李琦教授治疗过敏性紫癜性肾炎的经验
刘静琳 李琦
摘要：随着自然环境的恶化，以及食物种类的增多，过敏原种类随之增加，疾病谱也随之改变，过敏性紫癜性肾炎的发病率呈现逐年升高的趋向。由于现代医学存在一定的不足，中医工作者希望从中医中药出发探寻新的医治方法。李琦教授在过敏性紫癜性肾炎的治疗中，从肺、脾、肾三脏入手，分脏辨治，在临床中提高疗效，缓解患者身心痛苦与负担。
关键词：过敏性紫癜性肾炎;治疗经验;分脏辨治
中图分类号：R692.3+4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0008-03
过敏性紫癜性肾炎[1]（Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN）是伴发或继发于过敏性紫癜的肾脏损害，临床表现为不同程度的皮肤紫斑、蛋白尿、血尿、浮肿、腹痛、关节疼痛等。过敏性紫癜性肾炎在成人继发性肾小球肾炎中占第二位[2]，成人过敏性紫癜发病率为1.3～1.4/10万/年，45%～85%肾脏受累[3]，有报道显示亚洲成人过敏性紫癜肾脏受累率为56%[4]。随着病情的恶化，一部分患者会出现肾功能衰竭，严重影响人们的生活质量。在古代并未将过敏性紫癜和紫癜性肾炎作为独立病证加以认识，故在传统医学文献中无紫癜性肾炎这一病名，但因过敏性紫癜性肾炎以皮肤紫斑为最常见症状，故将其归属于中医的“肌衄”、“紫斑”、“斑疫”、“尿血”、“浮肿”、“发斑”等疾病范畴。李琦教授是云南省名中医，擅长于中医诊治肾病，现将导师治疗过敏性紫癜性肾炎的经验介绍如下。
1 病因病机分析
李琦教授在临床中，通过不断地总结，认为过敏性紫癜性肾炎的病因不外乎内外二因，外因多实，与热、湿、瘀有密切关系;本虚是疾病发生的内因，瘀血既是病理产物，又是致病因素，伴随该病的发生与发展。热、湿、瘀邪三者经久难消，导致人体正气不断耗损，疾病缠绵难愈。病位在肺、脾、肾。
1.1 热毒炽盛 《景岳全书·血证》曰：“血动之由，惟火惟气耳。”肺气充盛，助机体抵制外邪;若肺气亏虚，热邪乘虚而入，引动内热。热毒炽盛，灼伤脉络，扰动血室，致血妄行。《证治汇补》指出：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于肌肤而发斑。”肺主皮毛，离经之血发于肌肤皮毛，前期出现皮肤单纯紫斑表现。若离经之血下渗肾与膀胱，随尿而出，则发为血尿;热毒灼伤胃肠脉络则便血。
1.2 湿热壅盛 《医原》说：“湿为阴邪，凝滞难驱”，湿邪重浊黏滞，易困脾碍气，郁而化热;或过食辛辣、肥甘、海鲜发物，内生湿热。湿热迫血，浸淫肌肤成瘀斑。《素问·六元正纪大论篇》指出：“湿胜则濡泄，甚则水闭附肿。”《医方考》中言：“下焦之病，责于湿热。”湿为阴邪，易伤阳气，致脾阳不振，运化无权而水湿内生、停聚;湿热之邪壅滞肾络，致下焦气化不利，湿邪趋下，致下肢浮肿。湿邪困脾，阻遏气机，清阳不升，中气下陷，精微物质下注;湿热之邪壅滞下焦，损伤肾络，肾失封藏固摄，易发为血尿、蛋白尿。
1.3 瘀血阻滞 李琦教授认为瘀血是过敏性紫癜性肾炎发病的重要因素。《血证论》云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，“离经之血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故血证总以祛瘀为要。”热毒壅炽盛，扰动血络，迫血离经妄行，而成瘀血。瘀血阻滞肌肤则发为紫斑;凝滞于关节，则关节肿胀疼痛;阻于中焦，气机不畅，不通则腹痛;阻滞于肾络，随尿而下，则为血尿;阻滞于腰府，筋脉不舒，则见腰部疼痛。瘀血阻滞脉道，血不归经，新血不生，可加重出血，疾病反复。
1.4 脾肾亏虚 脾为气血生化之源，正所谓“气为血之帅，血为气之母”，二者具有互根互用的关系。脾统血，若久病脾气亏虚，统血无力，血不循经，溢于肌肤发为紫斑。肾主先天，脾主后天，先天依靠后天的濡养、滋润。脾气亏虚，气血化生乏源，不能濡养肾脏，久则肾络受损，肾气不固，失于封藏，离经之血、精微物质外泄，则发为不同程度的血尿、蛋白尿。
2 分脏辨治
