CO2激光联合不同剂量干扰素治疗尖锐湿疣临床疗效研究
沈秀兰
[摘要]目的：探究二氧化碳（CO2）激光联合不同剂量干扰素治疗尖锐湿疣（CA）的临床疗效。方法：回顾性分析82例行CO2激光治疗的CA患者临床资料，根据不同干扰素封闭注射给药剂量分为大剂量组（3×106IU/次，n=28）、小剂量组（1×106 IU/次，n=31）与对照组（未给予干扰素，n=23）。比较激光治疗前及治疗后4周，三组外周血免疫细胞分布[CD3+、CD4+/CD8+、自然杀伤（NK）细胞]、白细胞介素[白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-12（IL-12）]、功能性细胞因子[淋巴细胞趋化因子（LTN）、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）]水平变化，分析三组激光治疗后4周时治疗效果、激光治疗后3个月内复发率，及两组用药患者给药疗程内的药物不良反应发生情况。结果：激光治疗后4周，三组外周血CD3+水平均较激光治疗前显著提升（P<0.05），但组间同一时间CD3+水平比较均无统计学意义（P>0.05）;三组外周血CD4+/CD8+、NK细胞及血清IL-2、IL-12、LTN水平均较激光治疗前显著提升，且同一时间比较大剂量组>小剂量组>对照组（P<0.05）;三组血清IL-10、MIF、GM-CSF水平均较激光治疗前显著下降，其同一时间比较大剂量组<小剂量组<对照组（P<0.05）;大剂量组与小剂量组治疗有效率均明显高于对照组（P<0.05）。激光治疗后3个月内，大剂量组与小剂量组复发率均明显低于对照组（P<0.05）。给药疗程内，大剂量组药物不良反应总发生率明显高于小剂量组（P<0.05）。结论：CO2激光联合干扰素封闭注射治疗CA能取得较为理想的临床效果，且療效与复发率不受给药剂量影响，采取小剂量给药方案安全性更突出，有利于患者预后及康复。
[关键词]CO2激光;干扰素;给药剂量;尖锐湿疣;复发;免疫细胞
[中图分类号]R752.5+3 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0051-04
Clinical Efficacy of CO2 Laser Combined with Different Doses of Interferon in the Treatment of Condyloma Acuminatum
SHEN Xiu-lan
（Department of Dermatology，First Hospital of Danjiangkou，Danjiangkou 442700，Hubei，China）
Abstract： Objective ?To investigate the clinical effects of carbon dioxide （CO2） laser combined with different doses of interferon in the treatment of condyloma acuminatum （CA）. Methods ?The clinical data of 82 patients with CA who underwent CO2 laser treatment were retrospectively analyzed. According to the different administration doses of interferon-blocked injection， the patients were divided into high-dose group （3×106 IU/time， n=28） and low-dose group （1×106 IU/ time， n=31） and control group （not given interferon， n=23）. The levels of peripheral blood immune cell distribution [CD3+， CD4+/CD8+， natural killer （NK） cells]， interleukins [interleukin-2 （IL-2）， interleukin-10 （IL-10）， interleukin-12 （IL-12）] and functional cytokines [lymphocyte chemotactic factor （LTN）， macrophage migration inhibitory factor （MIF）， granulocyte-macrophagocyte colony-stimulating factor （GM-CSF）] were compared among the