自体髂骨松质骨联合CGF修复治疗牙槽嵴裂的疗效及术后牙龈退缩情况分析
高尔东 郭洁 郭靖
[摘要]目的：探究自體髂骨松质骨联合浓缩生长因子（Concentrated Growth Factor，CGF）修复治疗牙槽嵴裂的临床效果及术后牙龈退缩情况。方法：选取2017年3月-2018年6月在笔者医院治疗的60例先天性牙槽嵴裂患者为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组30例。所有患者均进行自体髂骨松质骨移植术，观察组在此基础上联合CGF治疗。术后3个月和术后6个月对两组患者均进锥形束计算机断层扫描（Cone beam Computer Tomography，CBCT）检查，并采用Bergland分型比较两组患者牙槽嵴植骨效果和牙槽嵴裂隙内新生骨的最小垂直骨桥高度（Shortest vertical Length of bone Bridge，SLB）、最小骨宽度（Shortest anteroposterior Bone Width，SBW）以及骨密度等相关指标，比较两组患者裂隙近中牙牙龈退缩情况。结果：术后6个月，观察组患者植骨总达标率（86.67%）明显高于对照组（63.33%），比较有显著性差异，具有统计学意义（P<0.05），两组临床分级均无IV级;观察组患者术3、6个月SLB、SBW值均明显大于对照组，有显著性差异，均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后6个月SLB、SBW值与术后3个月比较均明显变小，但观察组骨吸收率明显低于对照组，比较有显著性差异，均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后6个月骨体积分数和骨密度均明显大于对照组，骨小梁分离度明显小于对照组，比较有显著性差异，均有统计学意义（P<0.05）;术后6个月，两组患者裂隙近中牙牙龈退缩人数明显减少，且观察组明显少于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结论：自体髂骨松质骨联合CGF修复治疗对先天性牙槽嵴临床疗效显著，可进一步改善植骨效果，减少骨吸收率，术后牙龈退缩情况得到有效改善。
[关键词]牙槽嵴裂;自体骨移植;浓缩生长因子;锥形束计算机断层扫描;牙龈退缩
[中图分类号]R783.4 ? [文献标志码]A ? [文章编号]1008-6455（2019）07-0104-04
Clinical Effect of Autologous Iliac Cancellous Bone Combined with CGF in the Treatment of Alveolar Cleft Palate and Its Postoperative Gingival Recession
GAO Er-dong，GUO Jie，GUO Jing，ZHAO Shi-jun，QI Zhen-jiang，HU Shu-e
（Department of Stomatology， the Peoples Hospital of Cangzhou City，Cangzhou 061000，Hebei，China）
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of autologous iliac cancellous bone combined with concentrated growth factor （CGF） in the treatment of alveolar cleft palate and its postoperative gingival recession. Methods Sixty patients with congenital alveolar cleft palate treated in our hospital from March 2017 to June 2018 were enrolled. The observation group and the control group were divided into 30 groups by random number method. All patients underwent autologous iliac bone grafting， and the observation group was combined with CGF treatment. All patients underwent CBCT examination 3 months after surgery and 6 months after surgery， and Bergland classification was used to compare the effect of alveolar bone grafting and new bone in the alveolar cleft. The shortest vertical length of bone bridge （SLB）， shortest anteroposterior bone width （SBW） and bone density were compared with the indicators of the two groups of patients. Results ?The total compliance rate of bone grafts in the observation group （86.67%） was significantly higher than that in the control group （63.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no grade IV in the clinical grades of the two groups. The SLB and SBW values of the observation group were significantly higher than those of the control group at 3 and 6 months， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SLB of the two groups were 6 months after operation. The SBW value was significantly smaller than that of the 3 months after operation， but the bone resorption rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The bone volume fraction of the observation group was 6 months after operation. The bone mineral density was significantly greater than that of the control group. The trabecular bone separation was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. At 6 months after operation， the number of gingival recession in the cleft of the two groups was significantly reduced. The observation group was significantly less than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?The autologous iliac cancellous bone combined with CGF repair has significant clinical effect on congenital alveolar ridge， which can further improve bone grafting. Effect， reduce bone resorption rate， postoperative gingival recession has been effectively changed.
