成人消化领域里的腹泻治疗

    夏森林 邓燕

    “拉肚子”，专业名词称之为”腹泻“，几乎每个人都经历过。随着热天的到来，人们生活习惯及饮食结构的变化，医院门诊及住院患者胃肠道疾病逐渐增多，伴随而来的“拉肚子”，也渐渐增多了起来。其原因和症状也较多样，我们如何处理呢？

    众所周知，当我们发生腹泻就医时，医院没有“腹泻科”，大多选择“肠道门诊”“消化内科”或“急诊”。于是，今天为大家详细解读成人腹泻的治疗。什么是腹泻？

    世界卫生组织（WHO）对腹泻的定义是，每天排便3次或3次以上，且粪便性状异常，如稀便或水样便。我国共识中对急性腹泻的定义是，每天排便3次或3次以上，总量超过250克，持续时间不超过2周的腹泻。粪便性状为：稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。腹泻都有哪些种类？

    临床上腹泻原因很多种，除了因细菌、病毒或寄生虫导致的“感染性腹泻”，还会有功能性腹泻、肠易激综合征一腹泻型，以及炎症性肠炎（IBD）的溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）等。

    另外，还有可能由于服用某种药物而导致的“药物性腹泻”。比如非甾体消炎药用于预防心脑血管疾病或化疗药治疗肿瘤时，有一些人同样会发生腹泻。

    那当我们发生“腹泻”时，如何判断和治疗呢？感染性腹泻

    导致感染性腹泻的病原体种类很多，包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等。

    细菌性腹泻：成人腹泻，特别是急性腹泻，由于“吃坏东西拉肚子”造成“感染性腹泻”时，大多由致泻大肠埃希菌，也就是我们常说的“大肠杆菌”所导致，比如0157、0104等。

    此外，成人感染性腹泻致病细菌还有沙门氏菌、副溶血弧菌、弯曲菌、气单胞菌、蜡样芽胞杆菌、产气荚膜梭菌、小肠结肠炎耶尔森菌，以及霍乱（霍乱弧菌）和痢疾（A群：痢疾志贺菌，B群：福氏志贺菌，C群：鲍氏志贺菌，D群：宋内志贺菌）等细菌感染。小知识

    0157中的数字“157”，代表着大肠杆菌产毒素血清型，而不是按流行的先后命名。

    大家熟悉的“伤寒”，也属于沙门氏菌的一种。发生率较低，不要害怕。

    举一个生活中的例子：随着文明程度的提高，大家很少吃生肉生蛋，但平时还是应多注意。比如，为了吃鸡蛋不枯燥又美味，我们可能都吃过“单面煎蛋”。这种单面煎蛋不会让蛋黄吃起来那么干燥难以下咽，点上几滴酱油，还很是鲜美可口呢。但殊不知，如果鸡蛋不新鲜或有鸡粪污染，这时候就有可能让沙门氏菌趁虚而入。

    此外，在一些农村或偏远地区卫生条件欠佳，感染沙门氏菌后会造成“脓性大便”;感染沙门氏菌中的伤寒杆菌后易出现“发烧”;根据大肠杆菌不同的抗原类型，会分泌不同种类的毒素，还造成“出血性腸炎”等。病毒性腹泻

    病毒感染导致急性腹泻病的比例远超过其他病原体。在急性感染性腹泻病中，自限性的病毒感染超过50%。导致成人急性腹泻的病毒主要是诺如病毒和B组轮状病毒。

    病毒性腹泻大多为自限性疾病，一般不用抗病毒药物和抗菌药物。

    小知识

    自限性疾病，一般指疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈，并不需特殊治疗，只需对症治疗或不治疗，靠自身免疫就可痊愈的疾病。

    那么如何判断是否使用抗菌药物呢？

    1.如果腹泻合并高热，说明有细菌感染，需要使用抗菌药物。

    2.如果大便白细胞或血常规中自细胞增多，同样要使用抗菌药物。

    3.如果没有1或2的症状，或患有儿童中常见的诺如病毒、轮状病毒等感染导致的自限性疾病，一般不建议使用抗菌药物，需要进一步就诊对症治疗（如肠道黏膜保护剂、止泻药等）。

    药物性腹泻

    药物性腹泻可能由于我们生病后服用某些对症治疗的药物而产生了腹泻，比如非甾体消炎药、消炎药或抗肿瘤药等。尽管这几年抗生素滥用现象已经少了很多，但临床上仍需注意使用抗生素后引起的药物性腹泻。

