优质护理在急危重口腔颌面部多间隙感染患者中的应用
李冬 汤晓雨
[摘要]目的：探讨急危重口腔颌面部多间隙感染患者围手术期护理安全及优质护理措施。方法：回顧性分析127例急危重口腔颌面部多间隙感染患者围手术期优质护理措施，包括生命体征监测、急救准备、手术切口护理、口腔护理、糖尿病护理、院感控制、营养支持、心理护理及健康教育。结果：经治疗与护理后所有患者均治愈，无严重并发症发生，手术切口二期愈合，治愈率达100%，平均住院时间为18.3d，治疗效果满意。结论：全面细致的围手术期专科优质护理是急危重口腔颌面部多间隙感染患者安全管理的重要环节，可减少并发症发生，加快康复，提高治疗效果。?
[关键词]急危重;口腔颌面部;多间隙感染;围手术期;优质护理
[中图分类号]R47 ? ?[文献标志码]B ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0155-03
Application of High-quality Nursing in Acute and Critical Oral and Maxillofacial Multiple Space Infections
LI Dong1，TANG Xiao-yu2
（1.Nursing Department;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Nanyang Stomatological Hospital，Nanyang 473013，Henan，China）
Abstract： Objective ?To investigate the perioperative nursing safety and nursing measures of acute and critical oral and maxillofacial multiple space infections. Methods ?The perioperative high quality nursing measures of 127 cases with acute and critical oral and maxillofacial multiple space infections were analyzed retrospectively， included monitoring of vital signs， emergencytreatment preparation， incision nursing， oral nursing， nursing diabetes，hospital infection control， nutritional support， psychological nursing and health education. Results ?All patients were cured after treatment and nursing， without several complications，the curative rate was 100%， the average hospital stay was 18.3d. All the patients were satisfied with the efficacy. Conclusion ?The entirely meticulous perioperative special nursing measures is an important link in the safety management of the patients with acute and critical oral and maxillofacial multiple space infections， which can reduce the complication， speed up recovery and improve the effecacy.
Key words： acute and critical; oral and maxillofacial; multiple space infections; perioperative; high quality nursing
口腔颌面部间隙感染是口腔颌面部常见的感染性疾病，以牙源性感染最为多见，当感染波及相邻的几个间隙时，则形成弥散性多间隙蜂窝织炎或脓肿，重者可导致呼吸困难、脑脓肿、纵膈脓肿，败血症等严重并发症，甚至可致死亡。本文分析优质护理在急危重口腔颌面部多间隙感染患者中的应用，现将护理体会报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取笔者医院收治的急危重口腔颌面部多间隙感染患者127例，其中男83例，女44例，年龄4～80岁;2例腺源性感染，其余均为牙源性感染，其中22例腐败坏死性感染，105例为化脓性感染;高血糖者74例，其中有糖尿病史者58例;感染波及包含咽旁间隙、口底、翼颌间隙及颈部在内的2个以上组织间隙，均伴有不同程度的张口受限、进食困难、呼吸困难。