three groups before laser treatment and at 4 weeks after laser treatment. The treatment effects at 4 weeks after laser treatment， the recurrence rate within 3 months after laser treatment， and the occurrence of adverse drug reactions during the course of treatment were analyzed among the three groups. ?Results ?At 4 weeks after laser treatment， the CD3+ level in peripheral blood in the three groups was significantly higher than that before laser treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in CD3+ level between the groups at the same time （P>0.05）. The levels of peripheral blood CD4+/CD8+， NK cells and serum IL-2， IL-12 and LTN in the three groups were significantly higher than those before laser treatment， and the levels at the same time showed high-dose group>low-dose group>control group （P<0.05）. The levels of serum IL-10， MIF and GM-CSF in the three groups were significantly lower than those before laser treatment， and the levels at the same time showed high-dose group
Key words： carbon dioxide laser; ?interferon; ?administration doses; condyloma acuminata; recurrence; immune cell
作为国家卫生部重点预防的性传播疾病之一，尖锐湿疣（CA）发病率仅次于淋病，多由人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致，尤其好发于性生活活跃的中青年人群。CA皮损病灶多位于会阴、外生殖器及肛门等部位，常表现为丘疹状、乳头状、鸡冠状或菜花状的皮肤黏膜疣状增生，虽然多数患者无明显自觉症状，但疣体可继发渗液、糜烂甚至出血[1]，严重影响患者心身健康和生活质量。目前临床主要通过以二氧化碳（CO2）激光、光动力、液氮冷冻、微波等为代表的物理疗法及咪喹莫特、足叶草毒素酊等为代表的药物疗法，治疗规模未达到手术切除指征的CA皮损病灶[2]。其中CO2激光治疗因兼具安全性、便捷性与治疗有效性而备受临床医师青睐。尽管如此，已有多项研究证实单纯激光治疗后近期复发率较高[3]，可采用干扰素给药增强抗HPV作用，但疗效及其与剂量关系仍有待进一步评估。基于此，本研究旨在探索不同剂量干扰素给药辅助CO2激光治疗CA的可行性，取得了一定的成果，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析2016年4月-2018年3月，于笔者院行CO2激光治疗的82例CA患者临床资料，根据不同干扰素封闭注射给药剂量分为大剂量组（3×106IU/次，n=28）、小剂量组（1×106IU/次，n=31）与对照组（未给予干扰素，n=23）。其中大剂量组男19例，女9例;年龄为22～53岁，平均（35.47±6.08）岁;病程为1～12个月，平均（4.93±1.05）个月;疣体数目2～6个，平均（4.16±0.85）个;疣体平均直径为（5.86±1.13）mm;性接触传染20例，间接接触传染8例。小剂量组男20例，女11例;年龄为21～50岁，平均（34.82±5.82）岁;病程为1～10个月，平均（4.61±0.96）个月;疣体数目2～7个，平均（4.24±0.87）个;疣体平均直径为（5.75±1.08）mm;性接触传染22例，间接接触传染9例。