芪明颗粒联合光凝治疗非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿临床观察
董照阳 魏伟 赵孝贵 姚帮桃 王蓓
摘要：目的 观察芪明颗粒联合激光光凝治疗非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿临床疗效。方法 联合组22例34只眼，激光组22例33只眼，以最佳矫正视力、眼底荧光素血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）检查结果为观察指标，评价芪明颗粒联合激光光凝治疗后对患者病情转归的影响。结果 治疗1个月后，2组最佳矫正视力对比无统计学差异（P>0.05）;治疗3个月后，联合组最佳矫正视力优于激光组（P<0.05）;治疗1个月和3个月后OCT显示，联合组的黄斑区视网膜厚度较激光组有显著差异（P<0.05）;2组治疗3个月后FFA比较显示，荧光素渗漏情况有显著差异（P<0.05）。结论 芪明颗粒联合激光光凝治疗能够促进非增生性糖尿病视网膜病变患者黄斑区水肿的吸收，增强激光光凝术后临床疗效。
关键词：芪明颗粒;激光光凝;糖尿病视网膜病变黄斑水肿;治疗
中图分类号：R774.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）07-0025-03
Clinical Observation on the Treatment of Non-proliferative Diabetic Retinopathy
Macular Edema with Qiming Granules and Photocoagulation
DONG Zhao-yang WEI wei ZHAO Xiao-gui YAO Bang-tao WANG Pei
（1. People Hospital of Lishui District of Nanjing City， Lishui 211200， China：
2. The First Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）
【Abstract】Objective：To observe the effect of Qiming granules combined with photocoagulation on the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy macular edema. Methods：22 patients（34 eyes）in the combined group and 22 patients（33 eyes）in the laser group were included to evaluate if Qiming granules affect outcome of the patients，indicated as best corrected visual acuity，fundus fluorescein angiography（FFA）and optical coherence tomography（OCT）. Results：No significant difference was detected in the best corrected visual acuity between the two groups after one month of treatment（P>0.05），while the best corrected visual acuity of the combined group was better than that of the laser group after three months（P<0.05）. OCT showed that the macular retinal thickness in the combined group was significantly different from that in the laser group one and three months post-treatment（P<0.05）. FFA demonstrated that there was a significant difference in fluorescein leakage between the two groups after three months of treatment （P< 0.05）. Conclusion：Qiming granules combined with photocoagulation are capable of promoting the absorption of macular edema in patients with non-proliferative diabetic retinopathy and enhancing the efficacy of standard photocoagulation.
【Key words】Qiming granules，photocoagulation，diabetic retinopathy，macular edema，treatment
