郭兆刚教授治疗萎缩性鼻炎型嗅觉减退的经验
高赛林 吴敏曼 唐思晨
摘要：萎缩性鼻炎是一种发展缓慢的鼻腔慢性疾病，临床常表现为鼻腔及鼻咽干燥感、鼻出血、头痛、头晕、嗅觉减退等，其中嗅觉减退最为难治。萎缩性鼻炎型嗅觉减退多因嗅区黏膜萎缩后无腺体分泌溶解到达嗅区的含气味分子以刺激嗅神经或嗅神经本身发生萎缩而出现嗅觉减退。郭兆刚教授对本病有多年的临床研究，在萎缩性鼻炎型嗅觉减退的治疗方面积累了丰富的临床经验，认为本病应从“瘀”立论，以“通”、“荣”为治疗原则治疗本病，疗效显著。现将郭老师治疗萎缩性鼻炎型嗅觉减退的经验进行阐述，以供参考。
关键词：郭兆刚;补阳还五汤;萎缩性鼻炎型嗅觉减退;名医经验
中图分类号：R765.21 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0001-03
嗅觉减退是鼻部疾病常见的临床病症，属祖国医学 “鼻聋”、“不闻香臭”的范畴，是以对气味的敏感度降低，甚至闻不到气味为主要特征的一类疾病。临床工作中以萎缩性鼻炎型嗅觉减退较为常见。现代医学认为萎缩性鼻炎型嗅觉减退主要为嗅觉系统对嗅素的捕获量减少和（或）敏感度下降，因此主要从嗅黏膜及嗅神经末梢两方面来认知本病。但由于嗅觉的产生除嗅觉系统外，还有三叉神经、舌咽神经、迷走神经等脑神经的参与，并与人的心理、精神、文化、阅历等诸多因素有密切的关系，因此嗅觉一直是最神秘，也是最滞后的领域[1]，严重影响人的生活质量。针对萎缩性鼻炎型嗅觉减退，目前西医方面主要从补充激素及改善营养状况两方面进行治疗[2]，但对于嗅觉功能的恢复并无确切疗效。中医学方面，目前有学者从肺气亏虚、湿热蕴结及气滞血瘀入手治疗本病。郭兆刚教授根据其临床病理特点和多年临床诊疗经验，辨证与辨病相结合，辨证用药与经验用药相结合，运用补阳还五汤加减治疗本病，临床疗效确切，值得借鉴。
郭兆刚是云南中医学院二级教授，云南省名中医，博士研究生导师。在长期的中医耳鼻喉临床工作中，积淀了“耳鼻咽喉化脓性疾病从疮论治”、“肺气虚卫表不固是鼻鼽的基本发病环节”、“辨治耳鸣当注重降逆安神”、“鼻窦炎治疗三法”等学术思想，自创数十首方剂，在耳鼻喉科疾病等多种疾病辨证治疗之中取效显著。郭老师长期从事中医临床工作，熟谙医理，从祖国医学的角度出发，认为本病因虚致瘀。鼻为头面五官清窍，以通为用，若素体禀赋不足，或久病体虚，气虚血瘀，痹阻头面五官清窍，则鼻失所利，失其所用，不闻香臭而发本病，故郭老师多从补气、活血两方面着手治疗本病。
1 病因病机
《诸病源候论》曰：“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭”;《难经》中云：“肺气通于鼻，则能知香臭矣。夫阳气、宗气者，皆胃中生发之气也，其名虽异其理则一。若因饥饱劳役损伤脾胃生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利不闻香臭也”;又一说《难经》：“心主五臭，肺主诸气，鼻者肺之窍，反闻香臭何也？盖以窍言之肺也，以用言之心也。因胃气失守，寒邪客于面，鼻亦受之，心不能为用而不闻香臭。故曰心肺有病，鼻为之不利。”《医学入门》中云：“鼻窍于肺，而能知香臭者，心也”。综上所述，历代医家对嗅觉减退有深刻的理解。郭老师借鉴前人的经验，认为本病病位主要在心、肺、脾胃。结合中医基础理论，心主血，心气能推动血液运行，以濡养全身脏器及头面五官清窍;肺主气，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻痹清窍;脾胃为生气之源，脾气升转，将水谷之精上输心肺，化生血与津液营养全身及头面五官。若心失所主、肺气虚弱、脾胃失职，则鼻窍失养，使其所用，不闻香臭而发本病。
