冠状动脉造影患者假性高血压的检出率及相关因素分析
吴振军 李英伟 李秀月
【摘要】目的 探讨冠状动脉造影患者的假性高血压（PHT）检出率和预测因素。方法 连续入选2017年5月～2018年8月于天津市津南区咸水沽医院心内科住院接受经桡动脉穿刺冠状动脉造影检查的患者，收集患者的人口统计学及临床资料，检测患者的动脉疾病相关指标Olser征、心踝血管指数（CAVI）及踝肱指数（ABI）等。在冠状动脉造影操作过程中分别记录右侧肱动脉的间接血压和直接血压值。结果 研究总共纳入740例患者，年龄为61.90±9.91岁。其中，PHT患者40例，检出率为5.4%。PHT患者的年龄、高血压患病率显著高于非PHT患者（P<0.001），BMI水平显著高于非PHT患者（P=0.013）。PHT患者的血清尿素水平显著高于非PHT患者（P=0.002）。而两组间在性别比例、糖尿病和脑卒中患病率、吸烟患者比例、血脂、血肌酐和尿酸水平上没有显著差异。PHT组的冠心病患病率显著高于非PHT组，两组间动脉硬化相关指标Olser征阳性率、左右CAVI、左右ABI和脂蛋白相关磷脂酶A2水平均存在显著差异。应用多变量Logistic回归分析显示，Osler征阳性（OR 39.49，95%CI 10.32-151.11，P<0.001）和左侧CAVI（OR 1.52，95%CI 1.12-2.06，P<0.008）是PHT的独立预测因素。结论 ? 行冠状动脉造影患者的PHT患病率约为5.4%，Osler征阳性和左侧CAVI是PHT的独立预测因素。
【关键词】假性高血压;有创血压检测;预测因素;心踝血管指数;踝肱指数;脂蛋白相关磷脂酶A2
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.25..03
高血压是冠状动脉疾病、心力衰竭、脑卒中和肾功能衰竭等疾病发展的主要危险因素，全球约30%的成年人患有高血压[1]。假性高血压（pseudohypertension，PHT）指由于动脉硬化和/或钙化，使袖带测压法所测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。我国60岁以上老年人群的高血压患病率将近50%，PHT又多见于老年人群[2，3]。在临床工作中如将单纯PHT被误诊为原发性高血压而对患者行不需要甚至过度的降压治疗，将会造成中风、死亡等严重的灌注不足事件[3]。由于诊断PHT的“金标准”是通过侵入性动脉插管测量血压，目前的对PHT的流行病学研究较少，并且相关研究纳入的样本例数较小。因此，PHT的流行病学特点目前仍不明确。
本文通过分析我院行冠脉造影术中筛查出PHT患者的临床特征，探讨其PHT患病率和预测因素，为临床医生能够更明确地识别PHT患者提供依据。
1 对象与方法
1.1 ?研究对象
连续入选2017年11月～2018年07月于天津市津南区咸水沽医院心内科住院接受经桡动脉穿刺冠状动脉造影检查的患者。排除标准为：（1）有心脏瓣膜病及心肌病等器质性心脏病;（2）存在严重的心律失常，如持续性心房颤动和频发早搏者（各种早搏>6次/分）。
1.2 ?研究方法
入选患者于住院次日清晨空腹采肘静脉血，检测每位患者的血脂、肾功能、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）等指标。
患者均取仰卧位，在冠狀动脉造影前使用经校正的电子袖带血压计（飞利浦）测量右侧肱动脉血压，然后经右桡动脉进行冠状动脉造影，造影完成后，从肱动脉撤出导引导管，然后置入压力传感器（PT-01，深圳安特医疗）。当血压读数稳定后，记录直接血压值，重复测量3次。假性高血压的诊断标准为：（1）收缩性PHT：袖带测量的收缩压比直接动脉内测量值高10 mmHg;（2）舒张性PHT：袖带测量的舒张压比直接动脉内测量值高15 mmHg[4]。
评价动脉硬化疾病的相关指标：Olser征、心踝血管指数（cardio-ankle vascular index ， CAVI）及踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）。Osler征检测方法为：在以袖带法测量血压时，当袖带加压超过患者收缩压（一般为20 mmHg）时，如能清楚扪及患者桡动脉或肱动脉搏动，则为Osler征阳性，反之为阴性[5]。CAVI检测方法为：应用动脉硬化检测仪（VS-1000，北京福田），在仰卧位状态下监测患者心电图和心音，并记录患者肱动脉脉搏波形和踝动脉脉搏波形分别求计算出左右CAVI（L-CAVI和R-CAVI）。ABI检测方法为：通过超声多普勒血流探测仪，在仰卧位状态下测量患者双侧前臂肱动脉血压、胫后动脉及足背动脉收缩压，取两侧中高值分别计算出左右ABI（L-ABI和R-ABI）。
1.3 ?统计分析
