基于主诉诊疗学的中医诊疗路径研究
童天昊 周小青 李金霞
摘要 构建诊断与理法方药紧密契合的诊疗体系，从而实现诊断与治疗的精准化，是中医药领域发展的必然趋势。以主诉诊疗学作为切入点，从四诊合参、关联分析等方面展开论述，提出主证精细深入分析、主证横/纵向分析等研究思路与对策，以期优化中医临床诊断思路，为临床路径提供决策参考。
关键词 中医诊断;中医主诉诊疗;四诊合参;关联分析;临床诊疗路径;症对;精准诊断;精准施治
Abstract It is an inevitable trend in the development of traditional Chinese medicine（TCM）to build a diagnosis and treatment system that closely accords with the principle-method-recipe-medicines in order to achieve precise diagnosis and treatment.This paper takes the chief complaint diagnosis and treatment as the entry point and discusses the synthesis of the 5 diagnostic methods and association analysis.It proposes research ideas and measures such as precise-depth analysis of the main symptoms and horizontal/vertical analysis of the main symptoms to optimize the clinical diagnosis of TCM paths and to provide decision-making reference for the clinical pathway.
Keywords Diagnosis of traditional Chinese medicine; Chief complaint diagnosis and treatment; Synthesis of the 4 diagnostic methods; Association analysis; Clinical diagnosis and treatment path; Coupled symptoms; Accurate diagnosis; Precise treatment
中圖分类号：R241;R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.024
中医诊疗是一个疾病、症状、证型相互结合，理、法、方、药俱备的系统医疗工程。中医学在医学领域具有丰富的实践经验、技术和理论，其中医诊断的基本原则——四诊合参、整体审查、病证结合，使中医学在现代诊疗路径研究中更具特色和可行性。中医临床诊疗的核心是辨证论治，也是中医学有别于现代医学诊疗体系的独特优势，其理论体系经过上千年临床实践的检验，充分体现了中医学理论的有效性与科学性[1]。传统中医主要通过整体、动态、个性化了解身体状态来诊断疾病的理念超前，然而方法却依赖于经验，使其巨大潜力未能充分发挥[2]。主诉是对病情的高度提炼，是中医临床诊疗的核心，抓住主诉并结合四诊、确定病因、病性、病位，对其进行关联分析和定量诊断，是提高辨病辨证准确性的关键环节，只有辨病辨证精准、客观，才能保证理、法、方、药各个步骤的准确性，以确保临床疗效。因此探讨以主诉为切入点的四诊合参、关联分析的治疗思路研究具有贴近临床的实际意义。
1 主诉
全国中医药高等教育“十三五”规划教材《中医诊断学》中指出[3]：“主诉是患者就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间，是促使患者就诊的主要原因。”即概括为患者本次就医的主要症状、体征和迫切需求，如“反复咳嗽3个月，伴胸胁痛2 d”。随着生命质量的不断提升，人们的需求逐渐增加，除了传统意义上的“常规主诉”之外，临床上还存在另一种“特殊主诉”，这类患者往往没有自觉症状和体征，仅通过现代医学检验手段而发现异常或其他要求，比如就诊目的是养生保健、美容整形等。