2 诊疗特点
郭老师从中西医两方面认识本病。中医方面，结合本病的病因病机，郭老师认为“不通”、“不荣”為萎缩性鼻炎型嗅觉减退的基本病理状态，治疗本病推崇“鼻以通为用”，“不荣则废”两个基本观点，治疗上抓住“通”和“荣”两点，具体从补气、活血两方面着手。心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，气为血之帅，血为气之母，脾主运化而为气血生化之源，脾气健旺则气血生化有源，三者相互协调，保证气血的正常运行及血液充盈。若心血不足、肺气虚弱、脾失健运，则气虚血瘀，瘀血痹阻鼻窍，使鼻窍不荣而废用，出现嗅觉减退。因此临床上以补气、活血、通络为基本治疗原则，鼻以通为用，通过行气、活血以通经开窍，通过活血通络以改善“不荣”的病理状态，临床常采用补阳还五汤治疗本病。补阳还五汤出自清代医家王清任的《医林改错》，原文“此方治半身不遂，口眼涡斜，语言謇涩，口角流涎，下肢萎废，小便频数，遗尿不尽”，全方由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成。本方原为治疗中风之气虚血瘀证主方，具有补气、活血、通络的功效。郭老师一贯遵循治病求本的原则，选用补阳还五汤加减治疗萎缩新鼻炎伴嗅觉减退，常获良效。
西医方面，郭老师认为萎缩性鼻炎出现嗅觉减退常因鼻黏膜萎缩干燥，逐渐向上蔓延导致嗅神经末梢的病变而出现嗅觉减退与丧失。因此，治疗本病的关键是修复受损的末梢神。经查阅药理学发现补阳还五汤能修复损伤神经。刘柏炎，蔡光先[3]等人通过观察补阳还五汤对大鼠局灶性脑缺血后内源性神经干细胞（neural stem cells，NSCs）的反应，证明模型大鼠服用本方后体内的NSC被激活、增值从而使损伤部位的脑神经得到代偿及修复。刘斌，费洪新，朴成玉等[4]对补阳还五汤与神经组织关系的研究进展进行综述，通过列举补阳还五汤对神经组织中神经元、胶质细胞、突触、轴突和树突的作用，阐述了补阳还五汤对损伤神经有修复作用。
3 医案举隅
患者，苏某，女，65岁，2017年09月12日初诊，患者诉自觉嗅觉失灵2月余。因2月前头晕住院后出现嗅觉减退，仅可闻及汽油、烧辣椒味等刺激性强的气味，经多家医院行血常规、副鼻窦CT，头颅MRI均未见异常，给予口服复合维生素未见好转。另有感鼻腔、鼻咽部干燥不适，持续性的头痛、头晕。查体：双中、下鼻甲不大，双中鼻道及嗅裂未见新生物及脓性分泌物，鼻中隔居中完好，鼻腔宽大，鼻黏膜色红、少津;咽黏膜色红，咽腔宽薄干燥。全身见精神倦怠，面色苍白，形体消瘦。纳差，眠可，二便调。舌质暗淡，苔白，脉缓无力。中医诊断：鼻聋（气虚血瘀证），治则：行气活血化瘀。方选补阳还五汤加减，处方：黄芪15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龙10 g，桃仁15 g，粉葛20 g，丹皮10 g，沙参15 g，桑白皮15 g，芦根15 g，野菊花10 g，金银花15 g，蔓荆子15 g，荷顶10 g，甘草6 g，6剂，1剂/2日，3次/日，水煎服。2017年09月17日二诊，患者诉服上3剂后，嗅觉减退有所缓解，能闻饭菜烧焦味。鼻腔、鼻咽部干燥不适、头痛、头晕不适缓解五成。效不更方，守方续服6剂。2017年09月24日三诊，诸症渐除，守方续服3剂巩固疗效，嘱患者加强营养，善后调理，至今未复发来诊。
按：结合患者的辅助检查及查体未见明显器质性病变，症状、体征与该病相符。本病属祖国医学“鼻聋”、“不闻香臭”的范畴。本案中患者老年女性，生病出院后感嗅觉减退，病后多虚，又如王清任所说“因虚致瘀”而致筋脉痹阻，不闻香臭。《难经》中云：“肺气通于鼻，则能知香臭矣。《医学入门》中云：“鼻窍于肺，而能知香臭者，心也”。可见嗅觉是否灵敏与心、肺有着密切的关系。《素问·金匮真言论》所谓：“南方赤色，入通于心”。心血亏虚，则出现头晕、面色苍白、鼻黏膜色淡、舌质暗淡、精神倦怠、形体消瘦、