正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分构成比或率表示， 组间比较采用x2检验。采用多变量Logistic回归分析分析PHT患者的预测因素。P<0.05为具有统计学意义。所有统计分析均通过SPSS 22 .0 统计软件完成。
2 结 果
2.1 ?一般资料比较
根据入选及排除标准，本研究共纳入740例行冠脉造影的患者，平均年龄为61.90±9.91岁，其中男性406（54.9%）例。其中，PHT患者总计为40（5.4%）例，非PHT患者700例，PHT组的高血压检出率显著高于非PHT组（P<0.001），并且PHT组的直接血压差值（收缩压差：18.83±13.83 vs.-6.16±5.05，P<0.001;舒张压差：8.60±7.05 vs.-3.65±3.36，P<0.001）显著高于非PHT组。两组患者的基线资料如表1所示，两组患者间在性别比例、糖尿病和脑卒中患病率、吸烟患者比例及血脂水平上没有显著差异。但是，PHT组的平均年龄显著高于非PHT组（P<0.001），BMI水平显著高于非PHT组（P=0.013）。并且，PHT患者的血清尿素水平显著高于非PHT患者（P=0.002），而两组间血肌酐和尿酸水平没有显著差异。
2.2 ?動脉粥样硬化参数比较
PHT组的冠心病检出率显著高于非PHT组（P=0.003），并且PHT组的Osler征阳性比例及Lp-PLA2水平均显著高于非PHT组（P均<0.001），并且其L-CAVI和R-CAVI显著高于非PHT组（P均<0.001），而L-ABI（P=0.003）和R-ABI（P=0.013）显著低于PHT组。
2.3 ?多变量Logistic回归分析
以PHT为因变量，以年龄、BMI、Osler征阳性、冠心病、血清尿素、Lp-PLA2、L-CAVI、R-CAVI、L-ABI、R-ABI为自变量进行多变量Logistic回归分析。如表2所示，Osler征阳性（OR 39.49，95%CI 10.32-151.11，P<0.001）和L-CAVI（OR 1.52，95%CI 1.12-2.06，P<0.008）是PHT的独立预测因素。
3 讨 论
本研究的主要研究结果如下：（1）冠状动脉造影患者的PHT检出率为5.4%;（2）PHT组年龄、BMI及血清尿素水平显著高于非PHT组; （3）PHT组的冠心病患病率显著高于非PHT组，并且其动脉疾病的相关指标Lp-PLA2水平、CAVI均显著高于非PHT组，而其ABI显著低于非PHT组;（4）多变量Logistic回归分析显示Osler征阳性、L-CAVI是PHT的独立预测因素。
迄今为止，国内外尚乏PHT的大规模流行病学研究，而已发表的各项研究在研究人群、PHT诊断标准上有很大差异，导致其研究结果不同，PHT的患病率从1.7%到大于65%不等[6]。其中，在接受冠状动脉造影检查的人群中，来自我国Dai等[6]的研究纳入了151例年龄不低于60岁的患者，结果显示PHT的患病率为57.6%。其研究所纳入的人群平均年龄显著高于本研究，其血肌酐水平也高于本研究，而PHT多见于老年人和肾功能不全的患者[3]。此外，PHT的诊断标准也不一，这些因素可能是研究结果差异较大的原因。
PHT的病理生理机制主要包括以下两个方面。首先是动脉中层钙化性硬化，即门克伯格动脉硬化（Monckebergs arteriosclerosis），是一种以动脉中层环状钙化为特征的血管病变，多侵犯一些中、小动脉。随着钙沉积的不断增加，动脉中层逐渐融合成连续的钙化层，进而导致动脉顺应性降低，袖带充气测压时血管不易被压迫导致测量血压过高[7]。另外一个可能导致PHT的原因是袖带充气性高血压，指在袖带充气时血压升高，考虑与神经介导有关，其具体机制尚未完全阐明[7-8]。Osler征阳性提示存在显著的动脉硬化，1985年，Messerli等研究表明Osler 征阳性是一种诊断PHT的简单有效的临床工具[5]。但是此后又有研究提示其不是鉴别PHT的有效方法[9-10]。而在本研究中，通过多变量Logistic回归分析，我们的结果提示Osler征阳性是PHT的独立预测因素。
CAVI[11]、ABI[12]和Lp-PLA2[13]都与动脉硬化相关。在本研究中，多变量Logistic回归分析提示L-CAVI是PHT的独立预测因素。
据我们所知，本研究是迄今为止纳入样本量最大的关于PHT的流行病学研究，结果显示，冠脉造影患者的PHT患病率约为5.4%，Osler征阳性和L-CAVI是PHT的独立预测因素。但是，本研究存在一定的局限性：第一，本研究纳入的人群为接受冠状动脉造影检查的患者，多数表现有冠心病的相关症状，不能完全代表一般人群;第二，本研究为横断面研究，仅能提示Osler征阳性和L-CAVI等指标与PHT之间存在关联，不能确定其与PHT的因果关系。
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本文編辑：吴 卫