Key words： alveolar cleft palate; autologous bone graft; concentrated Growth Factor（CGF）; cone beam computer tomography（CBCT）; aingival recession
牙槽嵴裂重建是唇腭裂序列治疗的重要组成部分。目前，临床主要采用自体骨移植治疗牙槽嵴裂，在不同部位自体骨移植治疗中，髂骨松质骨移植治疗得到临床高度认可，是治疗牙槽嵴裂的金标准[1]。但髂骨松质骨移植治疗牙槽嵴裂仍存在很多问题，最大的问题即术后骨吸收严重，导致仅能够形成牙槽嵴中部1/3的骨桥，不能满足种植义齿、牙齿正畸所需的骨量，不能为鼻畸形矫正提供足够丰满的鼻底支持骨，另外植骨成功率不高等导致患者往往需要二次植骨，增加患者的痛苦和治疗成本[2]。因此，如何提高骨移植手术后成功率、减少术后骨吸收率是临床治疗牙槽嵴裂亟待解决的问题。临床研究显示，CGF具有诱导和促进骨组织的再生，加速局部创伤的愈合并提高愈合质量等多种作用。基于这一理论，本研究拟将CGF与自体髂骨松质骨混合后植入牙槽嵴裂隙，以期减少植骨吸收、促进成骨，提升牙槽嵴裂植骨效果，现将结果报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取2017年3月-2018年6月在笔者医院治疗的60例先天性牙槽嵴裂患者为研究对象。纳入标准[3]：①均诊断为先天性牙槽嵴裂并进行植骨术治疗;②均为单侧牙槽嵴裂，裂隙侧尖牙牙根长度发育达1/2～2/3，均未萌出达龈下;③年龄8～12周岁;④均已接受术前正畸治疗，适当纠正了患侧前牙扭转，以便术中植骨床的封闭;⑤口腔卫生良好，术区无牙龈慢性炎症等或已得到控制。排除标准：①裂隙内在存多生牙或异常萌出的牙齿;②合并严重的全身系统性疾病及自身免疫性疾病等不耐受手术者;③合并严重凝血功能障碍等;④依从性较差，影响手术者。采用随机数字法分为观察组和对照组，每组30例。观察组：男17例，女13例，平均年龄（10.39±1.03）岁;对照组：男15例，女15例，平均年龄（9.96±1.45）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 自体髂骨移植：术前所有患者行CBCT检查留取术前影像学资料，通过CBCT检查选取牙槽嵴裂体积基本接近的患者，进行临床检查以判断裂隙的位置、有无口鼻瘘、腭瘘等情况，鼻底和梨状孔底骨裂隙宽度，观察尖牙、侧切牙牙胚位置和牙根发育情况。植骨区滞留乳牙、多生牙、畸形牙及错位牙的处理结合X线光片决定其是否拔除，拔牙术与植骨术同期进行。植骨术方案根据Bergland等提出的牙槽嵴裂植骨术式进行，移植骨均采用自体髂骨松质骨，所有植骨区和取骨区手术由该治疗组内两位高年资医师分别完成，所取的髂骨松质骨均采用专用的手动骨磨磨细后备用。植骨体积为挤净骨质中残余积血后的体积，平均用量（3.46±0.53）ml。术后患者常规以四角带加压包扎术区，以消除死腔，避免形成积液，并于术后48h常规预防性的应用抗生素。
1.2.2 CGF治疗：观察组患者同期在制备好的自体髂骨松质骨中加入CGF。CGF的制备采用自体静脉血约32ml，置于4支专用无菌离心试管内，采用Medifuge小型台式离心机进行离心后，去除最上层，获取中层和中层以下5mm左右部分凝胶样物即为所需CGF（见图1A），将其中1份与备好的自体髂骨松质骨混合备用，另外3份应用无菌专用模具压制成CGF膜备用。植骨时，将一片CGF膜先置于预备好的植骨床鼻底黏膜处，以保护鼻底黏膜组织，然后按照常规方法将髂骨+CGF混合物植入植骨床内（见图1B），牙槽嵴的三维形态恢复满意后，在移植骨表面覆盖预置的3块CGF膜，注意CGF膜需越过移植骨牙槽嵴顶至腭侧，最后严密缝合关闭伤口。
1.2.3 指标测量：所有患者术后3个月和术后6个月均进行CBCT检查并获取口腔内部二维及三维立体影像学资料。具体方法：所有患者均由同一位高年资放射科医师按照规定进行CBCT（HiRes3D，北京朗视仪器）扫描。CBCT扫描参数为高度150mm，宽度160mm，层厚0.125mm。扫描过程中囑患者目视前方、保持头部正直。扫描完成后，将扫描所得图像以医学数字成像和通信（Digital Imaging and Communications of medicine，DICOM）格式保存到电脑中。最后将DICOM格式的数据导入CephPro3D软件（北京朗视），进行三维图像的重建以及相关指标的测量。
1.3 观察指标：①患者术后6个月植骨达标率比较;②患者术后SLB、SBW以及骨吸收率比较;③患者术后6个月骨体积分数、骨小梁分离度以及骨密度比较;④患者牙龈退缩水平比较。
