欠发达地区居家养老服务的双元主体模式
陈艳?张江甫
摘要：政府购买居家养老服务已成为中国基于国情应对老龄化社会挑战的新尝试。本文以四川省M市A区政府购买服务为案例，探究了欠发达地区居家养老服务的三阶段双元主体模式，并从双元主体的供需匹配、精准帮扶与全方位测评对其进行了深度理论阐释，剖析了模式在双元联动、专业素养、评估有效性存在的困境，最后，提出应通过政策引导、反向社会嵌入、整合多方资源等措施，建立健全政府、社会组织、社区、家庭多方深度联动的养老服务体系。
关 键 词：双元主体;模式;欠发达;居家养老服务;政府购买服务
一、研究问题
政府购买服务的理念源自于西方“民营化”（Privatization）议题，政府将其职责范围内的公共服务转介给民间的社会组织，代其为公众提供相应的社会服务。《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》明确指出“……进一步转变政府职能、改善公共服务做出重大部署，明确要求在公共服务领域更多利用社会力量，加大政府购买服务力度”，而政府购买居家养老服务是政府购买服务在养老领域的延伸与拓展。据2017年《中国统计年鉴》人口资料显示，我国65岁及以上老年人口已经达到15003万人，占总人口的10.8%，远远超过于联合国7%的老龄化社会标准，老龄化社会使中国养老服务面临着严峻的挑战与机遇。由于受传统养老观念的影响，老年人更倾向于选择居家养老服务，然而相应的服务供给却存在着巨大缺口，因此，政府购买居家养老服务蕴含着巨大的市场需求，亟待理论指导与规范。
目前，学者有关政府购买居家养老服务的相关研究聚焦于服务模式、政府责任、治理机制与绩效评估四大方面。李凤琴，陈泉辛（2012）[1]在比较传统家庭养老模式与机构养老模式基础上，提出城市社区居家养老服务的鼓楼模式，即以社区为依托、政府购买居家养老服务、社会组织运营的居家养老服务体系;李长远（2015）[2]总结了上海市普陀区、杭州市江干区、南京市鼓楼区三个典型案例的基层实践，提出政府购买居家养老服务的三大模式：形式性购买、契约化购买与委托性购买。罗楠，张永春（2012）[3]实地调研了西安市政府购买居家养老服务工作，提出运营经费不足及资金管理不当是阻碍工作开展的最大难题，应提高政府财政支持力度;刘红芹，刘强（2012）[4]认为政府购买服务是在居家养老服务领域引入竞争机制，政府是服务的供给者，统筹规划居家养老服务的生产，并进行监督，从而保障公共服务质量;周敏（2015）[5]提出居家养老服务需要走公共服务产业化的发展道路，政府的责任在于政策与法规制定、资金与基础设施支持、市场的规范与监管。管兵（2015）[6]研究了政府购买服务中的社会组织发展，通过市场竞争机制重塑政府与社会组织关系，通过反向嵌入机制增强政府与社会组织合作伙伴关系;王诗宗（2007）[7]研究了宁波市海曙区政府购买服务的政策，提出地方治理机制成为其有效推进政府购买居家养老服务的保障。包国宪（2012）[8]基于政府购买居家养老服务的效率、服务对象感知服务质量的满意度双元维度，构建了政府购买居家养老服务的绩效评估模型;吉鹏，李放（2013）[9]运用数据包络分析法构建了政府“投入—产出”的效率评价指标体系，并针对服务对象的满意度评估，构建了ACSI评价指标体系。
综合上述文献，学者们大都以东部城市社区为案例，探讨了政府购买居家养老服务相关问题并取得了丰硕成果。然而在西部欠发达地区，（一）政府购买居家养老服务中的运作过程及多方关系是否会有所差异？（二）政府、社会组织为服务对象提供居家养老服务过程中，是否形成了不同于东部发达城市社区的本土特色模式？（三） 如何评估该服务模式的绩效并突破服务过程中遇到的困境？
二、居家养老：概念辨析与服务优势
居家养老来源于Ramon（2016）[10] “社区照顾”理念，其主要分为社区内照顾（Care in the community）和由社区照顾（Care by the community）两大方式，居家养老是一种典型的社区内照顾。然而，国内有关居家养老内涵的研究并没有形成一致性观点，有些学者甚至不能很好地区分家庭养老、机构养老与居家养老三者间的关系，严重阻碍了政府购买居家养老服务研究的顺利开展。固然，居家养老与家庭养老、机构养老存在着千丝万缕的联系，但同时，它们之间也有显著的差异，具体比较分析见表1所示。
