整形美容外科技术治疗急诊面部外伤的疗效探讨

    刘聪 徐冰 聂芬

    [摘要]目的：探索早期運用整形外科技术治疗急诊患者面部外伤的效果。方法：随访观察2015年9月-2017年1月在笔者医院美容整形科运用整形美容技术进行治疗的面部皮肤外伤患者共223例，收集到2016年8月-2016年11月就诊于笔者医院急诊科运用普通外科缝合技术进行治疗的面部外伤患者共48例，治疗后调查医生和患者对于急诊科和美容整形科治疗效果的满意度，并参考温哥华瘢痕量表对愈合后的瘢痕进行评分，行统计分析。结果：所有患者随访3～6个月，就诊于美容整形科的223例患者中，除15例失访外，经专业医师对愈合后效果进行专业评价，96.15%的患者术后愈合良好，患者根据主观感受进行评价满意度达90.87%。急诊科就诊的48例患者中，除3例失访外，专业医师对愈合后效果进行专业评价，64.44%的患者术后愈合良好，患者根据主观感受进行评价满意度达51.11%。根据温哥华瘢痕量表，就诊于整形美容科的患者评分为（5.20±2.55）分，急诊科患者评分为（6.62±1.48）分，组间比较差异有统计学意义（t=4.201，P<0.01）。结论：面部外伤后需综合治疗，对面部外伤进行早期美容整形修复的效果优于急诊科普通全层缝合，医、患满意度较高，值得推广。

    [关键词]美容整形外科技术;面部外伤;早期缝合;瘢痕

    [中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0062-04

    The Analysis on the Effect of Cosmetic Plastic Surgery in the Treatment of Emergency Facial Tissue Injury

    LIU Cong，XU Bing，NIE Fen，WANG Yue，LIU Su

    （Department of Plastic Surgery，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，Shandong，China）

    Abstract： Objective ?To analyze the effect of early application of plastic surgery in the treatment of emergency patients with facial trauma. Methods ?Follow-up observation of 223 patients with facial skin trauma treated by plastic and cosmetic techniques in the department of cosmetology and plastic surgery of our hospital from September 2015 to January 2017. A total of 48 patients with facial trauma treated by general surgical suture technique in emergency department of our hospital from August 2016 to November 2016 were collected. After treatment， the satisfaction of doctors and patients with the treatment effect of emergency department and cosmetology and plastic surgery department was investigated， and the healed scars were scored by Vancouver Scar Scale and analyzed statistically. Results ?All 223 patients who were treated in the cosmetic plastic department， except 15 patients losing further contact， were followed up for 3-6 months. Under the professional evaluation of the healing effect by the professional doctors， 96.15% patients had a good recovery and the satisfaction rate of patients reached 90.87% based on their subjective feelings. In addition to 3 cases of losing further contacts， 48 patients treated in the emergency department before were followed up.The results from professional doctors evaluation showed that 64.44% of the patients had good healing after operation， and 51.11% of the patients were satisfied with the evaluation according to their subjective feelings. According to Vancouver Scar Scale， the score of patients in plastic and cosmetic department was （5.20±2.55） and that of patients in emergency department was （6.62±1.48）， there was significant difference between the two groups（t=4.201，P<0.01）. Conclusion ?Comprehensive treatment is needed after facial trauma. The effect of early cosmetic and plastic repair on facial trauma is better than that of emergency department general full-stitch suture， which wins higher satisfaction of both surgeons and patients. Therefore， it is a method worthy of promotion.

    Key words： cosmetic plastic surgery; facial trauma; early suture; scar

    随着社会物质水平的提高，人们求美欲望提高，患者的要求不仅仅是伤口的愈合，更重要的是如何减轻瘢痕，甚至消除瘢痕。面部是人体中器官、结构非常集中的部位，对美学要求非常高，因位置显露故极易受到伤害，大多数患者受伤后就诊于急诊科，急诊科的医生对整形美容缝合技术缺乏了解，且急诊科没有美容整形科的精细器械，种种原因导致急诊上无法采用整形外科缝合技术[1]，本文对就诊于美容整形科运用整形美容技术进行治疗的223例面部外伤患者进行随访，并且收集到48例面部外伤后进行普通缝合的患者，对各自的瘢痕情况进行评价，又通过相互对比，来观察面部外伤患者早期运用整形外科技术治疗的效果，现报道如下。

    1 ?资料和方法

    1.1 一般资料：2015年9月1日-2017年1月31日就诊于青岛大学附属医院整形美容科的面部皮肤软组织损伤的患者共223例，其中男性106例（年龄9个月～61岁），女性117例（年龄9个月～63岁），平均年龄（21.2±9.5）岁;受伤部位：额部70例，面颊66例，眼周（包括眉部）38例，鼻部20例，唇周9例，颌下及颏部26例，其中6名患者同时存在2处以上的复合伤;受伤原因为打架（刀砍、棍棒、拳头等）、车祸、摔伤、坠落物砸伤等，伤口长度1～7cm;有皮肤较大缺损者5例;患者受伤后，大多在1～12h（平均4.14h）内就诊，有8例患者因离医院较远，伤口挫伤、污染严重辗转多地就诊，来就诊时超过伤后24h。