1.4 统计学分析：本研究中所有资料均采用IBM公司SPSS 23.0专业统计分析软件进行分析：以n（%）表示研究中计数资料，并进行χ2检验;以（x?±s）表示研究中计量资料，并进行t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义，P<0.01表示差异具有显著统计学意义。
2 ?结果
2.1 两组患者术后6个月植骨达标率比较：观察组患者术后6个月植骨总达标率（86.67%）明显高于对照组（63.33%），比较差异具有统计学意义（P<0.05），两组临床分级均无Ⅳ级，见表1。
2.2 两组患者术后SLB、SBW以及骨吸收率比较：观察组患者术后3、6个月SLB、SBW值均明显大于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后6个月SLB、SBW值与术后3个月比较均明显变小，但观察组骨吸收率明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术后6个月骨体积分数、骨小梁分离度以及骨密度比较：观察组患者术后6个月骨体积分数和骨密度均明显大于对照组，骨小梁分离度明显小于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者术前术后裂隙近中牙牙龈退缩人数比较：两组患者术前裂隙近中牙牙龈退缩人数比较，无统计学差异（P>0.05）;术后6个月，两组患者裂隙近中牙牙龈退缩人数明显减少，且观察组明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 典型病例：患者术前口内CBCT图像显示牙槽嵴裂区（见图2A、2B）裂隙明显，术后6个月，CBCT图像显示植骨区有新生骨形成，牙槽嵴裂隙消失（见图2C、2D）。
3 ?讨论
牙槽嵴裂常与唇腭裂并发，牙槽嵴裂对上颌牙弓的连续性具有严重影响，并能导致裂隙处牙齿萌出障碍、萌出扭转错位、口鼻瘘及鼻底塌陷。目前唇腭裂的治疗方案日趋完善，完整的牙槽嵴重建已成为序列治疗的一个重要环节，而最常采用的术式即为牙槽嵴裂植骨，该手术最终目的是恢复上颌牙弓的完整性及上颌骨的稳定性、矫正鼻底塌陷、关闭口鼻瘘，并为正畸、正颌打下基础[4]。
研究表明[5-6]，上颌骨前部宽度10～11岁后发育基本停止，这一时期牙槽嵴裂植骨的时机：在恒牙列建立、面中1/3发育完成后采取二期植骨;年龄在9～11岁，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4为佳。目前，自体骨移植修复成为牙槽嵴裂植骨的首选，常见的有髂骨、肋骨、颅骨、下颌骨及胫骨，Borstlap等[7]研究认为，下颌骨颏部移植对修复牙槽嵴裂较肋骨效果好;而Koole[8]对供骨区下颌颏部及髂骨进行比较，术后效果相近。自体髂骨在牙槽嵴裂植骨中临床效果较为肯定，具有如下优势[9-10]：①自体髂骨可以提供稳定的供骨量，本研究取骨量3～5ml，明显高于牙槽嵴裂隙体积;②自体髂骨移植满足了骨再生的三个要素：为骨传导提供稳定的支架，为骨诱导提供必要的生长因子，为骨形成提供足够的成骨细胞;但缺点是松质骨吸收率高，可达50%～100%[11]。如何进一步提高植骨效果，减少骨吸收成为临床研究的热点方向和亟待解决的问题。
近年来，口腔生物材料发展迅速，一些引导成骨的生物膜和骨替代材料不断应用于临床实践，取得一定临床效果。其中CGF是以患者自身静脉血为原料，通过梯度密度离心的方法，将其分为血浆细胞活素类、血小板，活性纤维蛋白、粒性白细胞、浓缩生长因子及抗体。另外，CGF具有良好的物理性能，由于其含有丰富的纤维蛋白，CGF具有更为良好的可塑性，比较容易通过机械压制形成膜样结构，通过单独或联合其他生物材料注入硬组织缺损或软组织创伤处，从而修补缺损，诱导生长，加速局部创伤的愈合并提高愈合质量，可以显著促进骨组织的再生[12]。已有学者通过体内外研究证实了CGF在促进骨再生方面的有效性。自CGF发现以来，在骨再生领域应用最广，相关的研究文献也最多。Durmuslar等通过含或不含CGF的自体骨移植来修复骨缺损，对照研究发现，术后含CGF自体骨组的新生骨量较对照组多，同时组织学检查也证实了不同组间的差异。Honda等通过体内外研究证实了CGF在促进骨再生方面的有效性。此外，有临床研究报道，CGF可用于增强骨修复能力，该报道还发现，在骨缺损区，单独的CGF即有骨再生修复能力。目前临床上CGF在口腔领域主要应用于口腔种植体周围骨缺损的修复、牙周支持组织缺损的修复中，尚未见到将CGF应用于牙槽嵴裂修复领域的相关报道。本研究正是基于上述研究结果和理论，创新性将自体髂骨松质骨联合CGF应用于先天性牙槽嵴裂患者的治疗中，并采用CBCT扫描技术辅助治疗并进行术后的疗效评价，可获取患者口腔的三维立体图像，且具有拍摄迅速、辐射剂量小的特点，并且图像质量更高，测量结果更加精确，从而更准确地进行术前评估和方案设计以及术后的相关评价。