从上表可得出结论，居家养老本质上是一种介于家庭养老与机构养老间的融合模式，既吸收了两大养老模式的优势，又弥补了它们的缺陷，具有广阔的市场空间与巨大的生命力。
（一）家庭养老与机构养老的优势整合。
居家养老依托社区，以家庭为基本活动场所，老年人生活在自己熟悉的環境中，避免了环境适应性问题。同时，社区建立了日间照料服务中心，配备了相应的硬件设施，有专职人员提供专业性服务，当老年人遭遇困境时，可以选择入户提供服务或到日间照料中心寻求帮助。
（二）家庭养老与机构养老的困境突破。
由于三十年计划生育政策的影响，目前家庭结构普遍呈现“4-2-1”格局，家庭成年子女工作压力大，照料老人的时间缺乏。机构养老又背离传统养老观念，视为子女“不孝”，且养老机构费用成本高，供需比例失衡，有时“一床难求”。针对上述情况，居家养老能突破其中的困境，既能够让子女陪伴父母身旁，减轻其负担;又能以经济、效率方式，提供高质量的专业化服务。
（三）老年人多层次需求的满足。
居家养老服务分为有偿性服务与无补偿服务两种，无偿性服务是政府养老服务普惠性政策的体现，如针对经济困难的独居或空巢老人、“三无”老年人、80周岁以上的高龄老人提供的资金分配、政府补贴等福利服务;有偿性服务是针对老年人的多元需求，如医疗援助、健康护理、心理慰籍，与医疗机构签约，政府提供一定补贴，个人承担部分费用，专业服务人员定期到老人居住社区及家中，提供日常护理与心理咨询服务。
三、M市居家养老服务的基层实践
（一）居家养老服务流程
政府购买居家养老服务是政府及相关部门将其职责范围内的养老服务事项转交给有资质的社会组织，代其为社区老年人提供专业性的公共福利服务，并对社会组织提供的服务进行绩效评估，于评估合格后支付服务剩余费用的服务形式。自2009年以来，宁波、上海、南京等城市已经开始探索政府购买居家养老服务，取得了丰硕成就，然而在西部欠发达地区，政府购买居家养老服务仍处于探索阶段。M市A区按照国务院、省、市相关文件精神，借鉴东部城市的经验，结合区情，因地制宜探索出一条有本土特色的政府购买居家养老服务模式。A区是该市所辖县于2016年改编规划而成的新区，社会及经济发展相对落后，养老问题比较突出，居家养老服务对象为户籍在该区60周岁以上的老年人，具体来说分为三大类别：①散居城镇“三无”老人;②散居农村“五保”供养对象;③城乡低收入家庭中的失能老人、残疾老人、独居老人、80周岁以上高龄老人。服务主体有两大类：①该区政府及相关部门是居家养老服务的购买方;②该市J居家养老服务中心是服务的供给方。A区民政局以公开招标形式，委托J居家养老服务中心承接了政府购买居家养老服务项目，共计6440位服务对象享受了养老福利服务，健全了该区城乡社会养老服务体系，具体的服务流程如图1所示。
（二）三阶段的双元主体模式
从图1可以看出，A区政府购买居家养老服务是依托于18乡镇的街道与村委，由区民政局统筹指导、各乡镇民政办具体负责、各街道/村委干部协调组织、社会组织提供上门入户服务，从而保障服务对象切实享受居家养老公共福利服务。从服务的生命周期来看，A区居家养老服务划分为筹划阶段、介入阶段、评估阶段;从服务的主体来看，包括服务购买主体与服务供给主体，两者相互作用，形成A区政府购买居家养老服务的三阶段双元主体模式，具体如图2所示。
1.筹划阶段：双元主体的供需匹配
A区居家养老服务以全国老龄办《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（〔2008〕4号）、四川省财政厅会同四川省民政厅制定的《四川省政府购买居家养老服务实施办法》（川财社〔2014〕132号）、M市政府《贯彻落实省政府关于加快发展养老服务业的实施意见的通知》作为政府购买居家养老服务的总原则，18个乡镇社区遵照全国老龄办、省、市相关文件精神，结合A区的实际情况，订立享受政府购买居家养老服务的服务内容与具体标准，本质上来说是一种“自上而下”为主的需求评估。接着，各乡镇以符合条件的老人或家人主动申請为主，社区干部主动走访为辅的方式进行初选，各乡镇民政办根据社区干部上报名单进行资格审核;对一些符合条件，但不知情的老年人，由村委干部上门宣讲政策，鼓励并协助申请办理。经过精准识别，A区18个乡镇共有6440老人具备享受政府购买居家养老服务的资质。之后，A区民政局按照公开、公正、公平的原则，向社会进行招标;J居家养老服务中心依据A区服务对象的具体需求，进行投标申请并最终作为中标单位承接其居家养老服务项目，与各乡镇签订政府购买居家养老服务的合作合同，区民政局负责总体筹划与监管，各乡镇履行直接监督、过程评估与资金拨付的权利与义务，J居家养老服务中心为乡镇老年人提供专业化服务，最终促成了服务购买主体与服务供给主体供需的有效匹配。