李琦教授通过多年的临床实践，从肺、脾、肾三脏入手，分脏辨治，在对过敏性紫癜性肾炎治疗中，将其归纳为邪热犯肺、湿热困脾、脾肾两虚。李琦教授认为瘀血作为病理产物，又可为该病病因，贯穿疾病始终，在治疗中适量运用活血化瘀药。
2.1 热邪犯肺 疾病初起，发热，咽痛，全身皮肤散在鮮红色紫斑，以臀部及双下肢多发，左右对称，伴不同程度的腹痛、血尿，舌红，苔薄黄，脉浮数。治则：轻宣肺热，凉血解毒;方药：银翘消毒散化裁，金银花15 g，连翘15 g，黄芩15 g，桔梗15 g，牛蒡子15 g，玄参15 g，薄荷15 g，蒲公英15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g，生甘草5 g。每日1 剂，水煎服。
2.2 湿热困脾 腰部酸痛，肢体重着无力，头重如裹，脘腹胀满，纳呆恶心，渴不多饮，大便黏滞不爽，小便短黄，皮肤紫斑，色红，伴尿血、双下肢浮肿，舌红苔黄腻，脉濡数。治则：健脾化湿，清热凉血，方药：三仁汤化裁，杏仁15 g，白蔻仁15 g，法半夏15 g，厚朴15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，丹皮15 g，丹参15 g，赤芍15 g，紫草15 g，茜草15 g，石韦15 g，薏苡仁30 g，山药30 g，炙甘草5 g。每日1 剂，水煎服。
2.3 脾肾两虚 腰膝酸软疼痛，倦怠少气，面色少华，伴头晕、耳鸣，纳呆，便溏，紫斑色黯红，时发时隐，遇劳加重，尿色深呈茶色，血尿长久不消失，但肉眼血尿少见，多见镜下血尿，蛋白尿，双下肢水肿，舌淡红，苔白，脉弱无力。治则：健脾补肾，活血固精，方药：参芪地黄汤化裁，黄芪30 g，党参20 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，桑寄生15 g，莲子15 g，赤芍15 g，当归15 g，金樱子15 g，芡实15 g，炙甘草5 g。每日1 剂，水煎服。
3 典型病案
高某，21岁，2017年3月23日因“反复腹部疼痛伴双下肢皮肤紫斑1月，再发加重3天”至门诊就诊。患者1月前无明显诱因出现腹痛，伴臀部及双下肢皮肤对称性紫斑，遂至某西医院就诊，根据相关检查资料：尿常规（2017-2-25）：尿隐血++，红细胞35.4p/μL;肾功能：（-），诊断为“过敏性紫癜性肾炎”。住院医治后，症状改善出院;出院后自行服药巩固疗效。3天前上述症状再发，自行服药后无缓解，遂至本院门诊。刻下证见：腹痛隐隐，腰膝酸软疼痛，倦怠少气，遇劳加重，面色少华，无恶心、呕吐症状，食少，便溏。查体：BP：114/70mmHg，心肺（-），脐周轻压痛，臀部及双下肢皮肤散在紫斑，色黯淡，压之不褪色，双下肢不肿。舌淡，苔薄白，脉弱无力。实验室检查（2017-3-23，本院）：尿隐血++，蛋白质+，红细胞21.48 p/μL。诊断：中医诊断：紫癜肾（脾肾两虚）;西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。治宜健脾补肾。药用：黄芪30 g，党参20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，怀牛膝15 g，杜仲15 g，炒薏苡仁30 g，当归15 g，紫草15 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，蒲黄炭15 g，甘草5 g。7剂，水煎剂，日1剂，日3次，饭后温服。
2017年4月1日二诊：患者腰膝酸软疼痛减轻，倦怠少气改善，腹痛消失，臀部及双下肢皮肤紫斑消失。舌淡红，苔白，脉细。尿常规：尿隐血+，蛋白质+，红细胞8.5p/μL。在上方基础上加用金樱子15 g，芡实15 g。7剂，水煎剂，日1剂，日3次，饭后温服。
2017年4月8日三诊：患者已无腰膝酸软疼痛，倦怠少气明显好转，眠差，臀部及双下肢无紫斑。
舌淡红，苔白，脉细。尿常规：尿隐血-，蛋白质-。在上方基础上加用炒酸枣仁15 g。7剂，水煎剂，日1剂，日3次，饭后温服。
2017年4月16日四诊：患者无明显不适，臀部及双下肢无紫斑。舌淡红，苔薄白，脉细。尿常规：尿隐血-，蛋白质-。续予前方7剂，巩固治疗。