对照组男16例，女7例;年龄为22～49岁，平均（35.09±5.71）岁;病程为1～12个月，平均（4.81±1.06）个月;疣体数目2～6个，平均（4.13±0.80）个;疣体平均直径为（5.82±1.11）mm;性接触传染17例，间接接触传染6例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①临床表现、醋酸白试验、实验室病毒核酸及组织病理学检查结果均符合CA相关诊断标准者[4];②年龄≥18岁者;③疣体直径≤30mm者;④首次接受治疗且满足激光治疗指征者。排除标准：①合并有淋病、艾滋病等其他病原体感染引发的性传播疾病者;②诊断出宫颈、生殖道、尿道上皮受累者;③近1年内有糖皮质激素等免疫调节剂应用史者;④对干扰素有过敏反应、复诊依从性欠佳、各种原因未能完成治疗、同时采取其他干预措施或随访失联者;⑤伴有肝、肾功能异常或恶性肿瘤者;⑥妊娠期或哺乳期女性。
1.3 方法：所有患者采取醋酸白试验完整显露皮损病灶范围，常规消毒后，对照组给予2%鹽酸利多卡因注射液进行局部浸润麻醉，对皮肤受累范围分散性较大男性患者予以阴茎根部神经阻滞麻醉;大剂量组给予2%利多卡因1ml+重组人干扰素α2b注射液3×106IU（凯因益生，生产企业：北京凯因科技股份有限公司，规格：3×106IU，国药准字S20030030）;小剂量组给予2%利多卡因1ml+凯因益生1×106IU，分别进行皮损病灶基底部位封闭注射。待麻醉生效后，应用二氧化碳激光治疗仪，根据疣体基底部规模设置辐照功率（5～8W），对皮损病灶进行逐层气化或切割，治疗广度扩张至标记区域外1～2mm，治疗深度则触及真皮浅层即可。如疣体位于肛门褶皱部位则适当扩肛以方便操作，如疣体位于尿道口或系带部位则酌情降低功率，治疗完毕后对渗血部位给予纱布按压，止血后减少辐照功率进行凝固止血。此后大、小剂量组每隔2d于皮损处重复注射，大剂量组给予2%利多卡因1ml+3×106IU凯因益生/次，小剂量组给予2%利多卡因1ml+1×106IU凯因益生/次，持续给药4周后观察治疗效果，三组患者均持续随访至激光治疗后3个月时为止。
1.4 观察指标：于激光治疗前及激光治疗后4周，常规采集患者肘静脉血各5ml分别保存于抗凝管与促凝管中。抗凝管血样直接采取荧光标记、孵育、离心、洗涤等常规处理步骤，送入流式细胞仪检测CD3+、CD4+/CD8+、自然杀伤（NK）细胞水平;促凝管血样于低温下凝血30min后充分离心，提取其上清-80℃冷冻保存，统一采用白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-12（IL-12）、淋巴细胞趋化因子（LTN）、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）对应试剂盒，经酶联免疫吸附试验（ELISA）测定上述指标在血清中的浓度。于激光治疗后4周时参照指南推荐的相关标准进行疗效评估[4]。痊愈：皮损完全恢复正常，阴部疣体病理特点消失;显效：皮损面积缩小>70%，阴部疣体病理特点基本恢复正常;好转：皮损面积缩小30%～70%，阴部疣体病理特点改善欠佳;无效：皮损面积缩小<30%或有所扩大，阴部疣体病理特点仍然存在;治疗有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。统计三组患者激光治疗后3个月内复发率及两组用药患者给药疗程内药物不良反应发生情况，并进行分析。
1.5 统计学分析：使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用分割χ2检验;计量资料输入后经由正态性检验确认具有正态性，以均数±标准差（x?±s）表示，组间同一时间比较先采取单因素方差分析，分析出有统计学意义则两两组合实施独立样本t检验，组内不同时间比较采用配对样本t检验;检验水准α=0.05，以P<0.05表示有统计学意义。
2 ?结果
2.1 治疗效果比较：激光治疗后4周，大剂量组与小剂量组治疗有效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而大、小剂量组间比较则无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 外周血免疫细胞分布比较：激光治疗后4周时，三组外周血CD3+、CD4+/CD8+、NK细胞水平均较激光治疗前有显著提升，差异均有统计学意义（P<0.05）;其中组间同一时间CD3+水平比较均无统计学意义（P>0.05），而CD4+/CD8+、NK细胞水平比较大剂量组>小剂量组>对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 外周血白细胞介素水平比较：激光治疗后4周时，三组血清IL-2、IL-12水平均较激光治疗前显著提升，且同一时间比较大剂量组>小剂量组>对照组;三组血清IL-10水平均较激光治疗前显著下降，其同一时间比较大剂量组<小剂量组<对照组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 外周血功能性细胞因子水平比较：激光治疗后4周时，三组血清LTN水平均较激光治疗前显著提升，且同一时间比较大剂量组>小剂量组>对照组;三组血清MIF、GM-CSF水平均较激光治疗前显著下降，其同一时间比较大剂量组<小剂量组<对照组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 复发率及药物不良反应发生情况比较：激光治疗后3个月内，大剂量组与小剂量组复发率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而大、小剂量组间比较则无统计学意义（P>0.05）。