胸部结节病影像诊断值得注意的问题

2023.06.21

詹高林

胸部结节是一种原因不明的肉芽组织，在胸部结节病的诊断中需要根据患者的临床症状、体征、实验室检查以及影像学检查进行鉴别与诊断。虽然有的时候可以通过颈部淋巴结、皮肤结节或支氣管镜检确定胸部结节病因，但是这种情况的发生率较低。患者通常除了胸部结节影像外，无临床症状、体征以及实验室检查异常表现，因此胸部影像成为临床诊断的唯一依据。胸部结节病的影像表现若为典型影像能够很快确诊，但是也有些影像存在较高的相似度，从而出现误诊的情况;不典型结节存在较高的漏诊率，常见的有肺结核、肺炎、间质纤维化、肺癌以及淋巴癌等，可导致病情延误，错过最佳治疗时间。文章主要针对胸部结节病影像学诊断常见问题进行探讨。一、胸部结节病临床症状特点

胸部结节病通常无典型临床症状，很多患者存在咳嗽、气促、发热、胸痛等症状，也有很多患者无临床症状，因此仅依靠临床症状很难判断结节病的病因。胸部X线或CT发现胸内淋巴结增多或肺内病变为结节病临床诊断提供有效依据。为了提高临床诊断的准确率，通常会进行血生化检查以及尿常规检查等，血管紧张素转换酶、血钙以及尿钙异常升高，常见于活动期结节病。血清Y球蛋白、血沉以及碱性磷酸酶表达水平升高对于临床诊断无特异性影响，且这些检查的结果常为阴性。内镜检查、淋巴结检查以及结节活检能够成为临床诊断的重要依据，但是有些时候这些检查也无法准确评价患者的病因，因此通常需要结合影像学检查进行判断。二、胸部结节病的影像表现

胸内淋巴结增大胸内淋巴结增大是胸部结节病的常见影像表现，临床统计学指出约有77%的胸部结节病患者存在胸内淋巴结增大的影像特征，其以纵膈淋巴结增大的发生率最高，其次为上腔静脉后淋巴结、升主动脉旁淋巴结以及支气管分歧淋巴结。纵膈淋巴结增大常合并其他部位淋巴结增大，单发纵膈淋巴结增大的发生率较少。

肺内病变肺内病变主要为肺泡结节、肉芽肿结节与肺纤维化。①肺泡结节：肺泡结节主要是出现在肺泡内的浸润性疾病，表现为边缘模糊的片状病灶，且常见于两肺各叶，其中以上叶发生率较高，也可局限于一侧肺叶;病变多为弥漫性，与肺水肿相似，部分患者病变范围较广，可从肺尖蔓延至横隔。病灶吸收后不定时间内可出现新病灶，有的患者数个月后就出现新病灶，也有患者数年之后都无变化。②肉芽肿结节：病灶多为规则结节，分布于两肺各叶，多为多发结节，结节沿支气管血管束分布，多为珠串状，较大的单发结节表现为肿块病灶，与肺癌影像学特征相近。③肺纤维化：早期纤维化无特殊影像学特征改变，进展期纤维化病变很难与其他因素引起的肺纤维化进行区分和鉴别。肺纤维化常见于肺泡结节区域，纤维化范围与肺泡结节范围相近。

胸膜病变胸膜病变的发生率要低于淋巴结节增大和肺内病变，在胸部结节病中的发生率大约在3%～10%。

支气管病变支气管病变征象的临床发生率较低，支气管镜检查可发现支气管内存在多发小结节，且常与肺泡结节同时发生。三、胸部结节病的动态变化

纵嗝淋巴结增大常伴随其他部位淋巴结增大，临床研究发现纵膈淋巴结增大之后3个月复诊，患者的肺门淋巴结也出现增大的表现。肺门淋巴结增大在观察过程中可能会随着纵膈淋巴结增大，或是消失。有患者在首次检查时发现纵膈淋巴结增大但无肺门淋巴结增大，但在观察过程中发现肺门淋巴结增大，每日给予患者30mg泼尼松治疗之后肺门淋巴结增大消退，而纵膈淋巴结增大无变化，这可能与淋巴结缺血或是营养不良引起的玻璃样变性有关。

胸内淋巴结增大常伴随胸外病变，包括皮肤、涎腺、眼部、肝部等部位病变。有研究通过观察发现，有1例患者在肺内病变吸收之后出现胸内淋巴结增大的改变，一般来说，肺浸润会晚于肺门和纵膈淋巴结增大，在经过治疗后，肺泡结节吸收速度会低于肉芽肿结节吸收速度，肺纤维化在经过治疗后有可能变化。四、胸部结节病的临床诊断与鉴别

胸部结节的典型影响表现为纵膈和肺门淋巴结增大，在临床筛查结核与肿瘤之后能够确诊。临床研究指出在经过科学的诊断与观察之后出现误诊的现象少。有研究通过观察发现，纵膈和肺门淋巴结增大患者在诊断为淀粉变性后给予泼尼松治疗无效后，考虑为其他疾病。

当临床影像学观察到肺门淋巴结增大且伴随其他部位淋巴结增大时，临床诊断需要结合其他检查项目，寻找更多的依据，可以进行连续动态观察，从而提高诊断的准确率。肺门及纵膈淋巴结增大且伴随局限性肺泡结节有的时候容易被误诊为肺结核，在经过系统抗结核治疗后可以考虑为结节性疾病。胸膜多发性小结节、胸膜积液并伴随纵膈淋巴结增大需要做好结核病、肺癌以及结节性疾病的鉴别与诊断，若双侧肺门淋巴结增大，可以考虑为结节性疾病。结核病与肺癌的影像学诊断中较少出现双侧肺门淋巴结增大的现象，结核病患者的胸膜小结节多为不规则形状，且结节直径相对较少，超声检查可发现病灶内钙化，同时不伴胸腔积液。肺癌患者胸膜病变常伴随纵膈增厚和胸腔积液，结节相对较大且形状规则，积液增长速度快，胸膜病变难以区分是可以穿刺采集胸水进行鉴别。结束语

胸部结节影像学表现多种多样且无特异性症状，且与肺癌、淋巴癌、肺结核等疾病的影像学表现相似，容易出现漏诊误诊的情况，因此需要把握影像学检查的特征和规律，观察肺内改变和淋巴结改变特点，并结合其他必要的检查方法进行诊断，包括内镜检查、穿刺活检以及实验室检查等，同时可以借助彩超观察肿块内部血流情况，从而为临床诊断提供更加细致的证据，提高临床诊断的准确率。