按：患者长期服药，伤及脾胃，脾失健运，所以出现倦怠少气，面色少华，头晕，纳呆等一系列脾虚运化无力的症状;“腰为肾之府”，脾气亏虚，气血乏源，不能濡养肾脏，肾精亏虚，则出现腰膝酸软疼痛。方中重用黄芪补气固表，利尿托毒;党参补中益气;熟地黄补血养阴，填精益髓;山茱萸益肾固精;山药补脾益肾，固精养阴;茯苓健脾宁心，利水渗湿，与山药相须而用;怀牛膝、杜仲补肝肾，强腰膝;炒薏苡仁健脾利水;当归补血养血，为“血中圣药”，与黄芪相配取“当归补血汤”之“有形之血生于无形之气”之意;紫草活血凉血，解毒消斑;茜草凉血止血，活血通经;仙鹤草收敛止血;蒲黄炭化瘀止血;甘草调和诸药。金樱子固精缩尿;芡实健脾益肾固精，二者相须而用;炒酸枣仁养心安神。
5 小结
李琦教授在过敏性紫癜性肾炎的治疗中，从肺、脾、肾三脏入手，分脏辨治，并适量运用活血化瘀药物，不断挖掘和发挥中医中药的独特优势，在临床治疗中取得显著疗效。在治疗过程中，李琦教授非常重视患者的积极配合，囑患者加强日常护理，避免接触易过敏物质，避免过度劳累，调畅情志。
参考文献：
[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008.
[2]Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：Analysis based on 13，519 renal biopsies[J].Kidney International，2004，66（3）：920-923.
[3]付平，张凌.紫癜性肾炎诊治进展[C].2008首届中国肾脏内科医师年会.
[4]Yong AMY，Lee SX，Tay YK.The profile of adult onset Henoch- Schonlein purpura in an Asian population[J].International Journal Of Dermatology，2015，54（11）：1236-1241.
（收稿日期：2018-04-27）
摘要：随着自然环境的恶化，以及食物种类的增多，过敏原种类随之增加，疾病谱也随之改变，过敏性紫癜性肾炎的发病率呈现逐年升高的趋向。由于现代医学存在一定的不足，中医工作者希望从中医中药出发探寻新的医治方法。李琦教授在过敏性紫癜性肾炎的治疗中，从肺、脾、肾三脏入手，分脏辨治，在临床中提高疗效，缓解患者身心痛苦与负担。
关键词：过敏性紫癜性肾炎;治疗经验;分脏辨治
中图分类号：R692.3+4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0008-03
过敏性紫癜性肾炎[1]（Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN）是伴发或继发于过敏性紫癜的肾脏损害，临床表现为不同程度的皮肤紫斑、蛋白尿、血尿、浮肿、腹痛、关节疼痛等。过敏性紫癜性肾炎在成人继发性肾小球肾炎中占第二位[2]，成人过敏性紫癜发病率为1.3～1.4/10万/年，45%～85%肾脏受累[3]，有报道显示亚洲成人过敏性紫癜肾脏受累率为56%[4]。随着病情的恶化，一部分患者会出现肾功能衰竭，严重影响人们的生活质量。在古代并未将过敏性紫癜和紫癜性肾炎作为独立病证加以认识，故在传统医学文献中无紫癜性肾炎这一病名，但因过敏性紫癜性肾炎以皮肤紫斑为最常见症状，故将其归属于中医的“肌衄”、“紫斑”、“斑疫”、“尿血”、“浮肿”、“发斑”等疾病范畴。李琦教授是云南省名中医，擅长于中医诊治肾病，现将导师治疗过敏性紫癜性肾炎的经验介绍如下。
1 病因病机分析
李琦教授在临床中，通过不断地总结，认为过敏性紫癜性肾炎的病因不外乎内外二因，外因多实，与热、湿、瘀有密切关系;本虚是疾病发生的内因，瘀血既是病理产物，又是致病因素，伴随该病的发生与发展。热、湿、瘀邪三者经久难消，导致人体正气不断耗损，疾病缠绵难愈。病位在肺、脾、肾。