由于糖尿病眼底并發症早期没有明显的临床症状，且患者对眼部病变知识缺乏足够的了解，病情很容易被忽视，很多患者在眼睛出现症状时才开始到眼科就诊，有一部分患者错过了最佳治疗时机导致严重的后果，眼底病医生每遇到这种情况都感到非常困惑。目前我国防治糖尿病视网膜病变的形势比较严峻，早期定期检查还没有引起广大糖尿病患者和基层相关医务人员的高度重视，防治网络不健全等是导致发生问题的重要原因。为此，国家卫计委在2017年出台了相关文件及分级诊疗技术方案旨在加强对本病的防治力度。虽然增生性糖尿病视网膜病变病情更加严重，眼科医生对此比较重视，但对非增生性病变伴有黄斑水肿导致的视力下降更不容忽视，此时给予患者有效的治疗和管理，能够及时阻止病情进展，挽留患者的视功能。基于本病发生、发展、预后的特点，探讨更有效的方法来阻止疾病的进展，自2015年3月—2018年1月采用芪明颗粒联合光凝治疗并与单独激光治疗组进行对照，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究观察资料按就诊顺序选取江苏省中医院眼科和本院眼科确诊为Ⅱ型糖尿病纳入患者44例67只眼，其中单独激光治疗22例，33只眼，设为激光组，男性12例18眼，女性10例15眼，年龄45～69岁，病程在4～11 a，最佳矫正视力0.25～0.6;芪明颗粒联合激光治疗22例，34只眼，设为联合组，男性11例18眼，女性11例16眼，年龄46～71岁，病程在5～12 a，最佳矫正视力0.2～0.5。治疗前2组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 病例诊断标准 非增生性糖尿病视网膜病变和黄斑水肿按我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）分级方法作为诊断标准[1]。
1.2.2 纳入标准 ①符合非增生性伴有黄斑水肿且为首次治疗的患者，②血糖血压控制稳定的患者，③能够完成全程治疗的患者。
1.3 治疗方法 根据2组患者眼底荧光素血管造影的结果，采用倍频532或多波长激光设备进行治疗，具体光凝方法参见临床诊疗指南[1]。部分病例在复查时必要情况下给予补充光凝治疗。联合组在首次激光光凝治疗后即给予口服中成药芪明颗粒（国药准字Z20090036，浙江万马药业有限公司），每次4.5 g，3次/日，1个月为1疗程，共3个月。
1.4 统计学方法 根据数据分布类型不同采用相应的统计检验方法，所有统计数据采用SPSS19.0统计学软件处理。
1.5 疗效观察指标
1.5.1 视力检查 最佳矫正视力变化分为：①视力提高（进步2行或2行以上）;②视力稳定（变化在1行以内）;③视力下降（下降2行或2行以上）。
1.5.2 光学相干断层扫描（OCT）检查 观察视网膜层间水肿程度并测量黄斑区视网膜厚度，利用设备附带软件对黄斑区视网膜厚度进行测量。
1.5.3 眼底荧光素血管造影（FFA）检查 根据眼底荧光素血管造影渗漏结果前后对比分 为：①完全消失：黄斑区未见荧光素渗漏;②大部分消失：荧光渗漏面积不足治疗前渗漏范围50%;③部分消失：荧光渗漏面积为治疗前渗漏范围50%以上;④未消失：荧光渗漏面积与治疗前相同或超出原范围。
2 结果
2.1 视力 1个月后激光组和联合组最佳矫正视力比较，经χ2检验，P>0.05，2组间视力差异无统计学差异;3个月后激光组和联合组最佳矫正视力比较，经χ2检验，P<0.05，2组间视力差异有统计学差异（P<0.05）。
2.2 OCT显示黄斑区视网膜厚度 见表1。
表1 2组治疗前后黄斑区视网膜厚度比较（x±s，μm）
注：与本组治疗前比较，*P<0.05;与本组治疗后1月比较，**P<0.05;与激光组治疗后3月比较，△P<0.05
2.3 FFA显示荧光素渗漏情况 1个月后，经χ2检验，P>0.05，激光组和联合组荧光素渗漏情况无显著差异;3个月后，激光组和联合组荧光素渗漏情况有显著差异（P<0.05）。
表2 2组治疗3个月后FFA检查结果比较
注：与激光组比较，*P<0.05
3 讨论
糖尿病性黄斑水肿不止发生在增生期，非增生期也会经常出现，视力下降相对增生期其黄斑水腫较轻，主要原因是渗出没有累及到中心凹或影响较轻，此时的病情还没有引起基层眼科医师和患者的足够重视，目前经典的治疗仍然是激光光凝。随着医疗科技的快速发展，近年来在治疗糖尿病性黄斑水肿等疑难眼科疾病方面取得了重大突破，主要有激素类曲安奈德以及抗血管内皮生长因子雷珠单抗和贝伐单抗等。抗血管内皮生长因子药物价格较昂贵，需要球内多次注射治疗，无菌要求很高，有眼内感染的风险，且该药使用属于超适应症用药，故不适合在基层医院推广使用。有文献显示激光光凝术更适合治疗轻度及中度非增生性病变伴有黄斑水肿[2]。祖国医学认为其病因病机主要表现为气阴两虚、目失所养;饮食不节、脾胃受损。中药治疗非增生性病变的临床报道比较多见，疗效各有差异，芪明颗粒是其中研究较深入、疗效较可靠的中药制剂，临床使用较为广泛。该颗粒剂能够促进视网膜出血及渗出的吸收，改善患者视网膜功能[3]。虽然芪明颗粒市场价格较低廉，携带、使用较方便，但需要医师结合患者具体病情辨证施治，不是所有非增生期病变患者都能适用。
不伴有黄斑水肿的轻度及中度非增生性病变患者治疗以内科控制血糖、血压等为主，眼科定期复查眼底，中医可以给予口服芪明颗粒进行早期干预治疗。如果非增生期伴有黄斑水肿就要及时给予激光处理以免病情加重引起视力进一步下降，目前多数基层眼科医师对此认识不足，特别是那些没有后段检查和治疗设备的眼科这种情况更为明显。考虑到糖尿病
视网膜病变后期有致盲的危害，尽早阻止病情发展是非常重要的。结合激光光凝和芪明颗粒在临床治疗中各自的优势以及医院已有的条件，近几年来尝试采用联合治疗的方法对非增生性糖尿病黄斑水肿进行临床干预，观察其临床疗效。本研究表明芪明颗粒联合激光光凝治疗后患者OCT检查数据显示黄斑区水肿改善有统计学差异，联合治疗能够加强患者视网膜黄斑区水肿的吸收，有利于视网膜神经上皮层结构和功的恢复，对改善患者视力有一定帮助，增强激光光凝术后治疗效果。由于本课题研究期限为两年，远期疗效有待于进一步临床观察分析。另外，临床观察只设立了2组，没有设立第三组芪明颗粒组，使研究数据说服力不够强，需要在今后的临床研究中加以改进。