2 以主诉为切入点的诊疗思路
“主诉”一般包含1～2个主要症状，对这几个症状的内在关联或特征进行深入细致的分析，一般能很好地为解决问题找到依据。主证是表现于外的现象，是疾病本质的反映，是认识病证的线索和向导[4]。围绕主诉的诊病辨证路径可按如下几步进行：1）依据影响患者生命质量的症状、患者自我感受及诉求确定主诉，作为诊断的主线;2）对主诉进行纵向挖掘，即通过中医问诊，明确病性、病位、程度、时间、频率、加重或者缓解因素等[5];3）通过四诊合参，围绕主证展开横向挖掘，包括与之相关的伴随症状、全身症状等，通过关联分析找出内在关系密切的症状;4）借助现代辅助检查手段将微观表现与宏观症状创新关联，全面了解病情，完善诊查资料，为病位、病性证素的辨别提供依据;5）综合、整理、分析病情资料，并根据相关“病”“证”的不同特点，做出正确的诊断和鉴别诊断。
2.1 对主诉中出现的主证作精细深入分析
症状常能较早提示疾病的存在，医生尤其要善于在患者叙述的诸多症状或体征中抓住和确认主证，然后围绕主证进行纵向挖掘。临床上常常有这么一种现象，患者自觉身体异常不适，但在医院就医时尚不能检查出病理形态的改变和实验室检查的异常，此时，症状可能成为疾病的唯一表现，并且症状具有主观性的特征，只能通过问诊获取信息，因此问诊在症状的准确采集中显得非常重要[6]。症状的询问需注意全面与重点相结合，全面即指一个症状的出现，经常涉及部位、性质、程度等方面，注意防止遗漏;重点即问诊与辨病相结合，围绕着主诉询问相关度较高的伴随症状，切忌机械地按照“十问歌”进行没有特征性的问诊。以患者主诉中出现的主证“咳嗽”为例，首先应当详细询问咳嗽的病程（3 d、1个月余等）、性质（干咳、咯白痰、咯黄痰等）、时间（早晨咳、中午咳、持续时间等）、诱发及缓解因素（饮食、刺激气味等）等;其次应了解患者咳嗽的伴随症状，如询问其是否有恶寒发热、咽喉疼痛、胸痛、气喘等症状;再次是询问全身的表现，如是否有汗出、睡眠、饮食口味等情况。
2.2 对主诉中出现的主证作横向的关联分析
医者以主诉中出现的症状为主体线索，围绕主证进行对其紧密相关的症状进行横向挖掘，概括起来主要是包括2个方面：症对和症队。症状的出现具有成对、成组的规律和特征，大多与病证有关，不随医者的意志为转移，故可将症对定义为同一病程阶段出现的具有内在联系的一对症状或体征[7]。例如“嗳腐”“吞酸”独立来看，分别为“嗳气兼有腐臭味，胃内带食腐的气味从口中排出”和“胃内酸水上攻口腔、咽溢，不及吐出而下咽”这2种状态，但常责之于肝气犯胃、饮食积滞，经常在同一病程阶段中出现，故视为一对症对;症队是指在同一病位或病性中，所出现的3个及3个以上具有内在联系的症状体征的组合[4]：如发热、面红（望）、口臭（闻）、口干（问）、小便黄（望、问）、大便干（望、问）、舌红（望）、苔黄（望）、脉数（切）等症状、体征的相叠加即里热实证的症队。由此可以得知，症队的出现往往对病位、病性具有提示作用，具有重要的诊断意义。
3 四诊的排列组合及其贡献度
在从主诉到症状再到病证的过程中，症状间复杂关系对诊断贡献度的影响不容忽视。既往证素辨证的各种计量诊病辨证方法，在从症到病证的诊断过程中，虽然有加权但是主次缺乏，忽视了症状之间复杂的内在关系，不能全面地反映出诊病辨证的内涵[8]。中医四诊既然是为了揭示症状间复杂关系而提出的，那么在计算其诊病辨证贡献度时，就必须注意其组合之间是增益关系（1+1>2），还是减损关系（1+1<2），而不能再仅仅是以往统一的1+1=2的叠加模式。四诊合参除了其本身包括的全面诊察外，4个诊法间的排列组合还有以下几个方面。
3.1 望切结合
望診在中医诊断学中占有重要的地位，被列为四诊之首[9]。但望诊也有其一定的局限性，望诊的准确性与医生的临床经验密切相关，并受到光线、昼夜、个人情绪等诸多主客观因素的影响，因此要注意将望诊与其他诊法相结合，特别是临床辨别寒热虚实阴阳时，需要将望诊与切诊相结合。切诊是医生用手对就诊者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解健康状态、诊察病情的方法，其主要包括脉诊和按诊2个部分[10]。