1.1 热毒炽盛 《景岳全书·血证》曰：“血动之由，惟火惟气耳。”肺气充盛，助机体抵制外邪;若肺气亏虚，热邪乘虚而入，引动内热。热毒炽盛，灼伤脉络，扰动血室，致血妄行。《证治汇补》指出：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于肌肤而发斑。”肺主皮毛，离经之血发于肌肤皮毛，前期出现皮肤单纯紫斑表现。若离经之血下渗肾与膀胱，随尿而出，则发为血尿;热毒灼伤胃肠脉络则便血。
1.2 湿热壅盛 《医原》说：“湿为阴邪，凝滞难驱”，湿邪重浊黏滞，易困脾碍气，郁而化热;或过食辛辣、肥甘、海鲜发物，内生湿热。湿热迫血，浸淫肌肤成瘀斑。《素问·六元正纪大论篇》指出：“湿胜则濡泄，甚则水闭附肿。”《医方考》中言：“下焦之病，责于湿热。”湿为阴邪，易伤阳气，致脾阳不振，运化无权而水湿内生、停聚;湿热之邪壅滞肾络，致下焦气化不利，湿邪趋下，致下肢浮肿。湿邪困脾，阻遏气机，清阳不升，中气下陷，精微物质下注;湿热之邪壅滞下焦，损伤肾络，肾失封藏固摄，易发为血尿、蛋白尿。
1.3 瘀血阻滞 李琦教授认为瘀血是过敏性紫癜性肾炎发病的重要因素。《血证论》云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，“离经之血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故血证总以祛瘀为要。”热毒壅炽盛，扰动血络，迫血离经妄行，而成瘀血。瘀血阻滞肌肤则发为紫斑;凝滞于关节，则关节肿胀疼痛;阻于中焦，气机不畅，不通则腹痛;阻滞于肾络，随尿而下，则为血尿;阻滞于腰府，筋脉不舒，则见腰部疼痛。瘀血阻滞脉道，血不归经，新血不生，可加重出血，疾病反复。
1.4 脾肾亏虚 脾为气血生化之源，正所谓“气为血之帅，血为气之母”，二者具有互根互用的关系。脾统血，若久病脾气亏虚，统血无力，血不循经，溢于肌肤发为紫斑。肾主先天，脾主后天，先天依靠后天的濡养、滋润。脾气亏虚，气血化生乏源，不能濡养肾脏，久则肾络受损，肾气不固，失于封藏，离经之血、精微物质外泄，则发为不同程度的血尿、蛋白尿。
2 分脏辨治
李琦教授通过多年的临床实践，从肺、脾、肾三脏入手，分脏辨治，在对过敏性紫癜性肾炎治疗中，将其归纳为邪热犯肺、湿热困脾、脾肾两虚。李琦教授认为瘀血作为病理产物，又可为该病病因，贯穿疾病始终，在治疗中适量运用活血化瘀药。
2.1 热邪犯肺 疾病初起，发热，咽痛，全身皮肤散在鮮红色紫斑，以臀部及双下肢多发，左右对称，伴不同程度的腹痛、血尿，舌红，苔薄黄，脉浮数。治则：轻宣肺热，凉血解毒;方药：银翘消毒散化裁，金银花15 g，连翘15 g，黄芩15 g，桔梗15 g，牛蒡子15 g，玄参15 g，薄荷15 g，蒲公英15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g，生甘草5 g。每日1 剂，水煎服。
2.2 湿热困脾 腰部酸痛，肢体重着无力，头重如裹，脘腹胀满，纳呆恶心，渴不多饮，大便黏滞不爽，小便短黄，皮肤紫斑，色红，伴尿血、双下肢浮肿，舌红苔黄腻，脉濡数。治则：健脾化湿，清热凉血，方药：三仁汤化裁，杏仁15 g，白蔻仁15 g，法半夏15 g，厚朴15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，丹皮15 g，丹参15 g，赤芍15 g，紫草15 g，茜草15 g，石韦15 g，薏苡仁30 g，山药30 g，炙甘草5 g。每日1 剂，水煎服。
2.3 脾肾两虚 腰膝酸软疼痛，倦怠少气，面色少华，伴头晕、耳鸣，纳呆，便溏，紫斑色黯红，时发时隐，遇劳加重，尿色深呈茶色，血尿长久不消失，但肉眼血尿少见，多见镜下血尿，蛋白尿，双下肢水肿，舌淡红，苔白，脉弱无力。治则：健脾补肾，活血固精，方药：参芪地黄汤化裁，黄芪30 g，党参20 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，桑寄生15 g，莲子15 g，赤芍15 g，当归15 g，金樱子15 g，芡实15 g，炙甘草5 g。每日1 剂，水煎服。
3 典型病案
