针灸临床思维模式初探
李石良 朱欣芳
主题词针灸学临床医学医师医疗模式临床工作能力
针灸学问世数千年来，一直是中华民族康复保健的主要手段之一，为中华民族的世代繁衍做出了不可磨灭的贡献。针灸学术中所具有的丰富的科学内含也吸引了众多学科的研究者投入到针灸作用机理的研究当中，取得了举世公认的成就，针灸治疗的科学性也已取得了广泛的认同。然而，同样不可否认的是，自本世纪初西方医学传入中国以来，尤其是伴随着医院大型化、现代化进程的加快，由于分科越来越细，众多新疗法、新药物不断问世，疑难病症不断被攻克，针灸医生所能接触到的病种正呈逐步减少趋势。这一问题很早以前就已经引起针灸界前辈的重视，也确实采取了一些措施，然而，目前针灸临床的状况似乎仍远不能令人满意。解决这一问题的出路何在呢?笔者认为关键在于切实提高针灸的临床疗效，而要达到这一目的，则必然涉及针灸从业人员的知识结构、临床思维模式以及临床治疗手段等问题。笔者现结合自己的临床实践谈谈个人的认识，以抛砖引玉，引起广大针灸同行对此类问题的关注。
１针灸医生的知识结构
针灸科并不意味着该科医生只能使用针灸治疗手段开展医疗活动，这一道理似乎人人皆知，然而，问题的关键在于在实际工作中自觉这样去做的人却并不是很多。众所周知，目前在针灸（尤其是门诊）医疗活动中，仅仅将针灸作为医疗手段的现象是极为普遍的，还有相当多的针灸医生甚至连灸法也舍去，成了地地道道的"扎针医生"。笔者认为，如果这种状况得不到根本改善，必将产生严重后果。治疗手段的单一必然影响疗效，如此则又影响了医患双方对针灸疗法的信心，最终受损的是针灸疗法的社会信誉，这或许会危及到针灸事业的健康发展。相对于针灸医术来说，现代医学的发展突飞猛进，多种新疗法、新药物不断涌现，这对针灸疗法的医疗市场将形成越来越强烈的冲击。我们再也不能只看到针灸疗法的优点而对它的缺点视而不见，而是应该切实更新观念，改善自己的知识结构，丰富治疗手段以最大限度地提高临床疗效。在这一系列问题中，更新知识结构首当其冲。
在针灸临床工作中，为了提高疗效，我们必须按照疾病发生发展的客观规律，在以针灸治疗为主的同时，合理地配合其他治疗，如：中西药内服及外用、电脉冲治疗、推拿、正骨、穴位注射、小针刀治疗等等。要想达到这样的要求，就必须具有相应的知识储备。只有在具备扎实的中西医理论基础、熟悉相关疾病的诊断及病变机理的基础上，深入研究中西药物的药性药理及用法用量、电脉冲对人体的作用机理及相关参数，精通解剖，掌握小针刀疗法、正骨推拿的主要手法及相关理论以及其他相关知识，才有可能成为一名真正的现代针灸临床家，笔者认为这应该成为每一位针灸医生为之努力的目标。
２辨病与辨证
长期以来，针灸界在疾病的诊断上是应以辨病为主还是应以辨证为主这个问题上一直存在着争论。笔者以为，这一问题必须从针灸临床的实际状况来加以分析。针灸学与中医其他临床学科虽同源于中医基础理论，但针灸临床也有其一定的特殊性。简而言之，针灸属于外治法范畴，这与以药物治疗为主的中医其他临床学科（内、妇、儿等）有一定的区别，这种区别主要表现在：
（１）在作用途径上，针灸治疗是通过给予机体以适当的、良性的刺激帮助机体实现其状态的自我调整从而达到治疗目的；而药物治疗则是通过机体对药物的吸收（通过内服或外用）及利用来实现其状态的调整。或许也可以说，针灸给予机体的治疗因子是"无形的"，而药物给予机体的治疗因子是"有形的"。另外，由于针灸治疗的本质是以良性刺激来激发机体自身潜在功能的释放而实现状态的自我调整，所以，针灸治疗很少出现类似药物毒副作用那样的不良反应，而任何药物治疗（无论是中药还是西药）都无法完全避免它们可能带给机体的毒副作用，只是程度不同而已。