    2016年8月-2016年11月就诊于急诊科患者共48例，其中男22例（年龄7～55岁，平均23.23±8.76岁）;女性26例（年龄6～18岁，平均23.2岁）;受伤部位：额部16例，面颊14例，眼周（包括眉部）8例，鼻部4例，唇周2例，颌下及颏部4例;受伤原因有打架（刀砍、棍棒、拳头等）、车祸、摔伤、坠落物砸伤等，伤口长度1.5～7cm，伤口深度最深者至骨表面。所有受伤者均1～12h内就诊。

    1.2 排除标准：①合并脏器损伤（颅脑、腹腔内等）或生命体征不稳定者，至专科就诊;②患有影响伤口愈合的全身性疾病（如血糖控制不佳的糖尿病患者、肾功能异常、恶性肿瘤、免疫系统疾病、营养不良、代谢性疾病等）者;③长期服用激素或者接受放、化疗者。

    1.3 手术方法

    1.3.1 术前准备：对所有患者的病情充分评估，确定有无危及生命的情况，如有合并胸、腹脏器、颅脑等部位损伤，或者有出血性休克的情况，优先抢救生命，待病情平稳后再进行清创缝合。

    1.3.2 清创缝合：就诊于美容整形科的患者，缝合时遵循外科清创缝合术的基本原则：①清洗：无菌湿纱布对伤口进行覆盖，伤口周围进行备皮，刮除毛发并用肥皂水对伤口周围的皮肤进行擦洗，然后用生理盐水反复冲洗3遍，将伤口周围的肥皂水、污物、血迹冲洗干净;②消毒：对创面进行消毒，用大量生理盐水清洗伤口还有周围组织，对于深度较大以及狭窄的伤口应着重清洗避免发生残端死腔情况，另皮肤用安尔碘消毒并铺巾[2];③局部浸润麻醉：2%利多卡因+肾上腺素（浓度为1：50 000～1：100 000）配制成的局麻药作局部浸润麻醉;3%双氧水、生理盐水交替冲洗伤口2～3遍，再用稀碘伏和生理盐水反复冲洗2～3遍;④探查：仔细探查伤口，完全去除伤口内的异物残留，明显活动性出血给予电凝或结扎止血，保护重要的血管及神經，剪除失活组织，适当修剪创缘至创缘整齐;⑤缝合：对于单纯裂伤无组织缺损者，深层组织采用可吸收线（5-0或6-0）进行间断分层皮内缝合，每一针缝合的两侧的组织厚度需相同，避免组织错位导致缝合后出现不平整的现象，再次用2.5%碘伏消毒表皮，用尼龙线（6-0或7-0）间断缝合表皮，张力适中，轻度外翻，边距2mm，针距3～5mm或者改用医用胶水粘合表皮;伴有皮肤软组织缺损者可考虑局部皮瓣（旋转皮瓣、推进皮瓣等）修复，皮肤缺损面积较大、局部皮瓣无法修复者，可行全厚或中厚皮片移植，皮片选用耳后或上臂内侧。缝合后，涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶（贝复新），覆盖一层油纱，再覆盖无菌纱布包扎固定。

    就诊于急诊科的患者：进行缝合时遵循外科清创缝合的基本原则：清洁、消毒、局麻、探查步骤大致同上，局麻药只选用2%利多卡因，缝合，采用角针、2-0或3-0黑丝线、全层间断缝合。伤口轻微外翻。无菌纱布包扎固定。

    1.4 对瘢痕评分进行分析：参考国际认可度较高的温哥华瘢痕量表，由两位医师独立的对患者愈合后的瘢痕进行评分，取两位医师评分的平均数。最低0分，最高15分，分值越高，说明瘢痕越重。见表1。

    1.5 医生和患者对愈后效果的满意度评价：在3～6个月瘢痕稳定时进行评分：优（0～3分），良（4～6分），一般（7～9分），差（>10分）。优和良为满意，一般和差为不满意。

    1.6 统计学分析：统计学分析均采用SPSS 19.0软件进行，检验水准为0.05，P<0.05说明差异有统计学意义。

    2 ?结果

    就诊于整形美容科的患者有15例失访，就诊于急诊科的有3例失访，失访原因为：无有效联系方式或拒绝随访等。根据温哥华瘢痕量表，就诊于整形美容科的患者评分为（5.20±2.55）分，急诊科患者评分为（6.62±1.48）分，组间比较差异有统计学意义（t=4.201，P<0.01）。就诊于整形美容科的患者评价满意度为90.87%（189/208），医师评价满意度为96.15%（200/208）;急诊科患者评价满意度为51.11%（23/45），医师评价满意度为64.44%（29/45）。具体数据见表2～3。

