上睑联合筋膜鞘悬吊结合提上睑肌缩短术矫治中重度上睑下垂
杨文华 杨娇娇 王雪梅
[摘要]目的：探讨上睑联合筋膜鞘悬吊结合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂的临床效果。方法：选取2016年1月-2018年5月笔者医院收治的中重度上睑下垂患者106例（113只眼），先天性或复发性中重度上睑下垂患者均采用上睑联合筋膜鞘（CFS）悬吊同时行提上睑肌缩短的方法进行矫正。术后6～12个月随访，进行满意度调查。结果：随访6～12个月，患者术后睁眼有力，眼睑及眼球活动自由协调。106例患者中99例满意、4例基本满意、3例不满意，满意率97.2%（103/106）。结论：采用上睑联合筋膜鞘（CFS）悬吊结合提上睑肌缩短术矫正中重度上睑下垂，术后眼睑活动自如，重睑弧度自然，安全可靠，并发症少。
[关键词]上睑下垂;上睑联合筋膜鞘（CFS）;提上睑肌缩短术;中重度
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0037-03
Correction of Moderate and Severe Blepharoptosis by Conjoint Fascial Sheath Combined with Levator Palpebrae Muscle Shortening
YANG Wen-hua，YANG Jiao-jiao，WANG Xue-mei
（Department of Cosmetic Surgery，Hanzhong 3201 Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）
Abstract： Objective ?To explore the clinical effect of conjoint fascial sheath（CFS） combined with levator palpebrae muscle shortening in the treatment of moderate and severe blepharoptosis. Methods ?106 patients（113 eyes） with moderate and severe blepharoptosis were selected from January 2016 to May 2018. The patients with congenital or recurrent blepharoptosis were treated by conjoint fascial sheath combined with f levator palpebrae muscle shortening. The patients were followed up from 6 to 12 months after operation to investigate their satisfaction. Results ?The patients were followed up for 6-12 months after the operation. To observe their eyes forcefully， and the eyelid and eyeball movements were freely coordinated. Among the 106 patients， 99 cases were satisfied， 4 cases were basically satisfied and 3 cases were not satisfied. The satisfaction rate was 97.2% （103/106）. Conclusion ?The conjoint fascial sheath（CFS） combined with levator palpebrae muscle shortening were used to correct moderate and severe blepharoptosis. The eyelids moved freely， the double eyelids arc was natural， safe and reliable， and the complications were few.