高某，21岁，2017年3月23日因“反复腹部疼痛伴双下肢皮肤紫斑1月，再发加重3天”至门诊就诊。患者1月前无明显诱因出现腹痛，伴臀部及双下肢皮肤对称性紫斑，遂至某西医院就诊，根据相关检查资料：尿常规（2017-2-25）：尿隐血++，红细胞35.4p/μL;肾功能：（-），诊断为“过敏性紫癜性肾炎”。住院医治后，症状改善出院;出院后自行服药巩固疗效。3天前上述症状再发，自行服药后无缓解，遂至本院门诊。刻下证见：腹痛隐隐，腰膝酸软疼痛，倦怠少气，遇劳加重，面色少华，无恶心、呕吐症状，食少，便溏。查体：BP：114/70mmHg，心肺（-），脐周轻压痛，臀部及双下肢皮肤散在紫斑，色黯淡，压之不褪色，双下肢不肿。舌淡，苔薄白，脉弱无力。实验室检查（2017-3-23，本院）：尿隐血++，蛋白质+，红细胞21.48 p/μL。诊断：中医诊断：紫癜肾（脾肾两虚）;西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。治宜健脾补肾。药用：黄芪30 g，党参20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，怀牛膝15 g，杜仲15 g，炒薏苡仁30 g，当归15 g，紫草15 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，蒲黄炭15 g，甘草5 g。7剂，水煎剂，日1剂，日3次，饭后温服。
2017年4月1日二诊：患者腰膝酸软疼痛减轻，倦怠少气改善，腹痛消失，臀部及双下肢皮肤紫斑消失。舌淡红，苔白，脉细。尿常规：尿隐血+，蛋白质+，红细胞8.5p/μL。在上方基础上加用金樱子15 g，芡实15 g。7剂，水煎剂，日1剂，日3次，饭后温服。
2017年4月8日三诊：患者已无腰膝酸软疼痛，倦怠少气明显好转，眠差，臀部及双下肢无紫斑。
舌淡红，苔白，脉细。尿常规：尿隐血-，蛋白质-。在上方基础上加用炒酸枣仁15 g。7剂，水煎剂，日1剂，日3次，饭后温服。
2017年4月16日四诊：患者无明显不适，臀部及双下肢无紫斑。舌淡红，苔薄白，脉细。尿常规：尿隐血-，蛋白质-。续予前方7剂，巩固治疗。
按：患者长期服药，伤及脾胃，脾失健运，所以出现倦怠少气，面色少华，头晕，纳呆等一系列脾虚运化无力的症状;“腰为肾之府”，脾气亏虚，气血乏源，不能濡养肾脏，肾精亏虚，则出现腰膝酸软疼痛。方中重用黄芪补气固表，利尿托毒;党参补中益气;熟地黄补血养阴，填精益髓;山茱萸益肾固精;山药补脾益肾，固精养阴;茯苓健脾宁心，利水渗湿，与山药相须而用;怀牛膝、杜仲补肝肾，强腰膝;炒薏苡仁健脾利水;当归补血养血，为“血中圣药”，与黄芪相配取“当归补血汤”之“有形之血生于无形之气”之意;紫草活血凉血，解毒消斑;茜草凉血止血，活血通经;仙鹤草收敛止血;蒲黄炭化瘀止血;甘草调和诸药。金樱子固精缩尿;芡实健脾益肾固精，二者相须而用;炒酸枣仁养心安神。
5 小结
李琦教授在过敏性紫癜性肾炎的治疗中，从肺、脾、肾三脏入手，分脏辨治，并适量运用活血化瘀药物，不断挖掘和发挥中医中药的独特优势，在临床治疗中取得显著疗效。在治疗过程中，李琦教授非常重视患者的积极配合，囑患者加强日常护理，避免接触易过敏物质，避免过度劳累，调畅情志。
参考文献：
[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008.
[2]Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：Analysis based on 13，519 renal biopsies[J].Kidney International，2004，66（3）：920-923.
[3]付平，张凌.紫癜性肾炎诊治进展[C].2008首届中国肾脏内科医师年会.
[4]Yong AMY，Lee SX，Tay YK.The profile of adult onset Henoch- Schonlein purpura in an Asian population[J].International Journal Of Dermatology，2015，54（11）：1236-1241.
（收稿日期：2018-04-27）