参考文献：
[1]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）[J].中华眼科杂志，2014;50（11）：854-855.
[2]全国防盲技术指导组.中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）[M].北京：人民卫生出版社，2017：15-16.
[3]曾果，刘刚，刘晖，等.芪明颗粒对单纯型糖尿病视网膜病变患者视网膜功能的影响[J].国际眼科杂志，2015;15（3）：495-498.
（收稿日期：2018-04-17）
摘要：目的 观察芪明颗粒联合激光光凝治疗非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿临床疗效。方法 联合组22例34只眼，激光组22例33只眼，以最佳矫正视力、眼底荧光素血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）检查结果为观察指标，评价芪明颗粒联合激光光凝治疗后对患者病情转归的影响。结果 治疗1个月后，2组最佳矫正视力对比无统计学差异（P>0.05）;治疗3个月后，联合组最佳矫正视力优于激光组（P<0.05）;治疗1个月和3个月后OCT显示，联合组的黄斑区视网膜厚度较激光组有显著差异（P<0.05）;2组治疗3个月后FFA比较显示，荧光素渗漏情况有显著差异（P<0.05）。结论 芪明颗粒联合激光光凝治疗能够促进非增生性糖尿病视网膜病变患者黄斑区水肿的吸收，增强激光光凝术后临床疗效。
关键词：芪明颗粒;激光光凝;糖尿病视网膜病变黄斑水肿;治疗
中图分类号：R774.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）07-0025-03
Clinical Observation on the Treatment of Non-proliferative Diabetic Retinopathy
Macular Edema with Qiming Granules and Photocoagulation
DONG Zhao-yang WEI wei ZHAO Xiao-gui YAO Bang-tao WANG Pei
（1. People Hospital of Lishui District of Nanjing City， Lishui 211200， China：
2. The First Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）
【Abstract】Objective：To observe the effect of Qiming granules combined with photocoagulation on the treatment of non-proliferative diabetic retinopathy macular edema. Methods：22 patients（34 eyes）in the combined group and 22 patients（33 eyes）in the laser group were included to evaluate if Qiming granules affect outcome of the patients，indicated as best corrected visual acuity，fundus fluorescein angiography（FFA）and optical coherence tomography（OCT）. Results：No significant difference was detected in the best corrected visual acuity between the two groups after one month of treatment（P>0.05），while the best corrected visual acuity of the combined group was better than that of the laser group after three months（P<0.05）. OCT showed that the macular retinal thickness in the combined group was significantly different from that in the laser group one and three months post-treatment（P<0.05）. FFA demonstrated that there was a significant difference in fluorescein leakage between the two groups after three months of treatment （P< 0.05）. Conclusion：Qiming granules combined with photocoagulation are capable of promoting the absorption of macular edema in patients with non-proliferative diabetic retinopathy and enhancing the efficacy of standard photocoagulation.