（２）针灸治疗与药物治疗的第二点不同是治疗依据各有侧重。在药物治疗时，有用的诊断信息主要是通过望、闻、问、切四诊得来的全身症状及舌苔和脉象；而针灸治疗时，则需要在整体辨证的基础上对局部病痛进行详细的诊察和给予针对性的治疗。例如：治疗颈椎病时，可以以颈部夹脊穴和颈肩部阿是穴为主，而治疗泌尿生殖系统疾病时则可以以腰骶部及下腹部穴位为主，再配以其他穴位等等。
（３）针灸治疗与药物治疗的第三个不同点是辨证方法有所不同。药物治疗时，辨证处方的依据主要是脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证等辨证方法的综合运用；而在针灸治疗时，辨证取穴的依据则主要是经络辨证，其他辨证方法则作为补充。例如牙痛：运用药物治疗时，要根据实热、虚热、风热等区别辨证处方；而针灸治疗时，更重要的是要区别是上牙痛还是下牙痛。因为手阳明大肠经"入下齿中"，如属下齿痛，则必取手阳明经穴位（如合谷、曲池等）；而足阳明胃经"入上齿中"，如属上齿痛，则必取足阳明经穴位（如行间、内庭等）。
综上所述，针灸治疗与药物治疗在作用途径、辨证方法等方面存在着客观的差异，因此，针灸临床的思维模式也应有其自身的特点。具体而言，即针灸治疗应以辨病为主，辨病与辨证相结合。而针灸治疗的辨证则应以经络辨证为主。
３临床治疗的多样性
上面谈到针药结合的问题，其实在针灸临床实践中，为了提高临床疗效，根据特定疾病的发生发展规律，在疾病的不同时期选择某种治疗措施与针灸治疗相配合不但是允许的，而且，笔者认为是应予以大力提倡的。这种治疗组合可有多种方式，例如：针灸-西药、针灸-中药（内服）、针灸-中药药浴、针灸-推拿、针灸-静脉点滴、针灸-小针刀等等。如果组合得当，完全可以取得取彼长补己短，事半而功倍的效果。以下结合病例做一具体阐述。
病例１：患者郝×，女，２７岁，厨师。因头部阵发性不自主右旋1个月来诊。体检可见患者头部阵发性不自主右旋，左侧胸锁乳突肌呈阵发性痉挛，神经内科诊为"痉挛性斜颈"，给予氯硝安定口服、局部激光治疗、蜡疗等治疗1个月无效。患者烦躁不安，失眠，口苦口干，月经量少，点滴而行，经期仅１～２天，经血暗黑，伴痛经。舌紫暗，遍布瘀点，舌面少津，苔薄黄，脉弦数。证属肝郁化火，瘀血阻络。治疗：①针刺左侧完骨、天牖、气舍、天突，双侧血海、阳陵泉、三阴交、太冲；②左侧完骨、天牖穴位注射维生素Ｂ１２注射液２.５ｍｇ／穴；③左侧胸锁乳突肌给予电灸仪治疗；④中药内服，处方如下：柴胡９ｇ，白芍３０ｇ，当归１５ｇ，栀子１２ｇ，黄芩９ｇ，郁金１２ｇ，菖蒲１２ｇ，地龙１２ｇ，蜈蚣３条，生甘草１５ｇ。每日1剂，水煎服。以上４项治疗同时进行，每日１次，每１０次为一个疗程，连续治疗４个疗程痊愈。
痉挛性斜颈属临床少见病例，病因不明，治疗上颇为棘手。笔者的临床思路是，着重以局部针刺治疗缓解胸锁乳突肌痉挛，并配以穴位注射和灸法加强这种作用，以中药内服配合针刺有关穴位疏肝解郁、活血通络。以４种治疗方法的综合作用攻克顽疾，临床实践证明这种思路是正确的。
病例２：患者张××，女，３８岁，售货员。因面部红斑、丘疹８个月来诊。体检可见鼻梁、鼻头、双颊、下颏等处大块红斑，夹杂有大小不等的多个丘疹，皮损处毛细血管严重扩张，诊为酒渣鼻。患者伴有大便干结，４～５日一行，口臭，口干，口渴，易疲劳，乏力，舌红，苔黄厚，脉细数、尺弱。四诊合参，该患者系肺胃热毒炽盛兼有肾气不足。治疗：①针刺曲池、合谷、足三里、太冲、内庭、行间，行提插捻转泻法；肺俞刺络放血、拔罐；面部皮损区散刺，并将丘疹刺破放血，隔日１次；②耳穴贴压：取胃、肺、交感、肝、肾、屏间、大肠、直肠下段等穴，两耳交替；③中药内服，处方如下：大黄９ｇ，厚朴１２ｇ，枳实１２ｇ，桑白皮３０ｇ，黄芩１２ｇ，生地１２ｇ，山药３０ｇ，麦冬１２ｇ，北沙参１２ｇ，生甘草６ｇ（有加减），每日１剂；④中药冷敷，处方如下：土大黄２０ｇ，苦参３０ｇ，百部１５ｇ，芫花１５ｇ，川椒２０ｇ，蛇床子２０ｇ。煎汁，置冷，浸纱布冷敷面部皮损处，每日数次。以上４项治疗同时进行，１０次为一个疗程，连续治疗５个疗程痊愈。