    3 ?典型病例

    3.1 病例1：某男，72岁，因“鼻部外伤后3.5h”就诊，诊断为：鼻尖皮肤全层复合性撕脱伤。自鼻背下1/3向鼻尖处皮肤及皮下组织被掀起，软骨暴露，右侧至鼻翼内1/2，仅鼻小柱、左鼻翼少量皮肤连续，形成一狭窄蒂，宽约4mm，撕脱组织中包含少量软骨（见图1）。来笔者科室后按照整形美容的清创缝合原则及要点，对伤口进行清创缝合，术后2周，虽然创缘处被血痂覆盖（换药时血痂与伤口连接紧密，为不造成二次损伤，予以保留，待其自行脱落），但是从暴露的鼻尖部分可以判断，撕脱组织复位缝合后成果良好（见图2）。术后2年复诊时，见伤口处皮肤平整，鼻尖形态恢复好，未见瘢痕增生与色素沉着（见图3）。

    3.2 病例2：某男，32岁，左面部一纵行伤口，长约9cm，最宽处约1cm，上1/4皮肤为斜行裂伤，并且有一长约2cm游离皮肤，带少量真皮层，蒂部宽约0.5cm，颜色暗红（见图4～5）。来笔者科室后按照整形美容的清创缝合原则，对伤口进行处理，术后情况见图6。术后6个月复诊时，见伤口处皮肤平整，仅下半部分有轻微色素沉着，颜色接近周围正常皮肤，未见明显的瘢痕增生、瘢痕挛缩，质软（见图7）。

    3.3 病例3：某男，25岁，因“面部外伤后3h”来诊，3h前被啤酒瓶砸伤额部，接诊时可见额部3处皮肤裂伤，其中眉间上方可见斜向上皮瓣，皮瓣远端菲薄，血运不佳，大小约2.0cm×1.5cm，左额部可见一斜行规则伤口和一创缘欠规则的“Y”形伤口，术中探查发现3处伤口均深达骨膜，皮下组织及额肌不规则断裂（见图8～9），按照整形外科清创缝合原则对伤口进行清创缝合，术后第1天换药时，见眉间部皮瓣远端颜色发暗，怀疑血运差。为了使皮肤血运改善，提高皮肤成活几率，嘱患者至笔者医院高压氧科行高压氧治疗3d，每天1次。左额部伤口术后5d拆线，考虑眉间部伤口曾存在血运不佳的情况，延长至术后7d拆线（见图10），术后6个月复诊时，见伤口处皮肤平整，未见明显的瘢痕增生、瘢痕挛缩等情况，伤口及周围皮肤未见色素沉着，颜色接近周围正常皮肤，质软（见图11）。

    4 ?讨论

    早期清创缝合对急诊面部外伤患者十分重要，早期清创缝合的创面瘢痕也不明显[3]。创面原则上8～12h内修复，一般8h以内的黄金时段的创面较新鲜[3-5]。本研究在整形美容科就診的患者中，有8例患者就诊时间超过伤后24h，尽管给予积极处理、清创缝合，但是患者术后出现不同程度的感染，给予加强换药后，10～16d后愈合，愈合时间远远超过了正常愈合时间（5～7d），并且均出现了不同程度的增生性瘢痕。早期清创缝合不仅仅缩短了愈合时间、减轻了患者痛苦、减少花费、节约医疗资源，而且提高了愈合效果。

    清创缝合应遵循整形外科缝合原则，对于创伤组织损伤较为严重且凹凸不平的创口对其进行修剪，尽量对活性组织进行保存[6]。操作要轻柔，尽量采用锐性剥离，避免对创周组织的粗暴钳夹，减少组织的进一步损伤。当颌面部皮肤损伤时，伤口常不规整，创缘粗糙并挫伤严重，甚至部分失去活力，在术中要切除失活组织，将伤口修整平齐，如果张力不大，可将创周部分挫伤较严重的皮肤组织去除，以减少术后皮肤瘢痕的形成[7-8]。最后对伤口进行逐层缝合除表皮外的深层组织，无特殊情况，用5-0或6-0的可吸收线进行缝合，缝合时由深至浅，分层对位缝合;皮肤采用无损伤不可吸收线进行缝合皮肤，对于深部组织缝合后对合良好的伤口，还可采用医用胶水进行粘合[9]。缝合操作时应动作轻柔、手法熟练、减少钳夹，尽可能避免对组织的再次损伤，充分把握皮肤张力松弛线（Relaxed skin tension line， RSTL），缝合时注意减少患者皮肤表面的张力，避免患者手术后，表情肌过渡牵拉而导致伤口瘢痕扩大[10]。

    总之，通过对比可以发现，对伤口进行早期美容整形修复效果优于普通全层缝合，医、患满意度较高，值得重视推广。外伤后需综合治疗，以促进愈合、恢复功能、改善美观的观念指导治疗，以精细的缝合技术、精良的缝合器械、细致的护理为保障，术后及时、系统的抗瘢痕治疗。创面愈合质量及功能恢复会明显提高[11-12]，患者可获得较为满意的效果。

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    [收稿日期]2018-11-27

    本文引用格式：刘聪，徐冰，聂芬，等.整形美容外科技术治疗急诊面部外伤的疗效探讨[J].中国美容医学，2019，28（7）：62-66.