通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍的临床研究
罗文 张楠 周旭
摘要：目的 观察通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍的临床疗效。方法 将2015年11月—2017年12月82例重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍患者纳入研究并随机分组，对照组40例采用常规治疗，观察组42例联合中医通腑解毒法灌肠治疗，7d为1个疗程。比较2组患者术后胃肠功能恢复情况。结果 观察组肛门排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、机械通气时间较对照组更短（P<0.05）;2组患者术后第7d胃肠功能障碍评分及二胺氧化酶（DAO）降低，但观察组更低（P<0.05）。结论 通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍疗效较好，可促进胃肠功能恢复，值得推广。
关键词：通腑解毒法;腹部外科术后;胃肠功能障碍;胃肠功能障碍评分;二胺氧化酶
中图分类号：R256.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）09-0037-02
手术是急腹症的重要治疗手段，麻醉方法、基础疾病、手术创伤、应激反应等因素均可引起患者的神经系统失衡、胃肠功能受抑、胃肠激素代谢紊乱，从而引起胃肠功能障碍，而此在重症患者中更为明显。胃肠功能障碍时患者可出现腹胀，腹痛，肛门排气受限，肠鸣音显著降低甚至消失，且由于腹腔炎症的存在，可使粘连性肠梗阻的发生风险明显升高[1]。研究表明，胃肠功能障碍时肠道处缺血缺氧状态，可引起肠道黏膜受损，肠道中内毒素不能及时排出体外与细菌混合，可诱发肠道菌群移位感染，甚至脓毒症及危及生命[2]。研究表明，胃肠功能障碍发生率仅次于心脏外科手术引起的并发症。治疗上，西医以对症支持干预为主，但效果有限。因此，如何促进胃肠功能的恢复已成为胃肠外科研究的重点。中医认为腑气不通是本病的重要病机。笔者运用通腑解毒法治疗该病取得一定的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 将2015年11月—2017年12月的82例重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍患者纳入研究，随机数据表法分组。对照组男22例，女18例，年龄（32～68）岁，平均（43.15±8.90）岁。既往腹部手术史17例，腹腔镜手术史23例。择期手术24例，急诊手术16例;观察组中男24例，女18例，年龄（29～70）岁，平均（42.80±8.67）岁。既往腹部手术史19例，腹腔镜手术史23例。择期手术25例，急诊手术17例。2组一般情况无显著差异（P>0.05）。胃肠功能障碍诊断标准参照《外科学》[3]中的相关评分，腹部手术24h内发生。3分：无肠鸣音，应激性溃疡出血或麻痹性肠梗阻;2分：肠鸣音基本消失，腹部胀气严重，腹部听诊5min无肠鸣音;1分：肠鸣音减至3次/分以下，腹部胀气感。中医证型热毒壅滞证[4]：口干，口渴，腹胀腹痛，大便秘结甚至停止排便，舌红苔黄厚腻，脉滑数。纳入标准：①腹部外科术后出现胃肠功能障碍，并知情同意者;②经医学伦理会审核通过;③APACHEⅡ评分≥10分，胃肠功能评分≥1分。排除标准：①受试药物过敏者;②中医证型虚寒证或气虚证者;③肝肾功能障碍者;④妇女妊娠或生理期不便纳入者。
1.2 治疗方法 对照组：予术后禁食，胃肠减压，控制活动性出血及感染，抗休克，应激性溃疡预防治疗，镇痛镇静及营养支持治疗。予谷胺酰胺、硫糖铝混悬剂、质子泵抑制剂护胃，益生菌制剂纠正肠道菌群紊乱。患者病情允许时早期下床微慢活动，予促胃肠动力类药物。观察组：联合通腑解毒方保留灌肠，方由大黄、黄柏、黄连、黄芩、栀子各10 g组成，由本院中药房提供并代煎，每剂煎煮成100 mL，降至常温后取50 mL保留灌肠，持续10 min，治疗过程中如大便增超过3次且大便溏薄则停止灌肠，并于第2 d继续治疗，2组均7 d为1疗程