黏膜少津。肺经郁热，则咽黏膜色红，咽腔宽薄干燥。综上所述，治则当补气、活血、通络。方选补阳还五汤加减，方中黄芪为君药，大补脾胃之气，气率血行，当归活血通络而不伤血，川芎、赤芍、桃仁协同当归既能活血祛瘀，又能引气入血，气血相溶，气率血行，瘀祛血行，使“瘀”去从而改善“不通”的病例状态;地龙通筋活络;粉葛、荷顶以升清阳以改善“不荣”的病例状态;蔓荆子、野菊花、金银花疏散风热;桑白皮、丹皮清肺泻热;沙参、芦根清热泻火，养阴生津。
4 小结
补阳还五汤出自清代医家王清任的《医林改错》。全方虽药味简单，但疗效显著。中医注重“虚则补之”、“实则泻之”，补阳还五汤很好的体现了以上两点。故临床运用广泛，目前多用于脑卒中后遗症、外伤性偏瘫、冠心病、骨关节病等。郭老师注重辨证论治，治病求本，活用本方治疗嗅觉减退。在临床应用上应把握病机，勤于思考，体现补阳还五汤的应用价值。
参考文献：
[1]孔维佳，韩德明.耳鼻喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：231.
[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.使用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：278-279.
[3]刘柏炎，蔡光先.补阳还五汤对大鼠局灶性脑缺血后神经干细胞影响的初步研究[J].中国临床康复，2004，8（22）：4532-4533.
[4]刘斌，费洪新，朴成玉，等.补阳还五汤与神经组织关系的研究进展[J].中医药信息，2014，31（5）：136-140.
（收稿日期：2018-05-28）
摘要：萎缩性鼻炎是一种发展缓慢的鼻腔慢性疾病，临床常表现为鼻腔及鼻咽干燥感、鼻出血、头痛、头晕、嗅觉减退等，其中嗅觉减退最为难治。萎缩性鼻炎型嗅觉减退多因嗅区黏膜萎缩后无腺体分泌溶解到达嗅区的含气味分子以刺激嗅神经或嗅神经本身发生萎缩而出现嗅觉减退。郭兆刚教授对本病有多年的临床研究，在萎缩性鼻炎型嗅觉减退的治疗方面积累了丰富的临床经验，认为本病应从“瘀”立论，以“通”、“荣”为治疗原则治疗本病，疗效显著。现将郭老师治疗萎缩性鼻炎型嗅觉减退的经验进行阐述，以供参考。
关键词：郭兆刚;补阳还五汤;萎缩性鼻炎型嗅觉减退;名医经验
中图分类号：R765.21 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0001-03
嗅觉减退是鼻部疾病常见的临床病症，属祖国医学 “鼻聋”、“不闻香臭”的范畴，是以对气味的敏感度降低，甚至闻不到气味为主要特征的一类疾病。临床工作中以萎缩性鼻炎型嗅觉减退较为常见。现代医学认为萎缩性鼻炎型嗅觉减退主要为嗅觉系统对嗅素的捕获量减少和（或）敏感度下降，因此主要从嗅黏膜及嗅神经末梢两方面来认知本病。但由于嗅觉的产生除嗅觉系统外，还有三叉神经、舌咽神经、迷走神经等脑神经的参与，并与人的心理、精神、文化、阅历等诸多因素有密切的关系，因此嗅觉一直是最神秘，也是最滞后的领域[1]，严重影响人的生活质量。针对萎缩性鼻炎型嗅觉减退，目前西医方面主要从补充激素及改善营养状况两方面进行治疗[2]，但对于嗅觉功能的恢复并无确切疗效。中医学方面，目前有学者从肺气亏虚、湿热蕴结及气滞血瘀入手治疗本病。郭兆刚教授根据其临床病理特点和多年临床诊疗经验，辨证与辨病相结合，辨证用药与经验用药相结合，运用补阳还五汤加减治疗本病，临床疗效确切，值得借鉴。