    少部分患者可能由于全身情况较差，会患有艰难梭菌导致的伪膜性肠炎。功能性消化不良患者使用促胃动力药时，少部分患者也会出现腹泻现象。总之，情况还是很复杂的。

    如果有以上情况发生时，应立即停用药物及时就医，往往停药后对症治疗（如肠黏膜保护剂）可得到恢复。但抗生素相关性腹泻患者的治疗和恢复往往比较麻烦和棘手，需要特别警惕哦！功能性胃肠病等相关腹泻

    功能性胃肠病的诊断主要依靠病史、体征以及必要的实验室检查如血常规、尿常规与粪便常规和潜血检查，粪便的病原学检查等，加上消化内镜检查，排除器质性疾病后，综合分析做出诊。功能性胃肠病中的肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻、胃一结肠反射亢进均可引起腹泻。

    肠易激综合征（IBS）中，有一种类型叫“腹泻型”，可出现大便次数增加、性状改变，以及腹部不适等症状。一般情况下，肠道检查时表面往往正常，看不太出来有什么毛病。到医院经过医生综合评估后，如果确诊会给一些解痉药或益生菌，还会给予一定剂量的肠黏膜保护剂，以促进黏膜修复，比如蒙脱石散。

    此外，还有一类疾病称为“炎症性肠病（IBD）”，是一类病因未明的肠道免疫炎症性疾病，临床表现变异性大，缺乏特异性治疗手段，病程迁延不愈，并发症发生率高，欧美国家较为流行，但近年来我国发病率呈上升趋势。IBD包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）两种类型。

    其中UC会导致黏液脓血便及腹泻，重度UC可能会有类似感染性腹泻的腹痛、发热等症状。此时做粪便培养一般不会发现细菌，但肠镜会发现肠道的充血、糜烂，甚至溃疡，因为病变主要集中在黏膜层和黏膜下层。

    目前认为溃疡性结肠炎的发病可能与肠道菌群失调、肠黏膜屏障功能缺陷、肠道通透性增高以及肠道内成分诱发的异常免疫反应等因素有关。其中，肠黏膜屏障损伤是导致溃疡性结肠炎腹泻的重要原因，因此修复损伤的肠黏膜，是治疗溃疡性结肠炎腹泻的关键措施之一。因此一般不会使用抗生素治疗，可选用肠黏膜保护剂和美沙拉嗪对症治疗5，重症疾病还可选用生物制剂。

    小知识

    肠易激综合征（IBS）有四种类型：便秘型、腹泻型、混合型和未确定型共性治疗

    治疗的基本原则就是针对病因和症状。如感染性腹泻，若是细菌感染，身体自身无法清除的，就用药物干预帮助清除。若是某些病毒感染，身体自身可以清除，那就不需要再用抗菌药物或抗病毒药物干预了。再比如药物性腹泻，由于服用某种药物而导致，那么停用就ok了。

    对于IBD、IBS这类腹泻，可能会用一些抑制肠动力药物或抑制分泌药物，还有现在比较热门的益生菌等。

    临床上针对不同类型腹泻的病因，会有不同的干预治疗方法。但无论哪种类型的腹泻，或多或少都会有肠黏膜的损伤。包括：黏液层和免疫球蛋白消失;菌群失调;糖蛋白和微绒毛消失;细胞间桥开放;上皮全部破坏、绒毛剥离等。

    那么怎么才能不让我们的肠黏膜损伤，或者损伤后如何修复呢？

    这时候就要用到肠黏膜保护剂了，如蒙脱石散。它可以减少水一电解质外渗、减少细胞异常，同时吸附有毒物质，包括细菌毒素和渗液，不让肠黏膜再次收到伤害。此外，它还可以与黏液糖蛋白相互作用，恢复黏膜的吸附能力，增加黏液厚度和粘弹性，从而加速黏膜的恢复，从而维持肠黏膜正常代谢，包括酶的活性，肠黏膜的吸附能力。其优点是，经过国内外多年的临床应用，疗效和安全性均得到验证。总结

    对于感染性腹泻，需要查清病原菌，及时口服补液，同时给予止泻药和肠黏膜保护剂。少数严重感染性腹泻，还要进行对症的支持治疗。

    对于药物性腹泻，找出导致腹泻的药物，对症处理。对于像化疗后出现严重症状的这类患者，同样进行支持治疗和肠黏膜保护剂。

    对于IBD、IBS患者，不同患者在不同时间会有不同的治疗方案。重症期可能用到激素或免疫制剂治疗。对于治疗期间可能会出现腹痛或腹泻，可联合使用肠黏膜保护剂缓解症状。

    总之，国内外大量的研究表明，大多数类型的腹泻治疗时联合使用肠黏膜保护剂（如蒙脱石散），都会有很好的疗效。