围术期护理在先天性小耳畸形全耳再造术中的应用
张菊芬 欠洪波
[摘要]目的：探究圍手术期护理对先天性小耳畸形全耳再造术患儿配合度、情绪及并发症的影响。方法：将80例接受全耳再造术治疗的患儿随机分为实验组（40例）和对照组（40例）。实验组实行围手术期护理，对照组进行常规护理。比较两组患儿不良事件、术后并发症、手术期心理及家长手术期心理状态。结果：护理后，实验组不良事件及术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前及出院前，两组患儿改良耶鲁围手术期焦虑量表（mYPAS）评分无统计学差异（P>0.05）;术后1d及术后7d实验组患儿mYPAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后，实验组家长症状自评量表（SCL-90）各指标得分（躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其它及总分）均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：围手术期护理可有效缓解患儿及家长的负性情绪，提高患儿配合度，降低术后并发症，改善预后，值得临床推广应用。
[关键词]围手术期护理;先天性小耳畸形;全耳再造术;症状自评量表;改良耶鲁围手术期焦虑量表;配合度
[中图分类号]R47 ? ?[文献标志码]B ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0144-03
Application of Perioperative Nursing in Total Ear Reconstruction of Congenital Microtia Malformation
ZHANG Ju-fen，QIAN Hong-bo
（Department of Otolaryngology，Head and Neck Surgery，Guangyuan Central Hospital，Guangyuan 628000，Sichuan，China）
Abstract： Objective ?To explore the effect on coordination， emotion and complications in children with reconstruction of congenital microtia by using perioperative nursing. Methods ?Eighty children with total ear reconstruction were randomly divided into the experimental group （n=40） and the control group （n=40）. The experimental group received perioperative nursing and the control group received routine nursing. The adverse events， postoperative complications， psychology of children during operation and psychological status of parents during operation were compared between the two groups. Results ?After nursing， the total incidence of adverse events and postoperative complications in the experimental group were lower than that in the control group （P<0.05）. Before discharge and preoperative， there was no significant difference in the score of modified Yale perioperative anxiety scale （mYPAS） between the two groups （P>0.05）. The score of mYPAS in the experimental group was lower than that in the control group on the 1st day and 7th day after operation， with significant difference （P<0.05）. After nursing， the scores of SCL-90 （somatization， obsessive-compulsive symptoms， interpersonal sensitivity， depression， anxiety， hostility， phobia， paranoid ideation， psychosis， other and total score） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion ?Perioperative nursing can effectively relieve the negative emotion of the children and their parents， improve the cooperation degree of the children， reduce the occurrence of postoperative complications， and then improve the prognosis of the children， which is worthy for clinical promotion.