2.介入阶段：双元主体的精准帮扶
《四川省政府购买居家养老服务实施办法》规定了政府购买居家养老服务包括助餐、助浴、助洁、助急、助医五大方面支持内容，A区政府及相关部门以此为依据，与服务供给者共同协商制定了包括“五助内容”的居家养老服务包，每项服务包的服务内容由“固定服务+可选服务”构成，既涵盖了该区共同需求的“五助”内容，同时又体现了服务对象需求的差异性，具体内容见表2所示。区内服务对象结合自身的具体情况，自主从四项服务包中选择一项服务包，与J居家养老服务中心签订服务协议，享受服务包提供的服务内容。J居家养老服务中心为了给A区老人提供便捷舒适的服务，在该区设置项目办，依据服务对象选择的服务包，派遣服务人员提供上门入户服务，同时根据项目中标的公开报价，向服务购买主体收取服务项目的费用开支。
3.评估阶段：双元主体的全方位测评
A区政府购买居家养老服务项目的服务期为一年，服务质量测评分为四个季度及最终年度评估。季度服务质量测评主要由服务供给方依据工作人员在服务过程中的实地观察、访谈所得资料进行归纳整理所形成的研究报告，以及采取非概率抽样方法选取并走访调查服务对象，按照合同签署的服务内容与服务方式，评估J居家养老服务中心提供服务的质量与效果，因此是一种定性式的自我评估方式，更多停留在“主观性评估”层面。然而，由于该评估方式缺乏独立性、专业性、客观性，需要引入一种独立于服务提供者、服务接受者之外的第三方评估机构，对J居家养老服务中心提供服务的质量与效果进行进一步测评。受A区民政局委托，L社会工作服务中心作为第三方评估机构，依据合同签署的服务内容与服务方式，针对J居家养老服务中心提供的服务，采取分层抽样方法，按照5%的比例从18乡镇抽取320位服务对象，利用问卷调查、访谈法、服务台帐及相关文档查阅等方式收集资料，构建了服务质量的评估指标体系，从服务机构硬件设施、人员配置、服务规范、服务内容、有效投诉、服务档案等方面，以百分制的方式，对A区政府购买居家养老服务的年度整体服务质量与效果进行测评，具体评估指标体系见表3所示。
四、困境分析
M市A区政府购买居家养老服务形成了“政府部门+社会组织”的双元主体工作模式，构建了以社区为依托、居家为基础、机构为支撑、服务多样化、管理规范化的居家养老服务体系，一定程度上缓和了当地养老领域面临的问题，促进了养老服务业的快速发展及养老服务体系的构建，然而，在模式的具体运作过程中，仍然面临着诸多挑战。
（一）双元主体联动度不足
政府购买居家养老服务形成了民政部门主导、社会组织响应、社区街道办广泛参与的服务联动机制。其中，民政部门是服务购买方，负责服务项目的财政预算、监管、评估等责任，起到主导作用;社会组织根据政府居家养老服务相关文件的规定，提供日常照料、健康护理、精神慰藉等方面福利服务，是居家养老服务的“生产者”;社区街道办协助社会组织，将福利性服务输送给社区老年群体，即服务的“消费者”。政府、社会组织依托社区，双元主体联动，为老年群体提供优質服务。然而，在提供服务过程中，双元主体仍存在联动广度有限、联动深度不足的现象。政府、社会组织、社区联动的范围局限于服务对象资金分配、服务开展方式（定期上门服务）等方面，而服务过程的深度联动缺乏，如服务内容、服务计划的个性化定制缺乏。A区政府购买居家养老服务采取“项目制”运作方式，由于成本费用的限制，承接项目的社会组织仅在A区设立了项目办，并未在各乡镇社区设立常驻地项目点，在具体服务过程中，政府、社会组织、社区三方缺乏资源链接、共享与整合，如政府养老服务惠民政策的制定、社区日间照料中心的运作与社会组织提供的福利服务间的深度联动缺乏。
（二）供给主体专业化素养缺乏