该病例病程迁延，皮损严重，非某种单一治疗能获速效。笔者采用"针刺-中药内服-中药冷敷-耳穴贴压"四种治疗方法的组合，局部治疗以针刺为主，中药冷敷为辅；而全身治疗以中药内服为主，针刺和耳穴贴压为辅，很快控制了病情，取得了较好的疗效。
在临床实践中，每一种疾病，每一个患者都应有其不同的治疗组合，这便是祖国医学的核心精华之一--充分注重个体差异。另外，笔者认为，针灸治疗与西药的合理组合应用于某种疾病的治疗能够充分体现中西医结合的思想。笔者在临床上也曾多次尝试这种组合，取得了较好的疗效。多年以来，在何谓中西医结合这一问题上一直存在着颇多争论，在此，笔者也提出自己的观点--中西医结合的实质内容之一应是在疾病的不同时期合理地选择西医疗法（含西药、手术等）或中医疗法（含针灸、中药、推拿等）。我们在临床上对于缺血性脑血管病的治疗即充分体现了这一原则，具体而言即：急性期采用静脉点滴给药的方法以达到扩容、降压、溶纤、抗凝等目的，以尽快稳定病情，使患者脱离危险。待病情稳定后，及时给予针灸结合中药的治疗，以恢复其肢体及语言功能。在病情完全康复后，仍要进行随访，定期给予中药及静脉点滴扩容抗凝药物以预防第二次发病，体现祖国医学治已病、更治未病的思想，实践证明这一原则是科学的、合理的。
综上所述，为了提高针灸的临床疗效，我们应该努力改善知识结构，认真研究疾病的发生发展规律，将其他疗法与针灸治疗有机地结合起来，以充分发挥针灸疗法的优势，弥补针灸疗法的不足，推动针灸事业的健康发展。
（收稿日期：１９９９-１１-１１，齐淑兰发稿）
主题词针灸学临床医学医师医疗模式临床工作能力
针灸学问世数千年来，一直是中华民族康复保健的主要手段之一，为中华民族的世代繁衍做出了不可磨灭的贡献。针灸学术中所具有的丰富的科学内含也吸引了众多学科的研究者投入到针灸作用机理的研究当中，取得了举世公认的成就，针灸治疗的科学性也已取得了广泛的认同。然而，同样不可否认的是，自本世纪初西方医学传入中国以来，尤其是伴随着医院大型化、现代化进程的加快，由于分科越来越细，众多新疗法、新药物不断问世，疑难病症不断被攻克，针灸医生所能接触到的病种正呈逐步减少趋势。这一问题很早以前就已经引起针灸界前辈的重视，也确实采取了一些措施，然而，目前针灸临床的状况似乎仍远不能令人满意。解决这一问题的出路何在呢?笔者认为关键在于切实提高针灸的临床疗效，而要达到这一目的，则必然涉及针灸从业人员的知识结构、临床思维模式以及临床治疗手段等问题。笔者现结合自己的临床实践谈谈个人的认识，以抛砖引玉，引起广大针灸同行对此类问题的关注。
１针灸医生的知识结构
针灸科并不意味着该科医生只能使用针灸治疗手段开展医疗活动，这一道理似乎人人皆知，然而，问题的关键在于在实际工作中自觉这样去做的人却并不是很多。众所周知，目前在针灸（尤其是门诊）医疗活动中，仅仅将针灸作为医疗手段的现象是极为普遍的，还有相当多的针灸医生甚至连灸法也舍去，成了地地道道的"扎针医生"。笔者认为，如果这种状况得不到根本改善，必将产生严重后果。治疗手段的单一必然影响疗效，如此则又影响了医患双方对针灸疗法的信心，最终受损的是针灸疗法的社会信誉，这或许会危及到针灸事业的健康发展。相对于针灸医术来说，现代医学的发展突飞猛进，多种新疗法、新药物不断涌现，这对针灸疗法的医疗市场将形成越来越强烈的冲击。我们再也不能只看到针灸疗法的优点而对它的缺点视而不见，而是应该切实更新观念，改善自己的知识结构，丰富治疗手段以最大限度地提高临床疗效。在这一系列问题中，更新知识结构首当其冲。