Key words： perioperative nursing; congenital microtia malformation; total ear reconstruction; symptom checklist; modified Yale perioperative anxiety scale; cooperation degree
先天性小耳畸形是早期胚胎发育异常导致的一类先天性畸形，在耳鼻咽喉头颈外科临床工作中较为常见，发生率位居颅面部先天性畸形的第二位，仅次于唇腭裂。全耳再造术为先天性小耳畸形的有效矫治方法，手术效果确切但难度较高，术后可能出现皮瓣坏死、血肿、耳支架外露等并发症[1-3]。先天性小耳畸形患儿父母常常会表现出较高的焦虑和敏感心理，并对患儿心理造成不良影响。手术作为一种应激因素，也易使患儿出现应激反应，焦虑抑郁的负性心理降低其配合度，不利于患儿康复[4]。因此采取有效的护理措施对促进全耳再造术的成功，具有重要意义。围手术期护理以专业的护理技术为基础，对患者术前及术后可能出现的风险进行护理干预，目前在多种外科手术中均有良好的应用[5-6]。本研究对笔者医院行全耳再造术的先天性小耳畸形患儿分别采取常规护理及围手术期护理，取得一定成果，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：经笔者医院医学伦理委员会审核通过后，收集2017年2月-2018年2月于笔者医院耳鼻咽喉头颈外科接受全耳再造术治疗的患儿80例，按照奇偶数法随机分为实验组及对照组，每组各40例。其中实验组男19例，女21例;年龄6～14岁，平均年龄为（9.45±1.68）岁;右侧耳畸形23例，左侧耳畸形17例;小耳畸形依据耳廓发育情况分为：Ⅰ度7例，Ⅱ度27例，Ⅲ度6例[7]。对照组男20例，女20例;年龄5～14岁，平均年龄为（9.67±1.37）岁;右侧耳畸形21例，左侧耳畸形19例;小耳畸形依据耳廓发育情况分为：Ⅰ度8例，Ⅱ度28例，Ⅲ度4例。两组患儿一般资料比较具有可比性（P>0.05）。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合先天性小耳畸形的临床诊断标准，于笔者医院行全耳再造术[8];②术前凝血功能及血象正常;③患儿及家属无精神障碍，对实验知情且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等主要脏器功能障碍者;②临床资料不完整及不能接受全程围手术期护理者;③术前合并严重感染者;④合并其他颜面部畸形者[9]。
1.3 方法：两组患儿均由同一治疗小组执行全耳再造术，包括Ⅰ期皮肤扩张器置入及Ⅱ期取自体肋软骨雕刻和埋入、筋膜包绕和耳后植皮[10]。
1.3.1 对照组：实施常规护理。根据笔者医院责任制护理原则，对患儿及家属进行手術知识宣教。给予患儿常规术前准备如清洁术区皮肤（术耳周围头发剃至耳廓6cm、取肋骨者备胸部皮肤）、术前6h禁食禁饮等处理。术后指导家属帮助患儿取健侧位卧床休息，并保持创口负压引流装置畅通，进行包扎、换药及用药指导，出院前进行健康宣教。
1.3.2 实验组：在对照组基础上实施围手术期护理。（1）术前护理：①心理护理：医护人员需评估患儿心理状况，多采用鼓励表扬性语言与其沟通。护理人员以亲切态度与家属沟通，还可安排手术成功的家属与之交流，引导家属给予患儿情感支持;②认知护理：责任护理人员宣讲手术相关知识、手术优势、治疗流程和全程注意事项，可配合展示耳朵图谱与模型、影像资料及健康教育手册，宣讲结束后还可将健康宣教影像资料拷贝于病房电视机反复播放[11];③饮食与睡眠护理：指导患儿进食高营养易吸收的食物，并可通过音乐疗法和松弛深呼吸转移患儿注意力，保持良好节律;④呼吸功能锻炼：指导患儿进行有效的咳嗽及咳痰练习;⑤保持病房环境清洁安静。（2）术后护理：①皮瓣护理：指导患儿进行头部制动（家属辅助），并密切关注皮瓣血运;②引流管护理：记录24h引流量并观察引流液颜色、量及性质;③术后及时清理患儿耳洞和外耳道处积血、积液，换药冲洗时应用无菌棉封堵;④Ⅱ期手术后运用加压带包扎软骨供区以限制胸部活动度。（3）出院健康指导：再造耳的护理需持续终身，注意避免外伤、减少日晒，保持局部清洁以防止感染，保持平躺或健侧位睡姿。
1.4 观察指标
1.4.1 不良事件：观察并记录两组患儿术后躁动、不配合及意外拔管发生情况 [11]。
1.4.2 患儿家长心理评价：出院前通过症状自评量表（SCL-90）对两组患儿母亲的心理状况进行评价。SCL-90量表可分为躯体化、强迫、人际关系敏感、恐怖、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性及其他（主要反映睡眠及饮食情况）共10个分量表，总分为分量表计分之和，得分越高，心理问题越明显[12]。
1.4.3 患儿心理评价：术前、术后1d、术后7d及出院前采用改良耶鲁围手术期焦虑量表（mYPAS）评价两组患儿心理。mYPAS包括活动、语言、情绪表达、觉醒状态以及对家长依赖5个部分，综合分值满分为100分，评分越高，表明焦虑越明显[13]。