1.3 观察指标 比较2组患者肛门排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、机械通气时间情况;比较2组患者术后第7d胃肠功能障碍评分及二胺氧化酶（DAO）情况，清晨空腹采集静脉血，离心处理后ELISA法，试剂盒由上海信裕生物公司提供，均同一批次。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计分析，本研究计量资料表示，均双侧检验，符合正态分布，t检验。P<0.05：差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 胃肠功能障碍评分及DAO情况 术后第1d数值无显著差异（P>0.05）;术后第7d，患者胃肠功能障碍评分及DAO降低，差异显著（P<0.05）;术后第7d观察组胃肠功能障碍评分及DAO水平更低，P<0.05。见表1。
表1 2组胃肠功能障碍评分及DAO比较（x±s，分）
注：与术后第1 d比较，*P<0.05
2.2 症状体征消失时间 观察组肛门排气时间、排便时间、机械通气时间、腹痛腹胀缓解时间更短，差异显著（P<0.05）。见表2。
表2 2组症状体征消失时间比较（x±s）
注：与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
胃肠功能障碍是腹部手术常见的并发症，其病机复杂，目前认为手术作为应激刺激可使机体交感神经系统得到激活，从而对患者的胃肠功能产生抑制作用。手术可引起腹腔组织损伤，加之腹腔脏器长期暴露，可引起组织粘连及胃肠蠕动降低，从而引起功能障碍。胃肠功能障碍时内毒素排除障碍，诱发肠腔感染，肠道缺血缺氧，促进炎症因子水平的大量升高。同时，胃肠道是MODS的靶器官，肠源性感染是造成MODS的重要原因，因此如何促进患者的胃肠功能恢复已成为决定其预后的重要因素之一[5]。
本病属于祖国医学“便秘”、“腹痛”等疾病范畴，中医认为手术损伤属金石外伤，手术可引起脏腑功能紊乱，经脉损伤，瘀血内生，使胃肠道蠕动功能减退，从而出现恶心呕吐、腹痛腹胀、肛门排气受限为主要表现。中医认为气机不畅，腑气不通，故而腹胀、大便秘结;气机郁久化热，热邪雍胜耗伤津液，进而加重病情;心主神明，热扰心神，可出现神昏谵妄，然腑气不通若得不到及时缓解又可使热邪加重，从而形成恶性循环。因此治疗当以通腑泄热、解毒为法，笔者采用通腑解毒法效果较好。方中黄柏、黄连、黄芩清热解毒，其中黄柏入下焦，黄芩入上焦，黄连则入中焦而清解脾胃湿热;栀子入三焦经，加强黄柏、黄连、黄芩清热解毒功效;大黄具有清热解毒、通腑功效，同时大黄还具有活血化瘀及止血功效。大黄与黄芩均可入血分，善于清解血分热邪，且可防热邪亢盛，迫血妄行。
观察组肛门排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、机械通气时间均更短，与蒋辉[6]的研究结果相一致。DAO是一种活性较高的细胞内酶，广泛分布于肠黏膜上层细胞，当肠黏膜缺血坏死后可大量释放入血液，从而使DAO显著升高。因此DAO升高是肠黏膜屏障功能受损的敏感指标[7]。本研究结果提示治疗后患者DAO较前明显降低，表明经积极治疗后肠黏膜屏障均较前改善，但观察组改善更显著。在操作时考虑到胃肠功能障碍，患者体质虚弱，中药口服及鼻饲均可刺激胃肠道，灌肠的应用则解决了该问题。灌肠治疗可避开肝肠循环且生物利用度更高，从而发挥显著的抗炎功效。研究发现，大黄可改善微循环，促进肠道内毒素排泄;黄芩、黄柏、黄连则具有较强的抗菌消炎功效，抑制炎症渗出。综上，笔者认为通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍疗效显著，值得推广。
参考文献：
[1]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准（经庐山95全国危莺病急救医学学术会讨论通过）[J].中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347.
[2]吴日英，黄英隆，黄静芳，等.胃肠肿瘤病人术后两种促进胃肠功能恢复方法的效果观察[J].护理研究，2014，35（22）：2741-2742.
[3]吳在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：67.
[4]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[5]何健卓，张敏州，郭力恒，等.加味黄连解毒汤对多器官功能障碍综合征大鼠核转录因子-κB通路的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（5）：303-306.
[6]蒋辉.加味黄连解毒汤灌肠对重症腹部外科术后：患者胃肠功能障碍的影响[J].2016，25（34）：3829-3831.
[7]李伟，孟宪萌.通腹汤促进腹部手术术后胃肠功能恢复随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013，27（3）：21-23.