增益：主证+……+特征症（1+1>2）：1）如以皮肤病的患者为例，通过望诊见其形如粟粒，高于皮肤，按之褪色，触之碍手，则基本确诊为“疹”;2）若望诊见皮色深红或发绀，点大呈片状，按之不褪色，触之不碍手，则可诊断为“斑”;3）以水肿为主诉的患者为例，望水肿处皮肤光亮，按之凹陷即起，则可考虑为阳水，若望肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复者，则考虑为阴水。可见，这些特征症状的出现，不再是原有基础上简单的数值相加，而是有明显的增益效果，部分甚至可凭此直接确诊。减损：主证+……+假象症（1+1<2）：以腹痛为主诉的患者为例，通过按诊发现患者右下腹压痛剧烈，伴发热，似乎可以诊断为阑尾炎，若通过望诊发现患者呕血或者黑便，则可考虑排除阑尾炎的诊断，并考虑为胃十二指肠溃疡穿孔。若患者主诉发热，通过望诊见患者面色浮红，看似热证，但通过触摸并不觉热，进一步可触摸到患者四肢厥冷、躯体胸腹皆凉，再结合望舌，见患者舌淡、舌白，就应该排除单纯的热证，而考虑“戴阳证”。
3.2 问切结合
患者的既往病史、自觉症状、婚育生育、饮食嗜好、家族史等情况，只有通过问诊才能获得。但是问诊易受到医生主观意愿及其问诊水平、患者表达能力等因素的影响，往往造成临床症状体征判别的不一致[11]。为了避免所获病情资料的片面或失真，在问诊时要注意结合切诊，才能准确地了解患者病情。增益（1+1>2）：1）例如患者有以感冒为主诉，医生通过问诊得知患者恶寒，通过切诊触摸其四肢并无冰冷，且脉浮紧，可考虑为外感风寒，治法以疏风散寒为主;2）若医生通过问诊得知问患者自觉发热，触按其四肢并无灼热感，且切其脉浮数，可考虑为外感风热，治法以疏风散热为主;3）若患者自觉发热，触其手心发热，切其脉细数，则可考虑为阴虚发热，治法上以滋阴清热为主;4）问诊患者发热，医生初扪病者体表不觉热甚，久则感到热盛灼手，则应考虑为湿温病，治法以清热燥湿为主;5）再例如脉结代（切），心动悸（问），这种关联性较强的症对的同时出现时，则可直接对其做出诊断，应考虑辨证为心脉失养证，并予以炙甘草汤主之。减损（1+1<2）：通过问诊某患者恶寒甚，触其四肢厥冷，但问其患者又自觉胸腹灼热，口渴引饮，切其脉搏有力等实热证得表现，就应该排除单纯的寒证，可考虑其为阳盛格阴之真热假寒证，治疗上应以清泻里热，疏达阳气为主。正如《景岳全书·寒热真假篇》云[12]：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也。阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也。假热者，最忌寒凉，假寒者，最忌温热。”
3.3 望闻结合
闻诊是通过听声音和嗅气味以了解病情，在判断疾病的病位、病性和预后中均有重要的作用[13]。但临床上仅通过听觉和嗅觉所获取的病情信息是往往不够全面的，尤其是对人体分泌物、排泄物等排出体外的病理产物的形、色、质、量的判断，故需要望闻结合才能够做出准确的判断。增益（1+1>2）：1）以主诉为呕吐的患者为例，若医生闻诊其口气酸臭，望诊其呕吐物呈酸腐味的食糜，则多由食滞胃脘，胃失和降，胃气夹积食、浊气上逆所致，辨证为食滞胃脘证，治法以消食化滞，和胃降逆为主;2）再例如，医生望患者吐势徐缓、呕吐物清稀，面色晄白，闻其呕吐物无臭味者，多因嗜食冷饮，过用苦寒或久病失养伤及脾胃阳气所致，考虑辨证为脾胃阳虚证，治法以温中健脾，和胃止呕为主。减损（1+1<2）：患者主诉为咳嗽，医生闻其咳声干咳无痰声，本应考虑为风燥伤肺证的咳嗽，但结合望诊观察到患者两颧潮红，望其舌象为舌红少苔等，则应考虑其为肺阴亏虚证，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳，治法以滋阴润肺，化痰止咳为主。
3.4 望问结合
由于患者对医学知识普遍了解不足，在陈述病情时存在表述不清，尤其在当今网络上的碎片化医学知识的诱导下，常造成信息获取的偏差;同时，患者往往注重当时自身的感受和不适，而神、色、形、态等外部表现，只有通过医生的望诊才能够了解。所以医者若要全面地了解病情，就需要望问结合。增益（1+1>2）：1）例如患者以口渴为主诉，医生通过望诊其面赤，汗出，问诊知其身热，口渴且喜冷饮，多属热盛伤津证;2）若医生望其身体消瘦，问其口渴多饮、多食易饥，则考虑为消渴病;3）若医生通过问诊得知患者口渴，但欲漱口不欲咽，望其舌质发绀或肌肤甲错，则可考虑为血瘀证。减损（1+1<2）：例如患者以面赤为主诉，医生通过望诊观察到患者满面通红，再结合问诊得知其有长期嗜酒史，故应排除单纯的里实热证，而考虑为酒热所导致的脉络扩张。