1.4.4 术后并发症：观察并记录两组患儿气胸、血肿、支架外露及皮瓣血运障碍等并发症发生情况。
1.5 统计学分析：使用SPSS 22.0软件进行分析。其中，不良事件及并发症为计数资料，使用频数表示，采用卡方检验进行比较。SCL-90评分及mYPAS评分均为计量资料，使用（x?±s）表示，采用独立样本t检验进行比较，不同时间的mYPAS评分比较采用重复测量方差分析。P<0.05，表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 不良事件发生情况：两组患儿术后躁动、不配合及意外拔管发生情况无统计学差异（P>0.05），但实验组不良事件总发生率为15.00%，低于对照组的45.00%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患儿家长SCL-90评分比较：实验组患儿家长SCL-90评分各指标得分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患儿mYPAS评分比较：术前、出院前两组患儿mYPAS评分无统计学差异（P>0.05）;术后1d、术后7d实验组患儿的mYPAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 术后并发症比较：两组患儿气胸、血肿、支架外露、皮瓣血运障碍等并发症的发生情况并无统计学差异，但实验组患儿术后并发症总发生率为7.50%，低于对照组的25.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 ?讨论
全耳再造术首先通过置入扩张器进行皮肤软组织扩张，然后利用扩张皮肤及雕刻肋骨支架进行耳廓重建，以获得血运好、形态佳的再造耳。先天性小耳畸形患儿一般于6岁以后进行手术，此时患儿肋软骨已发育至可作为耳廓支架，对于自身面貌畸形也未过度重视，及早进行手术可有效改善患儿心理健康和生存质量[14]。但小耳畸形再造术本身技术性较强，且需进行多次治疗，因此治疗过程中患儿及家属的配合度及情绪对治疗效果有较大影响。围手术期护理对小耳畸形再造术各个环节可能出现的护理风险做好预估与准备，并进行程序化、个体化处理，关注患儿生理健康的同时注重对患儿及其家属心理的关怀，为保证手术成功、促进患儿预后奠定坚实基础。
本研究中实验组实行围手术期护理，对照组实行常规护理，结果显示术后两组患者术后躁动、不配合及意外拔管的发生情况并无统计学差异，但实验组不良事件总发生率低于对照组，差异具有统计学意义，说明实验组患儿治疗配合度更高。常规护理仅尽告知义务，并不注重对患儿及家属的手术知识宣教，加之先天性小耳畸形患儿年龄较小，家长对患儿多存在一种“亏欠”心理，易造成患儿个人意识强，受到限制习惯“还击”，治疗配合度有限[15]。围手术期护理，一方面针对性地在术前给予患儿及家属信息支持，包括手术相关知识、手术优势、治疗流程和全程注意事项，并配合展示耳朵图谱与模型、影像资料及健康教育手册，通过纠正患儿及家长的认知误区，提高其对治疗的了解及重视，提高患儿的配合度;另一方面护理人员通过与患儿进行良好的沟通互动，可有效减轻患儿对于陌生环境的不适感和应激心理，进而提高治疗配合度。
石嘉栋等对先天性小耳畸形患儿父母心理状况进行分析研究显示，先天性小耳畸形患儿母亲的心理健康状况较差，且母亲在先天性小耳畸形患儿的信息传递和交流中占据重要地位[16]，因此本研究对患儿母亲的心理状况进行分析，以判断患儿家长心理状况。研究结果显示出院前实验组家长SCL-90评分各指标得分均低于对照组，差异有统计学意义。说明实验组接受围手术期护理，可通过护理人员的认知护理、与治疗成功的家属进行交流以及合理的心理疏导，减轻家属的紧张、焦虑等负性心理。此外家属通过了解治疗过程，并学会如何正确地与患儿相处，帮助治疗顺利进行，可增强其自我效能感，减轻情感障碍[17]。mYPAS量表常用来评估儿童的焦虑水平[18]，本研究结果显示术前、出院前两组间比较，差异无统计学意义。术后1d、术后7d实验组mYPAS评分均低于对照组，说明实验组接受围手术期护理，通过帮助患儿及家属正确认识和评估小耳畸形的治疗，指导患儿维持良好的饮食与规律的睡眠、提高家属对治疗的信心，有效降低患儿的焦虑心理。
本研究结果显示治疗后两组患儿气胸、血肿、支架外露、皮瓣血运障碍等并发症发生情况无统计学差异，但实验组术后并发症总发生率（7.50%）低于对照组（25.00%），差异具有统计学意义。可能原因为：①围手术期护理通过呼吸功能锻炼，指导患儿进行有效的咳嗽及咳痰练习，并通过加压带包扎软骨供区限制胸部活动度，以减少术后恢复期对患儿胸部创口影响，降低气胸及创口愈合不良的发生[19];②围手术期护理通过规范细致的皮瓣护理、引流管护理及耳洞和外耳道处清洁，使皮瓣与软骨支架紧密相贴，降低支架外露及皮瓣血运障碍的发生;③良好的病房环境及家庭氛围，均有助于提高患儿依从度，提高护理手段的执行度，进而降低各类并发症的发生。
综上，围手术期护理可有效缓解患儿及家长的负性情绪，提高患儿配合度，降低术后并发症的发生，改善患儿预后，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]张天宇.先天性小耳畸形的功能性再造进展与挑战[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2018，18（1）：7-10，14.