【Key words】Qiming granules，photocoagulation，diabetic retinopathy，macular edema，treatment
由于糖尿病眼底并發症早期没有明显的临床症状，且患者对眼部病变知识缺乏足够的了解，病情很容易被忽视，很多患者在眼睛出现症状时才开始到眼科就诊，有一部分患者错过了最佳治疗时机导致严重的后果，眼底病医生每遇到这种情况都感到非常困惑。目前我国防治糖尿病视网膜病变的形势比较严峻，早期定期检查还没有引起广大糖尿病患者和基层相关医务人员的高度重视，防治网络不健全等是导致发生问题的重要原因。为此，国家卫计委在2017年出台了相关文件及分级诊疗技术方案旨在加强对本病的防治力度。虽然增生性糖尿病视网膜病变病情更加严重，眼科医生对此比较重视，但对非增生性病变伴有黄斑水肿导致的视力下降更不容忽视，此时给予患者有效的治疗和管理，能够及时阻止病情进展，挽留患者的视功能。基于本病发生、发展、预后的特点，探讨更有效的方法来阻止疾病的进展，自2015年3月—2018年1月采用芪明颗粒联合光凝治疗并与单独激光治疗组进行对照，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究观察资料按就诊顺序选取江苏省中医院眼科和本院眼科确诊为Ⅱ型糖尿病纳入患者44例67只眼，其中单独激光治疗22例，33只眼，设为激光组，男性12例18眼，女性10例15眼，年龄45～69岁，病程在4～11 a，最佳矫正视力0.25～0.6;芪明颗粒联合激光治疗22例，34只眼，设为联合组，男性11例18眼，女性11例16眼，年龄46～71岁，病程在5～12 a，最佳矫正视力0.2～0.5。治疗前2组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 病例诊断标准 非增生性糖尿病视网膜病变和黄斑水肿按我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）分级方法作为诊断标准[1]。
1.2.2 纳入标准 ①符合非增生性伴有黄斑水肿且为首次治疗的患者，②血糖血压控制稳定的患者，③能够完成全程治疗的患者。
1.3 治疗方法 根据2组患者眼底荧光素血管造影的结果，采用倍频532或多波长激光设备进行治疗，具体光凝方法参见临床诊疗指南[1]。部分病例在复查时必要情况下给予补充光凝治疗。联合组在首次激光光凝治疗后即给予口服中成药芪明颗粒（国药准字Z20090036，浙江万马药业有限公司），每次4.5 g，3次/日，1个月为1疗程，共3个月。
1.4 统计学方法 根据数据分布类型不同采用相应的统计检验方法，所有统计数据采用SPSS19.0统计学软件处理。
1.5 疗效观察指标
1.5.1 视力检查 最佳矫正视力变化分为：①视力提高（进步2行或2行以上）;②视力稳定（变化在1行以内）;③视力下降（下降2行或2行以上）。
1.5.2 光学相干断层扫描（OCT）检查 观察视网膜层间水肿程度并测量黄斑区视网膜厚度，利用设备附带软件对黄斑区视网膜厚度进行测量。
1.5.3 眼底荧光素血管造影（FFA）检查 根据眼底荧光素血管造影渗漏结果前后对比分 为：①完全消失：黄斑区未见荧光素渗漏;②大部分消失：荧光渗漏面积不足治疗前渗漏范围50%;③部分消失：荧光渗漏面积为治疗前渗漏范围50%以上;④未消失：荧光渗漏面积与治疗前相同或超出原范围。
2 结果