3.5 闻问结合
闻诊包括听声音和嗅气味两方面，医生在问诊时若发现患者所发之声异常，或嗅到患者发出的气味异常，应结合二者进行病情资料的补充，以帮助正确的辨证。增益（1+1>2）：1）患者主诉为腹泻，医生通过闻诊听到患者时常太息，问诊知其性格内向，平素情绪郁闷，胸胁、少腹胀痛，不思饮食，大便不调等，则可考虑为肝气郁结横逆侮脾所致，治法以疏肝解郁，健脾理气为主;2）例如患者主诉为咳嗽，医生通过闻诊听到患者咳声重浊，气急，问其得知患者恶寒发热，肢体酸楚，头痛，鼻塞流涕，无汗，则可考虑是咳嗽之风寒袭肺证，多由于外感寒邪，肺失宣降所致，治法以疏风散寒，宣肺止咳为主。减损（1+1<2）：同样以咳嗽为例子，通过闻着听到患者气喘息粗，问其得知患者恶风身热、咽喉疼痛、口渴，则可诊断为风热犯肺证，但通过闻诊发现患者咳声气促，喉中有痰鸣，嗅之痰气腥臭，其多因外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰所致，故应该排除风热犯肺证，而考虑为痰热壅肺证，治法以清热肃肺，化痰止咳为主。
3.6 切闻结合
切诊是医生用手触按患者的动脉脉搏和患者的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，主要包括脉诊和按诊2个部分[14]。脉诊又称为切脉，是医者运用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解身体状况，辨别病证的一种诊察方法[15];按诊是医生用手直接按压或触摸患者的体表，通过循经切按，查察局部异常，从而进一步探明疾病的部位、性质和程度的一种诊察方法[16]。切诊结合闻诊可以进一步明确疾病的原因和性质，特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用。医生在运用切诊的同时，结合闻诊则可以进一步明确疾病的原因和性质。增益（1+1>2）：例如患者以腹痛为主诉，触按脘腹硬而疼痛，且闻之有嗳气酸腐者，多由饮食不节，饮食停滞，损伤脾胃所致，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛，治法以消食导滞，和胃止痛为主。减损（1+1<2）：例如患者以腹痛为主诉，闻其患者默默不语，声音低微，但通过按其腹部却硬满拒按，切其脉虽沉细但按之有力，这是由于实邪内阻，以致经脉阻滞，气血不能畅达，则应该考虑为真实假虚证，在治疗时应避免使用过于滋补的药物，正如《医宗必读》云：“至如大实有羸状，误补益疾。”[17]
3.7 望问切结合
当应用望诊获知神、色、形、态的异常变化之后，往往还需要结合问诊了解患者的主观不适和痛苦，同时运用按诊以进一步确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且亦可为问诊提示重点或判断其真伪等。增益（1+1+1>3）：1）例如患者以水肿为主诉，医生通过望诊见患者眼眶周围发黑，面色晄白，苔质淡胖，苔白，问诊知其自觉腰部冷痛、畏寒，按诊见肢体水肿，腰以下肿甚，四肢厥冷，脉沉细或沉迟无力，则可辨证为肾虚水泛证，治法以温肾助阳，化气行水为主;2）医生望小儿指纹时，若望诊指纹颜色比较正常略红，问之有感受风寒病史，恶寒重，发热轻，切脉浮者，多见于外感风寒，治法以疏风散寒为主;若望诊指纹颜色紫红，问诊患者自觉发热，口渴，小便短黄，切诊脉数者，多见于里热证，治法以清热泻火为主。减损（1+1+1<3）：1）例如患者以恶寒为主诉，医生通过望诊见其面色紫暗，苔黑，问之自觉恶寒发热，触之手足厥冷，但通过进一步问诊得知其自觉胸腹灼热、咽干、小便短赤，可知其为真热假寒，而非寒证，治法应该以清热为主;2）例如患者以腹痛为主诉，医生通过问诊得知该患者自觉脘腹胀满而痛，诊脉为弦脉，但若通过进一步的望诊，可以发现其神疲乏力，进一步问诊得知其腹胀疼痛时轻时减且喜按，大便溏薄，切其脉虽弦，但重按则无力，则不应该诊断为实证，而是应该考虑为因虚致实的腹痛，治法必须以补益为主。
3.8 问望闻结合