A区政府购买居家养老服务本质上是以“项目委托”方式，由民政局购买J居家养老服务中心的服务，为18个乡镇社区内老年群体提供固定与可选服务两大类。固定服务包括两种：（1）服务中心为老年群体建立个人档案资料，实施家庭探访制度，派出专业服务人员，通过打电话与传统节日上门拜访的方式，为服务对象提供心理关怀与慰藉服务;（2）针对老人在日常生活中遇到的生理、心理及社会方面的问题，开展个案工作、小组工作为老人提供相应服务，践行“助人自助”理念。除此之外，在18个乡镇开展了可选择性服务，派出服务人员，为老年群体提供了常规检查、理发、家政服务、送餐、陪同购物、煮饭、煎药、助洗澡等10余服务项目，而这些服务按质按量完成的保障在于一支专业化素养高的服务队伍。政府之所以购买居家养老服务的重要原因之一是社会组织具备较高的专业化素养，针对居家养老服务，有专业服务人员为服务对象提供政府不能给予的专业化服务，专业服务人才建设是社会组织提供服务的重要保障。然而，J居家养老服务中心的专业素养却不高，其服务队伍共计23人，理发师5人，杂工6人，护理人员5人，驾驶员7人，服务团队无社会工作专业人员，服务队伍配置基本齐全，但尚未达到居家养老服务“五助标准”应具备的专业素质。服务人员大多数人不具备养老服务护理员的专业素质和职业资格，他们缺乏老年知识技能的储备，不熟悉老年人的生活习惯，不懂得服务的技能和技巧，仅仅提供简单的家政服务和护理，而诸如精神慰藉、医疗护理等深层次服务需求显然很难达到，一些服务人员尽管服务热情很高，但提供的服务缺乏系统性、计划性，无法满足老年人的深层次需求。服务人员仅在入职时接受过简单的岗位培训，居家养老服务人员几乎是靠传帮带以及自我摸索，积累服务经验，提升服务技能，除此之外，繁重的工作压力与低水平的工资待遇使得服务队伍的稳定性较差，专业化队伍建设严重滞后。
（三）双方主体评估有效性不足
科学有效的评估机制是保障政府购买居家养老服务长效有序运行的重要手段，M市A区政府以“季度服务质量评估”与“年度服务质量评估”相结合的方式，评估社会组织服务绩效，评估合格后，拨付后续资金。季度服务质量评估是服务供给主体通过服务过程观察及定期走访调查服务对象，了解服务开展的具体情况、存在的问题与服务改进策略;年度服务质量评估是A区政府聘请第三方社会工作服务中心作为评估机构，构建了居家养老服务的评估指标体系，采取定性与定量相结合方式，评价整体服务质量。季度服务质量评估主要以主观式评价、自评式评价为主，评估人员走访社区服务对象，根据自己的主观经验，做出相应的判断，评估者的经验与专业素养是精准评估的重要因素;而第三方评估在服务购买方的指引下，与服务供给方的社会组织签订评估协议，并由其支付评估费用，在评估过程中，服务供给方的服务人员协同参与评估，虽然方便了评估工作的进行，然而却无法真正彰显第三方评估的独立性与客观性;最后，评估结果主要运用于项目后续资金的拨付，对评估中存在的问题，有针对性的整改力度不够。
五、对策建议
针对M市A区政府购买居家养老服务的三阶段双元主体模式存在的困境，在借鉴国内外先进社区居家养老服务成功经验基础上，我们认为，要保障政府购买居家养老服务项目的顺利开展，需要健全政府、社会组织、社区、家庭多方深度联动的养老服务体系，通过政策引导、反向社会嵌入与枢纽型社会组织培育、各方养老资源整合方式，建立形式多样、覆盖广泛的居家养老服务网络，真正实现社区老年群体“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”的美好愿景，具体见图3所示。
（一）政策引导
中央、省市各级政府颁布了诸多有关政府购买居家养老服务的文件及相关规定。然而，M市作为西部欠发达城市，居家养老服务推行时间较短、服务覆盖面比较狭窄，社会公众对政府购买居家养老服务政策的知晓度普遍不高。因此，我们应该秉持政府购买居家养老服务相关文件精神，实施积极有效的政策宣传与引导战略。精心策划，科学包装，制作一批居家养老服务政策的精品宣传资料，深入乡镇社区、服务对象家庭进行宣传;聘请专家开展讲座、拍摄公益广告、刊登报道相关信息等方式，利用广播、电视、报刊、网站、社区公告栏等媒体广泛宣传居家养老服务政策，使社会大众掌握与理解政府购买居家养老服务的政策与信息。政策引导的最终目的在于让有需求的家庭与老年人知晓并接受政府的惠民政策，同时吸引更多具备专业服务能力与素养的社会组织加入养老服务事业行列，充分发挥多方力量的协同整合作用，形成政府购买居家养老服务政策的社会推动效应。