Key words： blepharoptosis; conjoint fascial sheath（CFS）; levator palpebrae muscle shortening; moderate to severe
上睑下垂往往是因为提上睑肌功能不全或丧失所导致的。临床根据提上睑肌肌力大小、上睑缘覆盖角膜上缘的程度可以分为轻、中、重度上睑下垂。中、重度上睑下垂因上睑缘覆盖角膜上缘超过3mm以上，严重影响患者的容貌、视物，给患者的心理亦造成严重影响[1]。目前手术治疗是最好的方法。主要手术方法有提上睑肌缩短和各种利用额肌为动力的悬吊术[2]。但手术复发率增加、弧形不自然、远期效果不理想。笔者科室自2016年1月-2018年5月对106例患者，113只眼采用上睑联合筋膜鞘悬吊同时行提上睑肌缩短术，术后进行6～12个月随访，患者满意度较高，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 臨床资料：本组106例患者（113只眼），男47例，女59例，年龄22～48岁，平均（33.25±9.76）岁，均为中重度上睑下垂;其中30例为单侧中度上睑下垂，5例为双侧中度上睑下垂，50例为单侧重度上睑下垂，2例为双侧重度上睑下垂，19例为单侧重度上睑下垂术后复发患者;先天性中度上睑下垂初次40眼，重度上睑下垂初次54眼，复发性重度上睑下垂再次手术19眼。排除重症肌无力、下颌瞬目综合征、上直肌功能不良、术前检查Bell征阳性、精神障碍疾病、凝血功能障碍及心肝肾等严重疾病者。所有患者主动要求手术并术前签署知情同意书且术前照相留证。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计：术前评估包括眼球运动、眼睑闭合程度、Bell征、测量提上睑肌肌力、睑裂高度[3]。对于单侧上睑下垂，根据健侧上睑重睑的宽度设计手术切口线，如健侧为单睑，则同时对健侧行重睑成形术。双侧按重睑成形术原则设计切口线，双侧重睑线最宽处为6.0～7.5mm。对双侧上睑下垂者，按皮肤松弛程度设计切口线及取皮量，对于复发性上睑下垂者，需在术后6个月以上再次手术。
1.2.2 术中操作：取平卧位，常规面部消毒铺巾，在局部麻醉下，按重睑成形术切开法，在距睑缘6.0～7.5mm处做皮肤切口，因长期上睑下垂，术中需根据实际情况切除1.5～2.5mm高度的上睑皮肤，去除睑板前的眼轮匝肌，暴露睑板及上缘附着的提上睑肌腱膜。沿此腱膜向上分离1～2cm，充分暴露上睑提肌及Muller's肌[4]。翻转睑板，于提上睑肌筋膜下注射生理盐水便于分离层次[5]。于睑板上缘相对结膜面纵行切口处一小纵行切口，将蚊式血管钳沿切口插入，钳夹住上睑提肌腱膜及Muller's肌。沿睑板上缘切断提上睑肌肌腱，小心将提上睑肌在睑结膜和眶隔下分离出来，形成宽约2cm带蒂筋膜瓣，向上睑结膜方向钝性剥离提上睑肌、Muller's肌、上直肌，形成联合筋膜鞘（CFS）[6]。按照术前测定的患者上睑下垂情况，并按4～6：1缩短提上睑肌腱膜[7]，将CFS悬吊缝合固定于睑板中1/2处，用3-0线做双套圈缝合，在内、中、外缝合固定3针，调节上睑的高度和弧度，检查有无倒睫及睑球分离等情况。在外形满意的情况下，则可固定住缝线。将多余的提上睑肌瓣剪除，将其断端与睑板再缝合固定3～5针，形成双重保险。按重睑缝合方法缝合上睑皮肤-腱膜瓣（睑板上缘处）。术后眼内涂抹眼膏，下睑皮肤缝合1针固定于额部，使眼睑闭合，敷料轻度加压包扎。对于二次手术患者必须认真分离解剖层次，重新寻找到CFS组织及上睑提肌和Muller's肌，认真止血，确认肌力，重新缝合固定。
1.3 术后护理：术后即刻以冰袋冷敷约30min，72h内间断冷敷，术后72h后开始间断热敷，每次5～10min，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3～5d，以减少结膜水肿，术后口服抗生素3d。术后根据肿胀情况6～7d拆线。若有眼睑闭合不全者，可缝合牵引线将下睑上提闭合;牵引线可在术后48～72h拆除，之后嘱患者睡眠时涂抹妥布霉素眼膏覆盖暴露的睑裂直至患者闭眼时眼球自主上旋、上睑能覆盖角膜为止。为防止角膜干燥，嘱患者经常转动眼球，间断使用妥布霉素滴眼液湿润眼球，于术后1、3、6、12个月复诊。
