，均有待商榷。