保留末端基牙在无牙颌精确种植中的应用
王文洁 王学玲 栗智 张玉玮
[摘要]目的：探讨保留末端基牙制作牙-黏膜支持式导板在无牙颌精确种植中的应用，并与无牙颌黏膜支持式导板的精准性进行比较。方法：选择临床上无牙颌种植患者18例共98颗种植体，分成两组。牙-黏膜组利用末端基牙制作牙-黏膜支持式数字化种植导板进行无牙颌种植体植入;黏膜组没有可利用的末端基牙，常规制作数字化黏膜支持式导板植入种植体。记录种植留存率及患者满意度。比较两组种植体植入前后位置差异测量值。所有患者术后随访6～20个月。结果：种植体的总存留率为98.97%，患者满意度较高。牙-黏膜组种植体植入颈部距离、尖端距离、植入深度、植入角度偏差均显著小于黏膜组（P<0.05）。结论：选择可以保留的末端基牙制作牙-黏膜支持式导板可以提高无牙颌种植的精准性及临床操作便利性，易于实现即刻修复，术者及患者的满意度比较高。这种治疗方案值得在全口种植即刻修复中推广。
[关键词]无牙颌种植; 种植导板; 末端基牙; 精确度; 满意度
[中图分类号]R782.12 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0110-03
Clinical Application of the Terminal Abument in Edentulous Implantation
WANG Wen-jie， WANG Xue-ling， LI Zhi， ZHANG Yu-wei
（Department of Stomatology， Space Center Hospital， School of Aerospace Clinical Medicine， Peking University，
Beijing 100049，China）
Abstract： Objective ?To explore the accuracy of dental-mucosal supporting guide plate made by retaining end abutment teeth and comparing with dental-mucosal supporting guide plate made by edentulous jaw. Methods 18 patients with edentulous jaw implants were selected and 104 implants were divided into two groups. The teeth-mucosa group used the end abutment to make dental-mucosa supported digital implant guides for edentulous jaw implants. The mucosa group did not have the end abutment which could be used， and the digital mucosa supported guides were made routinely. The retention rate of implants and patient satisfaction were recorded. The position differences between the two groups before and after implantation were compared. All patients were followed up for 6 to 20 months. Results The total retention rate of implants was 100%. Patient satisfaction is higher. The implant neck distance， tip distance， implant depth and implant angle deviation in dental-mucosal group were significantly smaller than those in mucosal group （P<0.05）. Conclusion ?Selecting the retainable end abutments to make dental-mucosal supporting guide plate can improve the accuracy and clinical convenience of dental implantation， and it is easy to achieve immediate restoration. The satisfaction of the surgeons and patients is relatively high. Such treatment is worth promoting in immediate prosthetic implantation.
Keys words： dental implant; implant guide plate; distal abutment teeth; accuracy; satisfaction degree