郭兆刚是云南中医学院二级教授，云南省名中医，博士研究生导师。在长期的中医耳鼻喉临床工作中，积淀了“耳鼻咽喉化脓性疾病从疮论治”、“肺气虚卫表不固是鼻鼽的基本发病环节”、“辨治耳鸣当注重降逆安神”、“鼻窦炎治疗三法”等学术思想，自创数十首方剂，在耳鼻喉科疾病等多种疾病辨证治疗之中取效显著。郭老师长期从事中医临床工作，熟谙医理，从祖国医学的角度出发，认为本病因虚致瘀。鼻为头面五官清窍，以通为用，若素体禀赋不足，或久病体虚，气虚血瘀，痹阻头面五官清窍，则鼻失所利，失其所用，不闻香臭而发本病，故郭老师多从补气、活血两方面着手治疗本病。
1 病因病机
《诸病源候论》曰：“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭”;《难经》中云：“肺气通于鼻，则能知香臭矣。夫阳气、宗气者，皆胃中生发之气也，其名虽异其理则一。若因饥饱劳役损伤脾胃生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利不闻香臭也”;又一说《难经》：“心主五臭，肺主诸气，鼻者肺之窍，反闻香臭何也？盖以窍言之肺也，以用言之心也。因胃气失守，寒邪客于面，鼻亦受之，心不能为用而不闻香臭。故曰心肺有病，鼻为之不利。”《医学入门》中云：“鼻窍于肺，而能知香臭者，心也”。综上所述，历代医家对嗅觉减退有深刻的理解。郭老师借鉴前人的经验，认为本病病位主要在心、肺、脾胃。结合中医基础理论，心主血，心气能推动血液运行，以濡养全身脏器及头面五官清窍;肺主气，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻痹清窍;脾胃为生气之源，脾气升转，将水谷之精上输心肺，化生血与津液营养全身及头面五官。若心失所主、肺气虚弱、脾胃失职，则鼻窍失养，使其所用，不闻香臭而发本病。
2 诊疗特点
郭老师从中西医两方面认识本病。中医方面，结合本病的病因病机，郭老师认为“不通”、“不荣”為萎缩性鼻炎型嗅觉减退的基本病理状态，治疗本病推崇“鼻以通为用”，“不荣则废”两个基本观点，治疗上抓住“通”和“荣”两点，具体从补气、活血两方面着手。心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，气为血之帅，血为气之母，脾主运化而为气血生化之源，脾气健旺则气血生化有源，三者相互协调，保证气血的正常运行及血液充盈。若心血不足、肺气虚弱、脾失健运，则气虚血瘀，瘀血痹阻鼻窍，使鼻窍不荣而废用，出现嗅觉减退。因此临床上以补气、活血、通络为基本治疗原则，鼻以通为用，通过行气、活血以通经开窍，通过活血通络以改善“不荣”的病理状态，临床常采用补阳还五汤治疗本病。补阳还五汤出自清代医家王清任的《医林改错》，原文“此方治半身不遂，口眼涡斜，语言謇涩，口角流涎，下肢萎废，小便频数，遗尿不尽”，全方由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成。本方原为治疗中风之气虚血瘀证主方，具有补气、活血、通络的功效。郭老师一贯遵循治病求本的原则，选用补阳还五汤加减治疗萎缩新鼻炎伴嗅觉减退，常获良效。
西医方面，郭老师认为萎缩性鼻炎出现嗅觉减退常因鼻黏膜萎缩干燥，逐渐向上蔓延导致嗅神经末梢的病变而出现嗅觉减退与丧失。因此，治疗本病的关键是修复受损的末梢神。经查阅药理学发现补阳还五汤能修复损伤神经。刘柏炎，蔡光先[3]等人通过观察补阳还五汤对大鼠局灶性脑缺血后内源性神经干细胞（neural stem cells，NSCs）的反应，证明模型大鼠服用本方后体内的NSC被激活、增值从而使损伤部位的脑神经得到代偿及修复。刘斌，费洪新，朴成玉等[4]对补阳还五汤与神经组织关系的研究进展进行综述，通过列举补阳还五汤对神经组织中神经元、胶质细胞、突触、轴突和树突的作用，阐述了补阳还五汤对损伤神经有修复作用。