在针灸临床工作中，为了提高疗效，我们必须按照疾病发生发展的客观规律，在以针灸治疗为主的同时，合理地配合其他治疗，如：中西药内服及外用、电脉冲治疗、推拿、正骨、穴位注射、小针刀治疗等等。要想达到这样的要求，就必须具有相应的知识储备。只有在具备扎实的中西医理论基础、熟悉相关疾病的诊断及病变机理的基础上，深入研究中西药物的药性药理及用法用量、电脉冲对人体的作用机理及相关参数，精通解剖，掌握小针刀疗法、正骨推拿的主要手法及相关理论以及其他相关知识，才有可能成为一名真正的现代针灸临床家，笔者认为这应该成为每一位针灸医生为之努力的目标。
２辨病与辨证
长期以来，针灸界在疾病的诊断上是应以辨病为主还是应以辨证为主这个问题上一直存在着争论。笔者以为，这一问题必须从针灸临床的实际状况来加以分析。针灸学与中医其他临床学科虽同源于中医基础理论，但针灸临床也有其一定的特殊性。简而言之，针灸属于外治法范畴，这与以药物治疗为主的中医其他临床学科（内、妇、儿等）有一定的区别，这种区别主要表现在：
（１）在作用途径上，针灸治疗是通过给予机体以适当的、良性的刺激帮助机体实现其状态的自我调整从而达到治疗目的；而药物治疗则是通过机体对药物的吸收（通过内服或外用）及利用来实现其状态的调整。或许也可以说，针灸给予机体的治疗因子是"无形的"，而药物给予机体的治疗因子是"有形的"。另外，由于针灸治疗的本质是以良性刺激来激发机体自身潜在功能的释放而实现状态的自我调整，所以，针灸治疗很少出现类似药物毒副作用那样的不良反应，而任何药物治疗（无论是中药还是西药）都无法完全避免它们可能带给机体的毒副作用，只是程度不同而已。
（２）针灸治疗与药物治疗的第二点不同是治疗依据各有侧重。在药物治疗时，有用的诊断信息主要是通过望、闻、问、切四诊得来的全身症状及舌苔和脉象；而针灸治疗时，则需要在整体辨证的基础上对局部病痛进行详细的诊察和给予针对性的治疗。例如：治疗颈椎病时，可以以颈部夹脊穴和颈肩部阿是穴为主，而治疗泌尿生殖系统疾病时则可以以腰骶部及下腹部穴位为主，再配以其他穴位等等。
（３）针灸治疗与药物治疗的第三个不同点是辨证方法有所不同。药物治疗时，辨证处方的依据主要是脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证等辨证方法的综合运用；而在针灸治疗时，辨证取穴的依据则主要是经络辨证，其他辨证方法则作为补充。例如牙痛：运用药物治疗时，要根据实热、虚热、风热等区别辨证处方；而针灸治疗时，更重要的是要区别是上牙痛还是下牙痛。因为手阳明大肠经"入下齿中"，如属下齿痛，则必取手阳明经穴位（如合谷、曲池等）；而足阳明胃经"入上齿中"，如属上齿痛，则必取足阳明经穴位（如行间、内庭等）。
综上所述，针灸治疗与药物治疗在作用途径、辨证方法等方面存在着客观的差异，因此，针灸临床的思维模式也应有其自身的特点。具体而言，即针灸治疗应以辨病为主，辨病与辨证相结合。而针灸治疗的辨证则应以经络辨证为主。
３临床治疗的多样性
上面谈到针药结合的问题，其实在针灸临床实践中，为了提高临床疗效，根据特定疾病的发生发展规律，在疾病的不同时期选择某种治疗措施与针灸治疗相配合不但是允许的，而且，笔者认为是应予以大力提倡的。这种治疗组合可有多种方式，例如：针灸-西药、针灸-中药（内服）、针灸-中药药浴、针灸-推拿、针灸-静脉点滴、针灸-小针刀等等。如果组合得当，完全可以取得取彼长补己短，事半而功倍的效果。以下结合病例做一具体阐述。