（收稿日期：2018-05-28）
摘要：目的 观察通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍的临床疗效。方法 将2015年11月—2017年12月82例重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍患者纳入研究并随机分组，对照组40例采用常规治疗，观察组42例联合中医通腑解毒法灌肠治疗，7d为1个疗程。比较2组患者术后胃肠功能恢复情况。结果 观察组肛门排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、机械通气时间较对照组更短（P<0.05）;2组患者术后第7d胃肠功能障碍评分及二胺氧化酶（DAO）降低，但观察组更低（P<0.05）。结论 通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍疗效较好，可促进胃肠功能恢复，值得推广。
关键词：通腑解毒法;腹部外科术后;胃肠功能障碍;胃肠功能障碍评分;二胺氧化酶
中图分类号：R256.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）09-0037-02
手术是急腹症的重要治疗手段，麻醉方法、基础疾病、手术创伤、应激反应等因素均可引起患者的神经系统失衡、胃肠功能受抑、胃肠激素代谢紊乱，从而引起胃肠功能障碍，而此在重症患者中更为明显。胃肠功能障碍时患者可出现腹胀，腹痛，肛门排气受限，肠鸣音显著降低甚至消失，且由于腹腔炎症的存在，可使粘连性肠梗阻的发生风险明显升高[1]。研究表明，胃肠功能障碍时肠道处缺血缺氧状态，可引起肠道黏膜受损，肠道中内毒素不能及时排出体外与细菌混合，可诱发肠道菌群移位感染，甚至脓毒症及危及生命[2]。研究表明，胃肠功能障碍发生率仅次于心脏外科手术引起的并发症。治疗上，西医以对症支持干预为主，但效果有限。因此，如何促进胃肠功能的恢复已成为胃肠外科研究的重点。中医认为腑气不通是本病的重要病机。笔者运用通腑解毒法治疗该病取得一定的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 将2015年11月—2017年12月的82例重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍患者纳入研究，随机数据表法分组。对照组男22例，女18例，年龄（32～68）岁，平均（43.15±8.90）岁。既往腹部手术史17例，腹腔镜手术史23例。择期手术24例，急诊手术16例;观察组中男24例，女18例，年龄（29～70）岁，平均（42.80±8.67）岁。既往腹部手术史19例，腹腔镜手术史23例。择期手术25例，急诊手术17例。2组一般情况无显著差异（P>0.05）。胃肠功能障碍诊断标准参照《外科学》[3]中的相关评分，腹部手术24h内发生。3分：无肠鸣音，应激性溃疡出血或麻痹性肠梗阻;2分：肠鸣音基本消失，腹部胀气严重，腹部听诊5min无肠鸣音;1分：肠鸣音减至3次/分以下，腹部胀气感。中医证型热毒壅滞证[4]：口干，口渴，腹胀腹痛，大便秘结甚至停止排便，舌红苔黄厚腻，脉滑数。纳入标准：①腹部外科术后出现胃肠功能障碍，并知情同意者;②经医学伦理会审核通过;③APACHEⅡ评分≥10分，胃肠功能评分≥1分。排除标准：①受试药物过敏者;②中医证型虚寒证或气虚证者;③肝肾功能障碍者;④妇女妊娠或生理期不便纳入者。
1.2 治疗方法 对照组：予术后禁食，胃肠减压，控制活动性出血及感染，抗休克，应激性溃疡预防治疗，镇痛镇静及营养支持治疗。予谷胺酰胺、硫糖铝混悬剂、质子泵抑制剂护胃，益生菌制剂纠正肠道菌群紊乱。患者病情允许时早期下床微慢活动，予促胃肠动力类药物。观察组：联合通腑解毒方保留灌肠，方由大黄、黄柏、黄连、黄芩、栀子各10 g组成，由本院中药房提供并代煎，每剂煎煮成100 mL，降至常温后取50 mL保留灌肠，持续10 min，治疗过程中如大便增超过3次且大便溏薄则停止灌肠，并于第2 d继续治疗，2组均7 d为1疗程
1.3 观察指标 比较2组患者肛门排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、机械通气时间情况;比较2组患者术后第7d胃肠功能障碍评分及二胺氧化酶（DAO）情况，清晨空腹采集静脉血，离心处理后ELISA法，试剂盒由上海信裕生物公司提供，均同一批次。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计分析，本研究计量资料表示，均双侧检验，符合正态分布，t检验。P<0.05：差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 胃肠功能障碍评分及DAO情况 术后第1d数值无显著差异（P>0.05）;术后第7d，患者胃肠功能障碍评分及DAO降低，差异显著（P<0.05）;术后第7d观察组胃肠功能障碍评分及DAO水平更低，P<0.05。见表1。