（二）反向社会嵌入
与社会组织嵌入于社会结构从事活动不同，反向社会嵌入强调政府力量在购买居家养老服务活动时，嵌入于社会组织、社区之中，培育枢纽型社会组织[14]，如中国老龄产业协会、中国老龄事业发展基金会、中国老年大学协会。枢纽型社会组织在政府购买居家养老服务中起到至关重要的作用，首先，它能更好地承担政府购买居家养老服务的工作，具有完备的组织结构与职能部门，组织稳定性好，执行力度强;其次，枢纽型社会组织与政府有天然的“血缘”关系，能够建立良好的信任关系，并且广泛动员社会多方力量参与政府购买服务工作，为老年人提供优质服务;再次，枢纽型社会组织在维护老年服务群体利益、满足其多层次需要等方面，积累了丰富的公务服务治理经验;最后，枢纽型社会组织与政府在公共服务领域长期从事联合治理工作，培育了一批专业服务人才，形成了一套完善的服务管理与监督机制。
（三）多方资源整合
福利多元主义认为，政府并不是社会福利服务的唯一提供者，应该广泛动员社会组织，如营利性组织、非营利性组织、社区相关部门、家庭，共同承担相应的责任，形成各方联动的养老服务体系。联动不能仅停留在表面层次，尤其应加强资源方面的联动，政府、枢纽型组织、社区相关组织、家庭等各方责任主体，通过资源获取、共享、整合与创造，为社区服务对象提供高质量的服务。
除此之外，需求评估也应该从政府“自上而下”的评估转为面向老年服务对象“自下而上”的评估，在满足老年人基本物质需求基础上，更多关注其精神慰籍方面的需求。
参考文献
[1] 李凤琴， 陈泉辛. 城市社区居家养老服务模式探索——以南京市鼓楼区政府向 “心贴心老年服务中心” 购买服务为例[J]. 西北人口， 2012 （01）：46-50.
[2] 李長远. 我国政府购买居家养老服务模式比较及优化策略[J]. 宁夏社会科学， 2015（03）：87-91.
[3] 罗楠， 张永春. 居家养老的优势和政府财政支持优化方案研究——以西安市为分析样本[J]. 福建论坛：人文社会科学版，? 2012（05）：178-182.
[4] 刘红芹， 刘强. 居家养老服务的制度安排与政府角色担当[J]. 改革， 2012（03）：66-71.
[5] 周敏. 论我国居家养老服务的产业化之路——兼谈政府， 市场及家庭的职能定位[J]. 社会保障研究， 2015（01）： 40-44.
[6] 管兵. 竞争性与反向嵌入性：政府购买服务与社会组织发展[J]. 公共管理学报， 2015， 12（03）：83-92.
[7] 王诗宗. 地方治理在中国的适用性及其限度——以宁波市海曙区政府购买居家养老政策为例[J]. 公共管理学报， 2007， 4（04）：45-52.
[8] 包国宪， 刘红芹. 政府购买居家养老服务的绩效评价研究[J]. 广东社会科学， 2012， （02）：15-22.
[9] 吉鹏， 李放. 政府购买居家养老服务的绩效评价：实践探索与指标体系建构[J]. 理论与改革， 2013， （03）：104-107.
[10] Ramon S. Beyond community care：Normalisation and integration work[M]. Berlin：Springer， 2016.
[11] 石智雷. 多子未必多福——生育决策、家庭养老与农村老年人生活质量[J]. 社会学研究， 2015， （05）：189-215， 246.
[12] 祁峰， 祁丙观. 我国医养融合型机构养老服务的制约因素及推进思路[J]. 经济纵横， 2017， （01）：52-56.
[13] 罗兴奇. 居家养老服务的结构困境及优化路径——以上海市为例[J]. 城市问题， 2017， （02）：83-89.
[14] 徐双敏， 张景平. 枢纽型社会组织参与政府购买服务的逻辑与路径——以共青团组织为例[J]. 中国行政管理， 2014， （09）：41-44.
*基金项目：四川省十三五哲学社会科学规划项目“贫困地区本地能力、社会网络嵌入与精准脱贫”（编号：SC16XK04）;绵阳市校地共建社科专项“绵阳市精准扶贫中的贫困户满意度研究”（编号：MYSYQN02）。