1.4 评价指标：所有患者都为同一组医生完成，将患者术前上睑缘遮盖上方角膜量、两侧上眼睑弧度对称度、闭眼后角膜暴露程度等治疗指标作为患者术后满意度判断标准，治疗效果分为：满意（睑裂闭合正常，上睑缘遮盖上方角膜量1～2mm，睑缘弧度对称，无暴露性角膜炎）;基本满意（上睑缘遮盖上方角膜大于2mm，但不超过瞳孔上缘，睑缘弧度基本对称，无暴露性角膜炎）;好转（上睑缘将瞳孔上缘遮盖）;无效（上睑位于术前水平）。满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。
2 ?结果
本组共106例患者（113只眼），术后随访6～12个月，99例满意，4例基本满意，3例不满意，满意率为97.2%（103/106）。3例不满意中2例因矫枉过正，出现上睑缘脱垂等并发症，3个月后给予再次手术调整达到满意;1例因暴露性角膜炎，畏光、流泪、眼球异物感等，7d拆线后给予人重组表皮生长因子滴眼液、氯化钠滴眼液滴眼，口服醋酸泼尼松等处理，治疗2周后症状消失。
3 ?讨论
上睑下垂是指双眼平视前方时上睑缘遮盖角膜上缘超过2mm[1]，上睑下垂不仅影响视野及外形美观，而且由于睁眼乏力，形成皱额、仰视、双侧眉形高低不对称，额纹加深等临床表现，对患者的身心健康造成极大伤害，甚至危及家庭和社会稳定。目前对上睑下垂的治疗方法有很多种，但根据动力来源分为两类：增强上睑提肌肌力和额肌悬吊[8]。增强上睑提肌肌力的手术主要有：提上睑肌折叠和提上睑肌缩短术两种[9]，这种手术方法对轻度上睑下垂患者效果好，但对于上睑提肌肌力极弱的中重度上睑下垂患者常出现矫正不足甚至无效的情况，所以额肌瓣悬吊术弥补了提上睑肌手术在中重度上睑下垂矫正方面的不足，但由于额肌悬吊上睑的方向与上睑生理性提升方向不一致，术后常出现上睑迟滞现象，即当眼球向下视物时上睑不能随之下移，角膜上方巩膜显露过多。术后早期有闭眼不全，常需用眼膏保护眼睛。让患者畏惧，让医者不安。近年来，利用CFS组织悬吊矫正上睑下垂，因本术式术后上睑形态良好，眼球及眼睑活动协调，并发症少等特点，已被广泛应用于临床治疗。
CFS是附着于结膜上穹窿部的一条致密而富有弹性的纤维结缔组织，长（12.2±2.0）mm、厚（1.1±0.1）mm，由上睑提肌及上直肌筋膜融合延续增厚而形成，首次由whitanall于1932年报道[10]。直到2002年Holmstrom和Aantanecui应用CFS悬吊治疗上睑下垂，且术后疗效确切，使CFS悬吊术成为治疗上睑下垂的新探索[11]。采用CFS进行悬吊，不仅保留了提上睑肌的动力，还借用了上直肌的力量来提升并增强了上提睑板的力量，从而有效矫正上睑下垂。
传统的CFS悬吊术仅单纯采用CFS对睑板进行悬吊，对提上睑肌及Mullers肌复合体的处理是将其部分切除后旷置，旷置的提上睑肌及Mullers肌复合体有可能与上睑皮肤形成粘连从而形成多重睑，同时由于CFS的厚度仅有（1.1±0.1）mm，如此薄的组织容易在术后撕裂而引起上睑回缩，极易出现上睑下垂复发。本研究采用CFS悬吊的同时将保留提上睑肌及Mullers肌，将其缝合固定在睑板中上部，加强上提睑板的力量，减少手术后上睑下垂的复发。
CFS悬吊术+提上睑肌缩短术的手术方法其优点有：①术后提上睑肌及Mullers肌复合体与CFS形成广泛粘连，增强了CFS的厚度及稳定性，使手术后不易复发;②增强提升上睑的力量，使患者术后睁眼有力，减轻因为习惯性用额肌抬眉導致的抬头纹加深和双侧眉形高低不对称等;③保留提上睑肌及Mullers肌复合体，与睑板的附着位点符合生理性需求;④CFS提升上睑提肌的力量与提上睑肌方向一致，使双侧眼睑运动协调性较好，术后睑球分离发生率下降。该术式的不足之处：①对CFS薄、短的患者不适用，因为术后回缩明显;②不宜用于矫正儿童，因儿童CFS结构尚未发育健全;③提上睑肌及Mullers肌已切除的患者;④因解剖关系复杂，在分离CFS组织时容易损伤睑结膜，术后分离达到穹隆以上，范围不宜过大，否则容易造成结膜脱垂甚至睑板脱垂;⑤由于CFS也是上直肌的肌筋膜组成的一部分，分离时要谨慎避免损伤上直肌，更不能把上直肌缝合上，否则会出现复视[12]。
总之，针对中重度上睑下垂应用CFS悬吊+上睑提肌缩短的手术方法，不仅符合上眼睑睁眼运动的解剖结构和生理功能，而且术后效果较理想，眼睑活动较自然，并发症少，复发率低，患者满意度高，是一种值得临床推广的矫正术式。
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[收稿日期]2019-06-28
本文引用格式：杨文华，杨娇娇，王雪梅.上睑联合筋膜鞘悬吊结合提上睑肌缩短术矫治中重度上睑下垂[J].中国美容医学，2019，28（12）：37-39.