[2]卢萌，林琳，蒋海越.先天性小耳畸形伴发畸形的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（4）：236-239.
[3]冯涛，钱瑾，王冰清，等.MEOX2基因与先天性小耳畸形相关性研究[J].中华耳科学杂志，2018，16（3）：362-368.
[4]杨琳，趙守琴，任冉.先天性小耳畸形头面部合并症的围手术期处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（10）：743-745.
[5]邹玉波.护理干预在结肠癌患者围手术期的护理效果观察[J].中国现代药物应用，2017，11（16）：158-159.
[6]牛国景，刘军校，刘世伟.临床护理路径流程在食管癌围手术期的应用及效果观察[J].华西医学，2016，31（9）：1592-1594.
[7]朱静静，石润杰，龚齐，等.先天性小耳畸形手术治疗的研究进展[J].现代生物医学进展，2014，14（2）：389-392.
[8]苏法仁，丁静华，薄琳，等.先天性小耳畸形的耳廓再造[J].中华耳科学杂志，2014，12（1）：90-92.
[9]黄颖，何颖蕾，陆晨辰.先天性小耳畸形Ⅰ期再造术的围手术期护理[J].上海护理，2014，14（4）：56-58.
[10]Park C，Park JY.Reconstruction of microtias with constricted ear features：a 22-year experience[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（3）：713-724.
[11]王敏，赵斯君，李赟，等.先天性小耳畸形术后并发症的危险因素及防治分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2018，25（12）：654-656.
[12]Sun Z，Yu X，Chen W，et al.Costal cartilage assessment in surgical timing?of microtia reconstruction[J].J Craniofac Surg，2017，28（6）：1521-1525.
[13]李爱霞.改良Brent法全耳再造术治疗先天性小耳畸形的疗效观察及护理配合[J].中国美容医学，2017，26（7）：116-118.
[14]马辰浩，蒋海越，何乐人，等.先天性小耳畸形危险因素研究进展[J].现代生物医学进展，2015，15（12）：2363-2365.
[15]李爱霞.先天性小耳畸形患者的心理状况调查[J].西南国防医药，2017，27（7）：777-779.
[16]石嘉栋，周燕春，谢惠琴，等.先天性小耳畸形患儿家长心理状况分析[J].解放军护理杂志，2014，31（4）：34-36.
[17]刘梦捷，刘倩，武战选，等.以家庭为中心的护理干预在先天性小耳畸形患儿围手术期的应用[J].中国美容医学，2018，27（2）：143-146.
[18]Li GF，Hu YG，Ding W，et al.Reconstruction of tragus and external auditory meatus using remnant auricle during microtia reconstruction[J].Facial Plast Surg，2018，34（2）：227-229.
[19]王利娜.43例先天性小耳畸形全耳再造術护理分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（6）：174-175.
[收稿日期]2019-02-06
本文引用格式：张菊芬，欠洪波.围术期护理在先天性小耳畸形全耳再造术中的应用[J].中国美容医学，2019，28（7）：144-147.