病例１：患者郝×，女，２７岁，厨师。因头部阵发性不自主右旋1个月来诊。体检可见患者头部阵发性不自主右旋，左侧胸锁乳突肌呈阵发性痉挛，神经内科诊为"痉挛性斜颈"，给予氯硝安定口服、局部激光治疗、蜡疗等治疗1个月无效。患者烦躁不安，失眠，口苦口干，月经量少，点滴而行，经期仅１～２天，经血暗黑，伴痛经。舌紫暗，遍布瘀点，舌面少津，苔薄黄，脉弦数。证属肝郁化火，瘀血阻络。治疗：①针刺左侧完骨、天牖、气舍、天突，双侧血海、阳陵泉、三阴交、太冲；②左侧完骨、天牖穴位注射维生素Ｂ１２注射液２.５ｍｇ／穴；③左侧胸锁乳突肌给予电灸仪治疗；④中药内服，处方如下：柴胡９ｇ，白芍３０ｇ，当归１５ｇ，栀子１２ｇ，黄芩９ｇ，郁金１２ｇ，菖蒲１２ｇ，地龙１２ｇ，蜈蚣３条，生甘草１５ｇ。每日1剂，水煎服。以上４项治疗同时进行，每日１次，每１０次为一个疗程，连续治疗４个疗程痊愈。
痉挛性斜颈属临床少见病例，病因不明，治疗上颇为棘手。笔者的临床思路是，着重以局部针刺治疗缓解胸锁乳突肌痉挛，并配以穴位注射和灸法加强这种作用，以中药内服配合针刺有关穴位疏肝解郁、活血通络。以４种治疗方法的综合作用攻克顽疾，临床实践证明这种思路是正确的。
病例２：患者张××，女，３８岁，售货员。因面部红斑、丘疹８个月来诊。体检可见鼻梁、鼻头、双颊、下颏等处大块红斑，夹杂有大小不等的多个丘疹，皮损处毛细血管严重扩张，诊为酒渣鼻。患者伴有大便干结，４～５日一行，口臭，口干，口渴，易疲劳，乏力，舌红，苔黄厚，脉细数、尺弱。四诊合参，该患者系肺胃热毒炽盛兼有肾气不足。治疗：①针刺曲池、合谷、足三里、太冲、内庭、行间，行提插捻转泻法；肺俞刺络放血、拔罐；面部皮损区散刺，并将丘疹刺破放血，隔日１次；②耳穴贴压：取胃、肺、交感、肝、肾、屏间、大肠、直肠下段等穴，两耳交替；③中药内服，处方如下：大黄９ｇ，厚朴１２ｇ，枳实１２ｇ，桑白皮３０ｇ，黄芩１２ｇ，生地１２ｇ，山药３０ｇ，麦冬１２ｇ，北沙参１２ｇ，生甘草６ｇ（有加减），每日１剂；④中药冷敷，处方如下：土大黄２０ｇ，苦参３０ｇ，百部１５ｇ，芫花１５ｇ，川椒２０ｇ，蛇床子２０ｇ。煎汁，置冷，浸纱布冷敷面部皮损处，每日数次。以上４项治疗同时进行，１０次为一个疗程，连续治疗５个疗程痊愈。
该病例病程迁延，皮损严重，非某种单一治疗能获速效。笔者采用"针刺-中药内服-中药冷敷-耳穴贴压"四种治疗方法的组合，局部治疗以针刺为主，中药冷敷为辅；而全身治疗以中药内服为主，针刺和耳穴贴压为辅，很快控制了病情，取得了较好的疗效。
在临床实践中，每一种疾病，每一个患者都应有其不同的治疗组合，这便是祖国医学的核心精华之一--充分注重个体差异。另外，笔者认为，针灸治疗与西药的合理组合应用于某种疾病的治疗能够充分体现中西医结合的思想。笔者在临床上也曾多次尝试这种组合，取得了较好的疗效。多年以来，在何谓中西医结合这一问题上一直存在着颇多争论，在此，笔者也提出自己的观点--中西医结合的实质内容之一应是在疾病的不同时期合理地选择西医疗法（含西药、手术等）或中医疗法（含针灸、中药、推拿等）。我们在临床上对于缺血性脑血管病的治疗即充分体现了这一原则，具体而言即：急性期采用静脉点滴给药的方法以达到扩容、降压、溶纤、抗凝等目的，以尽快稳定病情，使患者脱离危险。待病情稳定后，及时给予针灸结合中药的治疗，以恢复其肢体及语言功能。在病情完全康复后，仍要进行随访，定期给予中药及静脉点滴扩容抗凝药物以预防第二次发病，体现祖国医学治已病、更治未病的思想，实践证明这一原则是科学的、合理的。
综上所述，为了提高针灸的临床疗效，我们应该努力改善知识结构，认真研究疾病的发生发展规律，将其他疗法与针灸治疗有机地结合起来，以充分发挥针灸疗法的优势，弥补针灸疗法的不足，推动针灸事业的健康发展。
（收稿日期：１９９９-１１-１１，齐淑兰发稿）