隨着数字化技术的发展，通过锥形束CT扫描、种植软件进行种植体三维设计、CAD/CAM技术快速成型手术导板来指导手术[1]，并根据术前设计提前完成术后即刻固定修复体，已经成为理想的无牙颌即刻种植即刻固定修复的临床模式[2]。种植导板在手术中的精准就位，保持精准的稳定性，才能引导种植体精准植入，术后的即刻固定修复体顺利就位。然而临床上无牙颌手术导板多为黏膜支持式[3]，其就位和手术当中的稳定性不足，大大影响到种植的精准性。本文通过无牙颌种植修复临床观察发现，保留末端基牙制作牙-黏膜支持式导板可大大提高种植及术后即刻修复的精准性。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取2010年6月-2018年6月在北京大学航天临床医学院口腔科接受无牙颌种植手术，使用数字化种植导板，进行无牙颌固定修复的患者18例，其中男10例，女8例，年龄（67.50±5.20）岁，共计上颌无牙颌9付，下颌无牙颌11付，所有患者均用Segma Guide软件术前设计，3D打印制作数字化种植导板，导板材料是E-Shell 600，瑞瑞典Astra种植系统，单颌4～6枚种植体，所有患者即刻种植，术后当天完成种植固定修复，4～6个月后完成最终修复，最终修复体采用全牙弓一体式纯钛桥架上部全瓷冠修复。所有患者术前完善相关检查，基牙选择标准为：末端基牙，没有咬合功能，无明显松动，不在全颌固定修复中建立新咬合，与设计的种植位点没有干扰。本研究所有病例的手术导板设计由数字化技师与术者共同参与完成，所有手术实施由同一术者完成。
1.2 排除标准：全身及局部禁忌证，明确口内余留牙从牙周、修复角度无保留价值，拟拔除余留牙行无牙颌全口种植修复设计，签署手术知情同意书。末端基牙用于制作牙支持导板，术中暂时保留，而在最终修复前拔除。
1.3 方法
1.3.1 术前设计及导板制作：患者术前取模型，记录颌位关系，拍摄CBCT，将CBCT扫描数据导入Segma Guide软件，在手术医生的参与下标记出重要的神经解剖结构，模拟拔牙，进行种植体三维设计，保留1～2颗符合条件的后方基牙（如图1），3D打印牙支持式手术导板;如果没有可以保留的后方基牙（如图2），则模拟拔牙，3D打印制作黏膜支持式导板，通过硅橡胶咬合记录确定导板的就位。导板制作同期数字化制作术后即刻固定修复义齿，在种植体穿出位置打孔备用。手术导板提前1d完成，术前20min戊二醛浸泡待用。
1.3.2 手术实施：手术当天患者应用镇静、镇痛药物，洗必泰漱口液漱口3min。术中，阿替卡因肾上腺素局部麻醉术区，拔除支持导板基牙以外的余留牙，将外科手术导板正确就位，固定针骨内3mm固定手术导板。在导板全程引导下，翻瓣完成种植体的植入，植入扭矩为30～40N·cm，安装复合基台，术后仍暂时保留导板基牙（如图3），即刻口内法完成即刻修复。在永久修复之前拔除作为导板基牙的末端后牙（如图4）。所有患者共制作上颌数字化导板9付，下颌数字化导板11付，其中黏膜组黏膜支持式导板10付，单颌植入4枚植体5付，6枚植体5付，共计50枚植体，其中1例术中导板固位差，改为自由手种植，6枚植体不在研究测量之列，黏膜组测量植体共计44枚;牙-黏膜组保留1～2颗后牙制作牙-黏膜支持式导板10付，单颌植入4枚植体3付，6枚植体7付，共计54枚植体。
1.3.3 术后维护与随访：患者术后当天完成即刻固定修复，所有使用导板的种植采用口内法试戴术前预成义齿修复。术后1周服用抗生素，饮食指导，避免咬硬物，术后1周、1月复诊再次调咬合，刷牙指导。术后4～6个月复查，所有种植体骨结合良好，未有脱落植体，完成永久修复，纯钛一体式桥架，上部全瓷修复，试戴1周，戴咬合垫，避免崩瓷。每3个月复查、牙周维护。
1.4 观察指标：①种植体的存留标准：种植体在患者口内无松动，边缘骨吸收不超过种植体植入时在骨内部分长度的1/3;可为上部修复体提供良好的支持和固位作用;②比较两组种植体植入前后测量值。患者术后当天进行CBCT掃描，所得术后影像数据再次导入Segma Guide软件并与术前导板设计图像数据进行配准，测量同一位置种植体术前和术后的颈部距离、种植体尖端距离、种植体深度和角度的差异数据，同一名受过训练的测量者进行测量，每项数据测量3次，每次测量间隔3d。本测量种植体颈部距离记录种植体术前术后颈部近远中向、颊舌向最小距离的平均值;种植体尖端距离记录术前术后尖端近远中向、颊舌向最小距离的平均值;深度记录种植体术前术后尖端的垂直距离的差值，以地面水平线为准;角度为种植体术前术后种植体颊舌向角度的差，以地面水平线的垂线为基准;③患者主观满意度：采用问卷调查的方式，对完成种植体即刻负重修复的患者分别从咀嚼功能的恢复、发音、美观、义齿的稳定性、舒适度以及义齿日常清洁维护的便利性等方面进行主观评价。
1.5 统计学分析：上述数据应用SPSS 20.0软件分析，计量资料与计数资料分别以（x?±s）及%表示，组间比较分别采用t检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 ?结果
2.1 种植体存留率比较：本研究共纳入18例患者，共植入种植体104枚，牙-黏膜组54枚，黏膜组50枚，黏膜组1例患者6枚植体，导板稳定性差不可用，术中改为自由手无导板种植。实际黏膜组植体44枚，两组实现了术后即刻修复，自由手种植患者1例未实现即刻修复。随访过程中，无论是使用牙-黏膜支持导板、黏膜支持导板还是自由手种植，种植体存留率均为为100%（104/104）。
2.2 两组种植体植入前后位置差异测量值比较：测量黏膜组与牙-黏膜组两组每个种植体实际植入位置与术前设计位置颈部距离、尖端距离、深度及角度的差异值，并进行比较，结果见表1。黏膜组种植体较之前设计组位置偏差较大，牙黏膜组种植体位置较之前设计位置偏差较小，两组颈部距离、尖端距离、种植体深度、种植体角度比较均有显著性差异（P<0.05）。自由手种植6枚植体，较之前设计位置差别巨大，颈部距离2.08mm，尖端距离2.75mm，深度1.56mm， 角度14.55°。
2.3 患者主观满意度的比较：随访期内，18例患者均参与了主观满意度调查，其中61.11%（11/18）的患者对义齿咀嚼功能的恢复表示非常满意，38.89%（7/18）的患者表示满意。在义齿发音功能的恢复调查中，83.33%（15/18）的患者表示非常满意，其余患者均表示满意。义齿固位稳定性的调查显示，88.89%（16/18）的患者表示非常满意，其余均表示满意。在义齿美观效果的评价中，55.56%（10/18）的患者评价非常满意，33.33%（6/18）的患者表示满意。
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[收稿日期]2019-07-04
本文引用格式：王文洁，王学玲，栗智，等.保留末端基牙在无牙颌精确种植中的应用[J].中国美容医学，2019，28（12）：110-113.