3 医案举隅
患者，苏某，女，65岁，2017年09月12日初诊，患者诉自觉嗅觉失灵2月余。因2月前头晕住院后出现嗅觉减退，仅可闻及汽油、烧辣椒味等刺激性强的气味，经多家医院行血常规、副鼻窦CT，头颅MRI均未见异常，给予口服复合维生素未见好转。另有感鼻腔、鼻咽部干燥不适，持续性的头痛、头晕。查体：双中、下鼻甲不大，双中鼻道及嗅裂未见新生物及脓性分泌物，鼻中隔居中完好，鼻腔宽大，鼻黏膜色红、少津;咽黏膜色红，咽腔宽薄干燥。全身见精神倦怠，面色苍白，形体消瘦。纳差，眠可，二便调。舌质暗淡，苔白，脉缓无力。中医诊断：鼻聋（气虚血瘀证），治则：行气活血化瘀。方选补阳还五汤加减，处方：黄芪15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龙10 g，桃仁15 g，粉葛20 g，丹皮10 g，沙参15 g，桑白皮15 g，芦根15 g，野菊花10 g，金银花15 g，蔓荆子15 g，荷顶10 g，甘草6 g，6剂，1剂/2日，3次/日，水煎服。2017年09月17日二诊，患者诉服上3剂后，嗅觉减退有所缓解，能闻饭菜烧焦味。鼻腔、鼻咽部干燥不适、头痛、头晕不适缓解五成。效不更方，守方续服6剂。2017年09月24日三诊，诸症渐除，守方续服3剂巩固疗效，嘱患者加强营养，善后调理，至今未复发来诊。
按：结合患者的辅助检查及查体未见明显器质性病变，症状、体征与该病相符。本病属祖国医学“鼻聋”、“不闻香臭”的范畴。本案中患者老年女性，生病出院后感嗅觉减退，病后多虚，又如王清任所说“因虚致瘀”而致筋脉痹阻，不闻香臭。《难经》中云：“肺气通于鼻，则能知香臭矣。《医学入门》中云：“鼻窍于肺，而能知香臭者，心也”。可见嗅觉是否灵敏与心、肺有着密切的关系。《素问·金匮真言论》所谓：“南方赤色，入通于心”。心血亏虚，则出现头晕、面色苍白、鼻黏膜色淡、舌质暗淡、精神倦怠、形体消瘦、
黏膜少津。肺经郁热，则咽黏膜色红，咽腔宽薄干燥。综上所述，治则当补气、活血、通络。方选补阳还五汤加减，方中黄芪为君药，大补脾胃之气，气率血行，当归活血通络而不伤血，川芎、赤芍、桃仁协同当归既能活血祛瘀，又能引气入血，气血相溶，气率血行，瘀祛血行，使“瘀”去从而改善“不通”的病例状态;地龙通筋活络;粉葛、荷顶以升清阳以改善“不荣”的病例状态;蔓荆子、野菊花、金银花疏散风热;桑白皮、丹皮清肺泻热;沙参、芦根清热泻火，养阴生津。
4 小结
补阳还五汤出自清代医家王清任的《医林改错》。全方虽药味简单，但疗效显著。中医注重“虚则补之”、“实则泻之”，补阳还五汤很好的体现了以上两点。故临床运用广泛，目前多用于脑卒中后遗症、外伤性偏瘫、冠心病、骨关节病等。郭老师注重辨证论治，治病求本，活用本方治疗嗅觉减退。在临床应用上应把握病机，勤于思考，体现补阳还五汤的应用价值。
参考文献：
[1]孔维佳，韩德明.耳鼻喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：231.
[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.使用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：278-279.
[3]刘柏炎，蔡光先.补阳还五汤对大鼠局灶性脑缺血后神经干细胞影响的初步研究[J].中国临床康复，2004，8（22）：4532-4533.
[4]刘斌，费洪新，朴成玉，等.补阳还五汤与神经组织关系的研究进展[J].中医药信息，2014，31（5）：136-140.
（收稿日期：2018-05-28）