本研究结果显示：通过自体髂骨松质骨联合CGF修复治疗，患者术后6个月植骨总达标率明显升高，且I级达标率明显高于对照组（P<0.05）;观察组患者术3、6个月SLB、SBW值均优于对照组，表明植骨效果更好。骨吸收方面，术后6个月两组患者均出现了不同程度的骨吸收，但观察组骨吸收率明显低于对照组（P<0.05），表明CGF能有效减少骨吸收程度。骨密度方面，观察组患者术后6个月骨体积分数、骨小梁分离度以及骨密度均优于对照组，表明CGF具有显著的促骨形成作用;牙龈退缩方面，两组患者裂隙近中牙牙龈退缩人数与术前比较得到明显减少，而观察组明显少于對照组，笔者认为，这是由于联合CGF治疗，患者得到更好的植骨效果，牙槽骨量更接近正常水平，从而加强了牙周的支持作用，预防和改善裂隙旁牙龈退缩情况。
综上所述，自体髂骨松质骨联合CGF修复治疗对先天性牙槽嵴临床疗效显著，可进一步改善植骨效果，减少骨吸收率，术后牙龈退缩情况得到有效改善。
[参考文献]
[1]Bergland O，Semb G，Abyholm FE.Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment[J].Cleft Palate J， 1986，23（3）：175-205.
[2]张岩，赵世俊，祁振江，等.CBCT对于牙槽嵴植骨术后效果评价的应用研究[J].中国美容医学，2016，25（10）：57-60.
[3]庞超远，丁宇翔，秦瑞峰，等.不同骨缺损情况下牙槽嵴保存术对延期种植的影响[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，13（5）：286-290.
[4]Winnie P，Eve T，James G，et al.Spontaneous tooth eruption after alveolar cleft osteoplasty using tissue-engineered bone： a case report[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod，2008，105（4）：440-444.
[5]姜群，傅国，毕先燕，等.口腔修复膜与自体髂骨联合移植在牙槽嵴裂植骨中的临床观察[J].口腔医学研究，2010，26（1）：108-110.
[6]沈悦，马海英，张彦升，等.骨髓间充质干细胞膜片复合自体髂骨移植修复牙槽嵴裂[J]. 中国组织工程研究，2014，17（50）：232-235.
[7]陈立艳，刘志杰，苑芳连，等. 颧牙槽嵴区骨宽度及皮质骨厚度的CBCT测量分析[J].口腔医学研究，2017，33（6）：637-641.
[8]Koole R.Ectomesenchymal mandibular symphysis bone graft： An improvement in alveolar cleft grafting[J].Cleft Palatecraniofac J，1994，31（31）：217-223.
[9]Eichhorn W，Blessmann M，Pohlenz P，et al.Primary osteoplasty using calvarian bone in patients with cleft lip， alveolus and palate[J].J Craniomaxillofac Surg，2009， 37（8）：429-433.
[10]Sindetpedersen S，Enemark H.Mandibular bone grafts for reconstruction of alveolar clefts[J].J Oral Maxillofac Surg，1988，46（7）：533-537.
[11]Takahashi T，Inai T，Kochi S，et al.Long-term follow-up of dental implants placed in a grafted alveolar cleft： evaluation of alveolar bone height[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（3）：297-302.
[12]Marukawa E，Oshina H，Iino G，et al.Reduction of bone resorption by the application of platelet-rich plasma （PRP） in bone grafting of the alveolar cleft[J].J Craniomaxillofac Surg，2011，39（4）：278-283.
[收稿日期]2019-01-08
本文引用格式：高爾东，郭洁，郭靖，等.自体髂骨松质骨联合CGF修复治疗牙槽嵴裂的疗效及术后牙龈退缩情况分析[J].中国美容医学，2019，28（7）：104-107.