给药疗程内，大剂量组药物不良反应总发生率明显高于小剂量组，差异有统计学意义（P<0.05），所有药物不良反应均属轻微，未经任何处理均自行缓解。见表5。
3 ?讨论
HPV侵袭可导致上层细胞异常增殖，组织病理学可见表皮棘层肥厚、角化不全及颗粒层空泡化[5]，并组装出可脱落且具备感染性的成熟病毒颗粒，加之伴随真皮浅层毛细血管扩张及淋巴细胞浸润，根治CA难度较大。据相关文献报道，CO2激光波长为10.6μm，可利用激光束对组织产生点阵式光热机制，进行精准的气化、烧灼、切割或凝固等操作，加之具备出血量少、术野清晰等优势，对治疗简化与安全性优化有积极意义，已在病灶切割、虹膜成形、除皱美容及角化增生组织去除等领域获得广泛应用[6]。本研究结果显示，大剂量组与小剂量组疗效均明显优于对照组，而短期复发率则均明显低于对照组，这表明干扰素能有效强化CO2激光治疗CA的疗效并避免预后复发，究其原因认为，干扰素能同时产生抗病毒与调节免疫的作用，与CO2激光治疗机制形成互补，达到改善治疗及预防复发的效果。相关专家提出，HPV亚临床/潜伏感染、患者机体免疫功能改变、治疗不充分、自身接种及性伴侣未治疗等均是引起CA复发的独立危险因素[7]，临床需采取全方位干预措施予以规避。
针对CA而言，HPV感染后引发广泛的朗格汉斯细胞数目减少，进而抑制其捕获、加工病原体表面抗原的生理功能，弱化T淋巴细胞感知力与抗原特异性免疫反应活性[8]，可表现出病情迁延与复发。本研究发现，三组治疗后外周血CD4+/CD8+、NK细胞水平均有明显升高，且干扰素给药剂量越多则升高幅度越大，提示干扰素改善CA患者细胞免疫效果较为确切，且表现出显著的剂量依赖性，这与肖仕珊[9]将其用于治疗原发性血小板增多症的研究所得结论相似，初步猜测可能与机体免疫防御、免疫监视及免疫稳定的平衡重建对CA在固定疗法中获益权重能产生一定影响有关。IL-2由T淋巴细胞产生后可通过自分泌与旁分泌双重作用激活巨噬细胞并促进NK细胞增殖，IL-10则反向抑制活化的T淋巴细胞持续产生细胞因子而阻碍免疫应答，二者存在拮抗作用[10];而IL-12被临床定义为细胞毒淋巴细胞成熟因子（CLMF），其异源二聚体结构决定其成为改善免疫系统平衡的关键性多功能介导物质。本研究还发现，三组经过治疗后血清IL-2、IL-10、IL-12、LTN、MIF、GM-CSF水平均得到明显改善，且大剂量组、小剂量组及对照组间改善效果递减，可通过证实干扰素对白细胞介素及功能性细胞因子分泌量有显著调控作用，且其调控效果与剂量关系密切，以佐证其改善CA患者免疫系统功能的剂量依赖性。部分研究显示，LNT能引导炎性细胞转移到局部感染部位，以推进创伤修复作用;MIF通过增进各类致炎分子表達并将其联系成为复杂的免疫抑制网络，对感染病理机制有一定放大作用;GM-CSF是粒系造血细胞特异性调控因子与内源性免疫调节因子，感染抗原与内毒素作用下表现为表达量异常增加趋势[11]，因此与本研究所得结论相符合，确证CO2激光联合不同剂量干扰素给药能获得不同全身免疫与局部炎症控制效果。
干扰素属于典型的广谱抗病毒细胞因子，虽然无法直接对病毒进行灭活，却能通过抑制其遗传物质发生复制与转录，减少毒性蛋白表达，协同增强免疫细胞防御、溶解与吞噬病毒作用[12]，可达到拮抗HPV引发的皮肤黏膜病理增生的目的。目前常用的干扰素给药方式主要包括凝胶涂抹、肌肉注射与局部封闭注射，干扰素凝胶涂抹治疗CA可行性已被广泛证实，但患者自行用药时依从度与剂量往往不易于控制;肌肉注射途径具备一定操作简易性与患者耐受性，但相比于封闭注射难以权衡局部血药浓度与药物副作用。本研究中，大剂量组与小剂量组治疗有效率、短期复发率比较均不存在显著差异，但前者药物不良反应总发生率较高，这表明封闭注射干扰素剂量虽然一定程度改变CA患者免疫系统与炎症反应，但并不对整体疗效与复发情况产生深远影响，而增加剂量还可延长干扰素体内代谢时间，进而增加药物不良反应发生风险，提示临床需谨慎控制给药剂量。徐晶等[13]认为，重组人干扰素α-1b所致副作用通常为一过性反应，多数CA患者可正常耐受，但仍需做好血细胞常规监测工作，如皮损创面局封给药后出现白细胞或中性粒细胞数目骤减，应及时停药观察并采取应对措施。