問诊主要侧重于了解患者主观感受到的痛苦和不适，临床应用时，还需要结合望诊诊察疾病表现于外的客观征象，以及结合了解特殊气味、声音等表现，以全面地判断疾病的寒热虚实等属性。增益（1+1+1>3）：例如患者以尿频为主诉，医生通过问诊患者知其小便频数、急迫，望诊小便黄赤浑浊，闻诊有臊臭气者，应考虑为膀胱湿热证，多因过食肥甘厚味之品，脾胃运化失司，积湿日久生热，湿热下注膀胱，气化失司，水道不利，遂发为热淋证，治法以清热利水通淋为主;若问诊患者久病，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数，量多色清，闻之无特殊气味，多属下焦虚寒，多因肾阳不足所致，治法宜温肾固涩为主。减损（1+1+1<3）：例如患者以神疲乏力为主诉，医生通过问诊患者得知其二便闭塞，脘腹胀痛，闻诊其呼吸喘促声粗，望其面色无华、神疲乏力、舌淡胖嫩等虚证的典型表现，是由于脏腑虚衰，脾胃运化无力，气血生化不足，气机不畅所致，故其病变的本质应该考虑为因虚致实之真虚假实证，治疗原则应遵循塞因塞用之法，正所谓“至虚有盛候，反泻含冤”，故在临床上应仔细甄别。
3.9 切问闻结合
切诊对于了解脉象、局部冷热、润燥、软硬、疼痛的喜按拒按、肿胀等用于疾病的部位、性质和病情轻重等具有重要意义，在切诊前，首先要运用问诊了解疾病发生的原因诱因、缓急及患者自觉症状，同时还要结合闻诊帮助医生判断疾病之虚实。增益（1+1+1>3）：1）例如患者以疼痛为主诉时，医生按之肌肤柔软，按后痛减，问诊知其发病缓、疼痛时痛时止，闻诊见其语声低微，则为虚证，虚证疼痛多因精血不足，阳气亏虚，脏腑经络失养所致，及所谓“不容则痛”，治疗以补益为主;2）同样以疼痛为主诉，若医生触按患处硬痛拒按，问诊知其发病急、持续性疼痛，闻诊见其语声高亢、呻吟声高有力，则为实证，病机多因感受六淫、内伤七情等，闭塞气机，使气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”，治疗则应针对病因，采用适当的治法，使气血运行通畅，则疼痛自能缓解或消失;减损（1+1+1<3）：问诊患者知其泄泻，下利清水，不夹渣滓，本应考虑虚证的泄泻，但闻诊其粪水臭秽，按其腹部胀满硬痛而拒按，切其脉沉迟而有力，则考虑其病机为燥屎内积，不能自下，邪热迫津下泄而旁流，是真实假虚的表现，治则应遵循通因通用、峻下热结之法，遂遣大承气汤加减。清代医家吴又可在《温疫论》提到：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利立止。”[18]
4 常用关联分析
如何从症之间的关联中找规律，以便认识病因、病位、病性以辨证、辨病，是医务工作专业人士应当认真思考的问题，它常是经验、水平的反映。
4.1 主证-关联分析
口微渴，口大渴，定量诊断思路，前者轻，后者重;口渴，但欲漱水不欲咽，定性诊断思路，为瘀血;口渴，饮入即吐，定位审因诊断思路，为饮停于胃。
4.2 主诉-关联分析
咳嗽，流清涕伴恶寒1 d，提示外感咳嗽，风寒犯肺;反复咳嗽3个月余，伴胸胁痛3 d。提示内伤咳嗽，悬饮（胸膜炎）;反复咳嗽10余年，加重伴心悸、水肿1个月。提示内伤咳嗽，痰饮（肺心病）。
对于上述的临证案例，在通过“定性”“定量”“定位”分析后，使其临床诊断思路更加清晰明了，整体看起来一个复杂的问题，通过复杂问题的规律性分解后，转变为局部的相对简单的问题，使辨证结果更加客观与准确。
5 结语
中医在临床上有这么一种现象：“不同中医大夫为同一个患者诊疗，会开出不同的方子。”关于这个问题出现的原因，周小青和刘建新[19]曾回答过这个问题。但在今天看来并不完整，还有：1）四诊症状和体征收集不完整;2）四诊症状和体征的定位错误是普遍存在的问题;3）对主要症状或体征的证型判别有不同。这些临床问题的存在，归根结底在于辨证论治过程偏离了中医整体观念的指导，对于客观的病证，辨证的结果却过于主观，而主观的结论往往会偏离客观真实的规律。要提高中医临床诊疗的准确性，就要明确地认识和分析中医诊疗的基本路径，挖掘出内在的基本规律，将其作为共性的识别方法和判定依据[20]。
总之，以主诉为切入点，结合四诊围绕主诉进行关联分析，从而得出辨证结论的临床诊疗思路，在一定程度上使临床诊断路径更加规范、客观，为中医临床精准诊断、精准施治提供了有益借鉴。
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（2020-05-25收稿 责任编辑：杨觉雄）