2.1 视力 1个月后激光组和联合组最佳矫正视力比较，经χ2检验，P>0.05，2组间视力差异无统计学差异;3个月后激光组和联合组最佳矫正视力比较，经χ2检验，P<0.05，2组间视力差异有统计学差异（P<0.05）。
2.2 OCT显示黄斑区视网膜厚度 见表1。
表1 2组治疗前后黄斑区视网膜厚度比较（x±s，μm）
注：与本组治疗前比较，*P<0.05;与本组治疗后1月比较，**P<0.05;与激光组治疗后3月比较，△P<0.05
2.3 FFA显示荧光素渗漏情况 1个月后，经χ2检验，P>0.05，激光组和联合组荧光素渗漏情况无显著差异;3个月后，激光组和联合组荧光素渗漏情况有显著差异（P<0.05）。
表2 2组治疗3个月后FFA检查结果比较
注：与激光组比较，*P<0.05
3 讨论
糖尿病性黄斑水肿不止发生在增生期，非增生期也会经常出现，视力下降相对增生期其黄斑水腫较轻，主要原因是渗出没有累及到中心凹或影响较轻，此时的病情还没有引起基层眼科医师和患者的足够重视，目前经典的治疗仍然是激光光凝。随着医疗科技的快速发展，近年来在治疗糖尿病性黄斑水肿等疑难眼科疾病方面取得了重大突破，主要有激素类曲安奈德以及抗血管内皮生长因子雷珠单抗和贝伐单抗等。抗血管内皮生长因子药物价格较昂贵，需要球内多次注射治疗，无菌要求很高，有眼内感染的风险，且该药使用属于超适应症用药，故不适合在基层医院推广使用。有文献显示激光光凝术更适合治疗轻度及中度非增生性病变伴有黄斑水肿[2]。祖国医学认为其病因病机主要表现为气阴两虚、目失所养;饮食不节、脾胃受损。中药治疗非增生性病变的临床报道比较多见，疗效各有差异，芪明颗粒是其中研究较深入、疗效较可靠的中药制剂，临床使用较为广泛。该颗粒剂能够促进视网膜出血及渗出的吸收，改善患者视网膜功能[3]。虽然芪明颗粒市场价格较低廉，携带、使用较方便，但需要医师结合患者具体病情辨证施治，不是所有非增生期病变患者都能适用。
不伴有黄斑水肿的轻度及中度非增生性病变患者治疗以内科控制血糖、血压等为主，眼科定期复查眼底，中医可以给予口服芪明颗粒进行早期干预治疗。如果非增生期伴有黄斑水肿就要及时给予激光处理以免病情加重引起视力进一步下降，目前多数基层眼科医师对此认识不足，特别是那些没有后段检查和治疗设备的眼科这种情况更为明显。考虑到糖尿病
视网膜病变后期有致盲的危害，尽早阻止病情发展是非常重要的。结合激光光凝和芪明颗粒在临床治疗中各自的优势以及医院已有的条件，近几年来尝试采用联合治疗的方法对非增生性糖尿病黄斑水肿进行临床干预，观察其临床疗效。本研究表明芪明颗粒联合激光光凝治疗后患者OCT检查数据显示黄斑区水肿改善有统计学差异，联合治疗能够加强患者视网膜黄斑区水肿的吸收，有利于视网膜神经上皮层结构和功的恢复，对改善患者视力有一定帮助，增强激光光凝术后治疗效果。由于本课题研究期限为两年，远期疗效有待于进一步临床观察分析。另外，临床观察只设立了2组，没有设立第三组芪明颗粒组，使研究数据说服力不够强，需要在今后的临床研究中加以改进。
参考文献：
[1]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）[J].中华眼科杂志，2014;50（11）：854-855.
[2]全国防盲技术指导组.中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）[M].北京：人民卫生出版社，2017：15-16.
[3]曾果，刘刚，刘晖，等.芪明颗粒对单纯型糖尿病视网膜病变患者视网膜功能的影响[J].国际眼科杂志，2015;15（3）：495-498.
（收稿日期：2018-04-17）
