产科麻醉：哪一个是理想的局部麻醉药?

    唐忠全

    产科麻醉与产妇、胎儿安全息息相关，虽然技术上并不复杂，但因产妇应用哪一种麻药物均会经胎盘转运至胎儿，具有较高的风险性。与全身麻醉、吸入性麻醉方式相比，局部麻醉不管对产妇或胎儿来讲都较为安全，不仅能够有效减少局部麻醉药物抑制新生儿的可能性，还可降低产妇发生吸入性肺炎的发生风险。但关于局部麻醉药物选择临床上尚未有统一标准，当前产妇分娩中常见的局麻药物主要包括4种，具体介绍如下：

    利多卡因利多卡因作为可卡因的一种衍生物，是临床常见的局部麻醉及抗心律失常药，近年来在产科局部麻醉中得到广泛应用。给药后对产妇中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且无先驱兴奋，经血液吸收后能够快速分布入心、脑、肾及其他血运丰富的组织，然后分布至脂肪及肌肉组织。与普鲁卡因相比，利多卡因局部麻醉效果更强、持续时间更长;与布比卡因、罗哌卡因相比，在生理酸碱值在7.4时，利多卡因存在更多的非离子部分，蛋白结合率约70%，因只有游离、非离子化药物才可通过胎盘，所以与其他可卡因衍生物相比，胎盘转移率更高。以往研究中报道，产妇分娩中采用利多卡因进行硬膜外麻醉，胎儿出生后早期神经适应能力相对较低，因而有学者对该药物应用的安全性提出质疑。最新研究中发现，利多卡因联合催产素用于产妇分娩中，具有“维持时间久、弥散广、安全性好、药效快”等特点，将其涂于黏膜表面可使粘膜下感觉神经末梢麻醉，起到松弛宫颈平滑肌、结缔组织的作用，再加上催产素调节宫缩，可加速产程进展。

    氯普鲁卡因氯普鲁卡因自上个世纪50年代在美国首次应用于临床，是在普鲁卡因对氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代而来。氯普鲁卡因是一种酯类化合物，诊断效能是普鲁卡因的2倍，代谢速度是普鲁卡因的5倍，注射后在血液中能够被胆碱酯酶快速水解，副作用仅为普鲁卡因的1/2，因而安全性较高。在硬膜外麻醉下行剖宫产术，氯普鲁卡因与利多卡因均可起到良好的麻醉效果，且新生儿评分未发现明显区别，可见两种药物效果相当。但该药物也存在一定的不足，因药物储存中需要使用亚硫酸氢钠作为保存剂，且当前使用的是Ca-EDTA处方，PH值在2.7～4.0，如果应用于硬膜外麻醉中容易引发背部肌肉酸痛，或不慎将大量氯普鲁卡因注入蛛网膜下降，会引发严重的神经并发症。另外与酰胺类局部麻醉药物相比，氯普鲁卡因更容易导致血压、心率、呼吸等体征发生大幅度改变，同时会削弱硬膜外芬太尼的镇痛效应。

    布比卡因布比卡因是产科临床常见的酰胺类局部麻醉药物，与神经膜上受体结合后，可对钠离子通道形成阻滞，降低神经膜电位使其不能达到动作阈值，从而促使神经冲动难以传导，起到局部麻醉的效果。硬膜外给药后30min即可达到血药浓度高峰，经肝药酶GYP3A4、1A2广泛代谢后经尿液排出体内，部分代谢物通过粪便排泄。与利多卡因、氯普鲁卡因相比，布比卡因药效更为持久，因胎儿/母亲血的浓度比率为0.3左右，所以用于产科局麻较为安全，对新生儿无明显抑制作用。

    但布比卡因具有明显的心脏毒性，具体表现为两种：（1）神经系统介导的心血管毒性。主要与布比卡因能够抑制交感神经反射、对自主和血管舒缩系统存在外周效应相关;（2）心脏介导的心血管毒性，主要源于布比卡因能够抑制心肌细胞动作电位最大去极化速度增加。临床中针对这种现象，关键措施在于预防，包括注射过程中频繁回抽注射器或降低药物使用剂量，之后缓慢分多次注射剩余剂量。同时在用药期间注意常规开放补液，動态监测血压、心率、脉搏等指标变化，或联合使用阿片类镇痛药物芬太尼，不仅能够降低布比卡因使用剂量，还可降低心脏毒性。值得注意的是，在心脏毒性出现之前，部分患者会出现癫痫症状，进而引发机体代谢增加、低氧、高碳酸血症等并发症，这会增加心血管不良事件发生风险。临床中可静脉注射咪唑安定、丙泊酚等药物，可有效控制癫痫症状及改善痉挛，但无法改善癫痫发作后带来的脑代谢需求增加，因而当产妇出现明显心血管毒性时，要立即停止使用布比卡因。

    罗哌卡因罗哌卡因是继布比卡因之后开发出来的一种长效酰胺类局部麻醉药物，化学结构与卡波卡因相似，有麻醉和镇痛双重效应，高剂量给药可产生外科麻醉，降低药物剂量时则产生感觉阻滞，仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。其从硬膜外的吸收是完整和双相的，符合线性药代学，最大血浆浓度和剂量成正比。在血浆中主要与1-酸糖蛋白结合，非蛋白结合率为6%，当连续硬膜外注射时，能够观察到其血浆浓度增加与术后1-酸糖蛋白浓度增加相关。与其他产科局麻药物相比，罗哌卡因易于透过胎盘，相对非结合浓度而言很快达到平衡，与母体相比，胎儿体内药物与血浆蛋白结合率程度低，从而使胎儿总血浆浓度也比母体的低。动物实验中，对妊娠大鼠进行的致畸试验结果显示：罗哌卡因不会对器官发生以及胎儿早期发育有任何不利影响，产后追踪发现，胎儿后期发育、生存力及生长未出现异常现象。与布比卡因相比，两种药物均对母体存在毒性，但心脏毒性较低，且感觉阻滞、运动阻滞分离效果更为明显，因而可提高产妇阴道分娩率。

    胎儿药物清除主要是通过胎盘被动反应转运，但分娩后这一途径被突然中断，药物清除转变为主动过程，因此产科麻醉研究重点在于局麻药物的选择。但理想的局部麻醉药物是不存在，每一种药物均有自身的优势与不足，临床中麻醉医生可根据产妇的具体情况及个人经验合理选择药物，以最大程度降低分娩风险。