表1 2组胃肠功能障碍评分及DAO比较（x±s，分）
注：与术后第1 d比较，*P<0.05
2.2 症状体征消失时间 观察组肛门排气时间、排便时间、机械通气时间、腹痛腹胀缓解时间更短，差异显著（P<0.05）。见表2。
表2 2组症状体征消失时间比较（x±s）
注：与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
胃肠功能障碍是腹部手术常见的并发症，其病机复杂，目前认为手术作为应激刺激可使机体交感神经系统得到激活，从而对患者的胃肠功能产生抑制作用。手术可引起腹腔组织损伤，加之腹腔脏器长期暴露，可引起组织粘连及胃肠蠕动降低，从而引起功能障碍。胃肠功能障碍时内毒素排除障碍，诱发肠腔感染，肠道缺血缺氧，促进炎症因子水平的大量升高。同时，胃肠道是MODS的靶器官，肠源性感染是造成MODS的重要原因，因此如何促进患者的胃肠功能恢复已成为决定其预后的重要因素之一[5]。
本病属于祖国医学“便秘”、“腹痛”等疾病范畴，中医认为手术损伤属金石外伤，手术可引起脏腑功能紊乱，经脉损伤，瘀血内生，使胃肠道蠕动功能减退，从而出现恶心呕吐、腹痛腹胀、肛门排气受限为主要表现。中医认为气机不畅，腑气不通，故而腹胀、大便秘结;气机郁久化热，热邪雍胜耗伤津液，进而加重病情;心主神明，热扰心神，可出现神昏谵妄，然腑气不通若得不到及时缓解又可使热邪加重，从而形成恶性循环。因此治疗当以通腑泄热、解毒为法，笔者采用通腑解毒法效果较好。方中黄柏、黄连、黄芩清热解毒，其中黄柏入下焦，黄芩入上焦，黄连则入中焦而清解脾胃湿热;栀子入三焦经，加强黄柏、黄连、黄芩清热解毒功效;大黄具有清热解毒、通腑功效，同时大黄还具有活血化瘀及止血功效。大黄与黄芩均可入血分，善于清解血分热邪，且可防热邪亢盛，迫血妄行。
观察组肛门排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、机械通气时间均更短，与蒋辉[6]的研究结果相一致。DAO是一种活性较高的细胞内酶，广泛分布于肠黏膜上层细胞，当肠黏膜缺血坏死后可大量释放入血液，从而使DAO显著升高。因此DAO升高是肠黏膜屏障功能受损的敏感指标[7]。本研究结果提示治疗后患者DAO较前明显降低，表明经积极治疗后肠黏膜屏障均较前改善，但观察组改善更显著。在操作时考虑到胃肠功能障碍，患者体质虚弱，中药口服及鼻饲均可刺激胃肠道，灌肠的应用则解决了该问题。灌肠治疗可避开肝肠循环且生物利用度更高，从而发挥显著的抗炎功效。研究发现，大黄可改善微循环，促进肠道内毒素排泄;黄芩、黄柏、黄连则具有较强的抗菌消炎功效，抑制炎症渗出。综上，笔者认为通腑解毒法治疗重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍疗效显著，值得推广。
参考文献：
[1]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准（经庐山95全国危莺病急救医学学术会讨论通过）[J].中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347.
[2]吴日英，黄英隆，黄静芳，等.胃肠肿瘤病人术后两种促进胃肠功能恢复方法的效果观察[J].护理研究，2014，35（22）：2741-2742.
[3]吳在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：67.
[4]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[5]何健卓，张敏州，郭力恒，等.加味黄连解毒汤对多器官功能障碍综合征大鼠核转录因子-κB通路的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（5）：303-306.
[6]蒋辉.加味黄连解毒汤灌肠对重症腹部外科术后：患者胃肠功能障碍的影响[J].2016，25（34）：3829-3831.
[7]李伟，孟宪萌.通腹汤促进腹部手术术后胃肠功能恢复随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013，27（3）：21-23.
（收稿日期：2018-05-28）