1.2 治疗方法：所有患者均急诊行脓肿切开引流术，其中61例同期行气管切开术，积极控制感染、支持治疗，控制感染后治疗病源牙。
1.3 护理方法
1.3.1 术前护理：入院后立即建立有效静脉通道，遵医嘱给予广谱抗菌药物，维持水电解质平衡，监测血压、脉搏、呼吸、体温。有呼吸困难者取半坐卧位，持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。同时根据患者病情制定周密的护理方案，配合医生做好严重并发症的应急处理准备，如备好气管切开手术包、吸引器等，以备急救之需。及时采血送检，安排人员陪同患者做胸部X线片、CT等相关辅助检查。
1.3.2 术中护理：由于患者疼痛、体弱，行动不便，应协助手术室进行移送，动作轻柔。术中根据麻醉需要，及时建立多条静脉通道，同时严密观察患者生命体征，并做好记录。需要气管切开者应迅速准备好气管切开器械，连接吸引器。使用电刀时，术前检查患者身体的固位和防护。对于局部麻醉者，操作前要充分告知患者，缓解紧张情绪，有利于其更好地配合手术操作。积极配合医生留取脓液标本，行细菌培养及药敏试验。
1.3.3 术后护理
1.3.3.1 观察生命体征：严密监测呼吸、血压、脉搏、体温等生命体征，全身麻醉患者术后6h内需去枕平仰卧位，头偏向一侧，以免发生误吸，窒息等严重并发症，气管切开者需平仰卧位;全身状况较差者要重点观察是否有休克表现，观察尿量;对于年老患者，考虑到心肺功能较差，输液不可过快;留置导尿者，应注意观察导尿管是否有松脱、漏尿，及时排除尿袋中的尿液并做好记录。多巡视，保持静脉输液通畅。
1.3.3.2 气管切开护理：对于气管切开者，注意观察气管套管是否通畅，是否有松脱，避免出现脱管导致的窒息等严重并发症。另外要注意观察气管切口周围皮下是否有皮下气肿、出血、血肿等异常情况，如有异常及时报告医生。定时更换消毒气管套管内套管，确保套管的清洁干燥及通畅。为防止呼吸道黏膜干燥、痰痂堵塞，给予布地奈德雾化治疗，同时定时为病人吸痰，行气管套管内湿化，用氨溴索注射液15mg+0.9%氯化钠注射液10ml，每次5ml，1次/30min，以5滴/min速度滴入，5min后吸痰，成人每日湿化液250ml。
1.3.3.3 手术切口护理：脓肿切开引流术后，及时观察伤口引流是否通畅，记录引流液的性质、颜色和引流量。每天配合医生换药冲洗感染腔，及时更换纱布。气管切开套管口下方纱布若有污染应及时更换，用Y形剪开的凡士林纱布垫于气管套管外管边缘下方，胶布固定。
1.3.3.4 口腔护理：做好3次/d的口腔护理，并用甲硝唑含漱液含漱。口腔有脓肿引流口者，应及时抽吸感染腔引流脓液，避免患者误吸或吞咽入胃。对于糖尿病者，由于其免疫功能下降，唾液分泌减少，局部自洁能力降低，更要注重口腔护理。
1.3.3.5 营养支持：由于张口受限、肿胀疼痛等原因影响进食，加上细菌毒素及组织坏死的吸收，大多患者伴有不同程度的營养缺乏，甚至水、电解质及酸碱平衡紊乱，所以除静脉补充维生素、氨基酸及电解质外，低蛋白血症者需输注白蛋白，鼓励患者进食高热量、易消化，富含维生素的流质饮食，补充营养，提高机体抵抗力，必要时行鼻饲饮食。
1.3.3.6 糖尿病护理：糖尿病患者，入院当天监测三餐前后及睡前血糖，并做好记录，及时向医生报告结果。注射胰岛素者，应根据测定的血糖值遵医嘱及时调整胰岛素用量。注意观察患者是否出现饥饿感、面色苍白、出汗、心悸、颤抖、意识障碍、昏迷等低血糖症状，发现异常时应立即通知医生。确诊低血糖后，能进食者立即给予含糖饮料或甜点，昏迷者静脉推注50%葡萄糖注射液直至患者清醒。血糖过高者应注意酮症酸中毒的发生。另外，糖尿病患者浅静脉留置针时更要注意无菌操作和预防静脉炎的发生。
1.3.3.7 院感控制：根据细菌培养及药敏试验结果，多重耐药菌者进行单间或床旁隔离。严格探视制度，向家属讲明限制探视的重要性，取得配合理解。尤其是气管切开患者更应减少探视，保持病房内安静清洁，避免肺部感染。指导家属探视前后进行严格的手卫生处理;换药器械及医疗废物应严格按照感染性医疗垃圾处理，出院后行彻底的终末消毒。
1.3.3.8 心理护理：口腔颌面部多间隙感染往往发展迅速，病情较重。疼痛，张口受限、进食困难、饥饿，呼吸困难等症状会导致患者产生焦虑、恐惧心理。护理人员自患者入院时即介入心理护理，态度热情和蔼，言行要充满关怀。在日常工作中做到四动，即“主动介绍、主动帮助、主动反馈、主动征求”，与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达自己的情绪[1]。及时评估患者心理状态，配合医生向患者和家属耐心、细致地讲解治疗方案，消除其恐惧感，取得患者信任，增强其战胜疾病的信心，以主动配合治疗及护理。
1.3.3.9 健康教育：向患者讲解口腔颌面部间隙感染的发病原因和治疗知识，告知围手术期护理的重要意义及注意事项，告知患者口腔护理的意义，如何清洁口腔、保护牙齿、维护牙周健康，切勿行不良义齿修复。龋齿早发现，早治疗，牙痛应及时就诊，以免贻误病情。对于糖尿病患者，要加强糖尿病健康教育，指导合理的糖尿病饮食，让患者了解糖尿病的相关基础知识和治疗要求，科学合理控制血糖。
2 ?结果
本组患者均行药敏试验及细菌培养，根据药敏试验结果及时调整抗菌药物，所有患者均治愈，手术切口二期愈合，治愈率达100%，无严重并发症发生，治疗效果满意。患者住院时间为13～37d，平均18.3d。
3 ?讨论
口腔颌面部多间隙感染患者多为老年人，且常伴有糖尿病等系统性疾病，往往病情危重，在治疗过程中护理质量严重影响患者的治疗效果，而优质专科护理理念和措施可减少或避免严重并发症的发生。
患者入院后即要体现出专科护理人员的职业敏感性，尤其是伴有呼吸困难、系统性疾病者，除进行口腔专科检查外，还应重点关注患者的舌体、口底是否肿胀，是否出现呼吸窘迫（呼吸短促、口唇发绀）及三凹症等[2]。同时，要备好气管切开包、气管插管等设备及急救药品，若发现异常情况，及时进行抢救，避免病情进一步恶化。充分的物品器械准备，护士熟练配合和精心护理可以明显提高抢救成功率及预后[3]。对伴有口底、咽旁或翼颌间隙肿胀压迫呼吸道者、伴有颈深部脓肿者，应同时行气管切开术和脓肿切开引流术[4]。脓肿切开引流术后，患者因脓肿造成的局部张力和肿胀往往会有一定程度的缓解，但炎性水肿和手术操作造成的组织肿胀依然存在，甚至有加重的可能，而且多间隙感染导致的全身生理病理改变也有加重的可能，因此，术后的严密观察亦是重中之重。
对于气管切开的患者，由于手术破坏了气道对空气的湿润加工，易造成痰痂形成、肺部感染，为防止呼吸道黏膜干燥、痰痂堵塞，需给予雾化治疗和气管套管内湿化。合理的气道湿化可保持呼吸道的湿润通畅，痰液的稀释，减少肺部并发症，选择合适与正确的湿化对改善患者的呼吸状况，加快疾病转归，提高患者的生活质量十分重要。而湿化量很大程度上影响了湿化效果，合适的湿化量会极大地减少痰痂和过稀或者粉红泡沫痰的形成，一般认为300～500ml每天的湿化量最为合适，少于300ml起不到稀释痰液的作用，大于500ml则会使痰液变得过分稀薄增加操作次数从而增加感染机会[5]，老年人的湿化量一般在每天200～300ml为宜[6]。对于湿化液的使用，也有研究认为[7]，用0.45%氯化钠注射液结合微量注射泵持续气道湿化，对气道刺激小，几乎不引起刺激性咳嗽，而且其在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求，保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。气道滴入湿化液后5min吸痰，可以减少痰痂形成，为气道滴入湿化后吸痰的最佳时间点[8]，避免湿化液在气道存留时间过长影响患者正常通气。
除了基础护理，健康宣教和心理护理也是改善治疗效果的重要干预措施[9]。通过向患者讲解口腔颌面部间隙感染的发病原因和治疗知识，告知围手术期护理重要意义及注意事项，能够消除患者对疾病的恐惧，心理的放松可增强配合度，提高治疗效果。尤其是对于伴有糖尿病的感染患者，要了解患者对糖尿病的认知情况和平时血糖控制水平，讲解牙源性疾病与糖尿病的关系[10-13]、合理饮食的重要性，使其在病灶牙治疗、漱口、口腔护理等治疗和护理中主动配合。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者住院天数更长，感染累及的间隙更多，切开引流的数量也更多，更容易产生并发症，甚至死亡[14]。本组中近半数患者伴有糖尿病，通过宣教，患者均配合每天血糖监测，主动调整饮食结构，积极应用胰岛素控制血糖，缩短了康復时间。
总之，对于口腔颌面部多间隙感染患者，全面细致的专科优质护理也是整个救治过程的关键。通过及时分析安全隐患、进行早期疾病风险评估、釆取有效全面的护理措施，明显优化了护理质量，促进患者恢复，提高了护理满意度。
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[收稿日期]2018-11-02
本文引用格式：李冬，汤晓雨.优质护理在急危重口腔颌面部多间隙感染患者中的应用[J].中国美容医学，2019，28（7）：155-157.
