精神卫生强制医疗问题之再探：现存问题与权利救济
【摘要】《精神卫生法》自实施至今已经有三年时间，而“被精神病”与强制医疗问题依然有待解决。精神卫生强制医疗不仅仅是一个医学问题或者法律问题，更是一个社会问题。我们需要突破现有的医学内部救济途径，为疑似精神病患者构建一套以法律救济途径和社会救济途径为主的救济体系。
【关键词】《精神卫生法》；强制医疗；被精神病
近年来，我国精神卫生问题越来越凸显。然而，中国现行的有关精神疾病诊断和治疗的社会管理制度和法律规范却极不完善，导致过去几年里“被精神病”现象频发。“被精神病”现象折射出的是对被送医者基本人权的践踏，是一种极为恶劣的人身侵犯行为。同时，“被精神病”现象也反映出相关公权力主体的严重不作为：立法缺位、行政不作为或者滥作为以及司法监督形同虚设等多方面原因导致“被精神病”现象在过去几十年里频繁发生。在此背景之下，旨在保障精神病人基本权益的《中华人民共和国精神卫生法》（以下简称《精神卫生法》）终于于2013年5月1日出台，可谓是千呼万唤始出来。
一、《精神卫生法》实施三年之际的观察和反思
根据《精神卫生法》第30条规定，“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”。这就说明，精神病患者被赋予了自主决定是否需要接受医疗救助的权利，在其尚未完全丧失民事行为能力的情况下，其他任何人无权强制其接受医疗。但该条随后又规定，如果患者有如下两种情况，可以被强制送医：第一，已有自伤或伤人行为；第二，有自伤或伤人危险。也就是说，该法条在赋予精神病患者自主决定权的同时，又在其权利上加上了排除因素，使得患者的自主决定权可以在满足一定条件时被剥夺。
（一）赋予精神病患者“自主决定权”的合理性
（1）“自主决定权”本身的合理性。
“自主决定权”的设计初衷在于赋予部分精神病患者自行决定是否需要接受医疗的权利，以此来避免强制医疗和“被精神病”现象的发生。这一制度设计是在近几年来“被精神病”现象被高频曝光之后应运而生的。然而，不容忽视的是，大部分精神病患者都是无民事行为能力或者限制民事行为能力的法律主体，其中很大一部分并不具备相应的相应的认识能力和判断能力。根据《精神卫生法》第30条的规定，只要精神病患者未实施过自伤和伤人行为，并且没有自伤或伤人的危险性，那么包括患者监护人在内的任何主体都无权强制干涉其是否选择就医。暂且不论该条规定是否具有可操作性，如果将是否需要接受医疗的决定权完全赋予缺乏基本利弊权衡能力的精神病患者，那很有可能会导致一个结果：很多本应尽快得到治疗的精神病患者反而无法得到适当的医疗救治，①而一部分正在医院接受治疗的患者也可能选择出院。在此情况，将精神病患者的“自主决定权”建立在其适当的“就医权”之上，是否合理？笔者认为还是值得商榷的。
（2）“自主决定权”可能导致的社会问题。
精神病患者被赋予“自主决定权”之后，必然导致大量的精神病患者游离于医疗体系之外，这个庞大且无法用一般社会规范和法律规范约束的特殊群体，是否会引发造成巨大的社会不稳定因素？精神病患者的行为一般是缺乏可预测性的，而且精神病患者群体暴力犯罪的发生率较高，这对社会公共利益可能会是一个巨大的威胁。
另外，如果赋予精神病患者自主决定权，患者监护人即无权强制其接受医疗，在此种情况下，患者的监护人和近亲属是否有足够的能力来照看和监护精神病患者？事实上，精神病患者的监护人和近亲属很多时候也只能通过限制其人身自由的方式以实现对患者的监护。那么，将精神病患者从医疗机构的强制医疗中解放，转而将其送入家人和近亲属的强制监护中，旨在保护精神病患者基本人身权益的“自愿原则”的立法意义可能就需要大打折扣了。
（二）“自愿原则”缺乏可操作性
1.《精神卫生法》中“自愿原则”的规定本身较为含糊不清。
如前所述，《精神卫生法》中的“自愿原则”存在两种例外情况，即已经有过自伤或伤人行为，或者有自伤或伤人危险性。对于第一种情况，笔者认为并无不妥，因为已经发生的伤害行为较为明确，其证明标准一般也较为清晰；但对于第二种情形而言，具有自伤或伤人危险性本身是一个极为抽象的标准，在实践操作中，很难判断一个精神病患者是否具有自伤或伤人危险性。在实践中，医生一般是根据患者近亲属或者其他利害相关者的陈述来进行判断的，但遗憾的是，曾经发生过的许多“被精神病”案例的始作俑者恰恰就是被强制送医者的近亲属。那么自然可以得出以下结论：任何人都有可能随时被以“具有自伤或伤人危险”为由强制送医。此时，原本旨在防止“被精神病”现象的《精神卫生法》很有可能转而演变为有些人击穿“自愿原则”的利器，成为“被精神病”合法化的工具。
2. 疑似精神病患者权利救济途径的缺失。
在现行的法律体制之下，疑似精神病患者一旦被以具有“自伤或伤人危险”为由强制送医，其权利救济途径将变得极为有限。根据《精神卫生法》第32条规定，精神病患者或者其近亲属对需要住院治疗的诊断结果有异议，可以要求原医疗鉴定机构或者自行委托医疗机构进行再次鉴定。也就是说，我国现行的疑似精神病患者权利救济的唯一途径只能依靠相关医疗机构鉴定，而行政救济或者司法救济途径几乎是被堵死了的。这样，医疗机构就成为了疑似精神病患者是否应当被强制送医的裁断者。这难免让人心生担忧：因为缺乏司法监督的医疗鉴定人员极易受利益驱使而损害疑似精神患者的基本权益，这在以往发生的“被精神病”案例中已多有验证。而鉴定人员的违法成本又相对较低，即使被法律追责，也完全可以以医疗差错为借口轻易逃避责任，这又进一步增加了医疗机构损害疑似精神病患者合法权益的可能性。
（三）相关责任主体的法律责任不尽完善
《精神卫生法》第六章一共十一个条文对“被精神病”的违法主体的法律责任进行了规定，看似涵盖了所有可能的违法主体，但是通读所全文之后发现，几乎所有违法主体的法律责任都被限定在民事赔偿和行政处罚的责任范围之内。在此种归责体系之下，不免让人产生质疑：《精神卫生法》中规定的违法责任是否能够对相关违法主体施以有效的威慑作用？
1.“被精神病”违法行为完全符合“非法拘禁罪”的构成要件。
非法拘禁罪侵犯的客体是他人的人身自由权，而强制医疗也往往会涉及对疑似精神病患者长期的人身自由限制。因此，精神卫生强制医疗行为是完全符合非法拘禁罪的构成要件的。另外，“被精神病”行为除侵犯被害人的人身自由权以外，往往还涉及到对他人身体权利和精神健康等其他法益的侵犯，那么根据刑法“举轻以明重”的当然解释规则，较轻的违法行为尚且需要被刑法评价，强制医疗违法责任主体当然应当被刑法处罚。仅对相关责任主体课以民事赔偿责任或者行政处罚责任，不仅违背基本法理的要求，而且是与一般公平正义观念相悖的。
2.相关主体的追责方式应当完善。
“被精神病”违法行为往往是由多方主体共同参与实施的，包括近亲属或其他利害关系人的强制送医行为，医疗机构的虚假诊断和强制医疗行为，以及相关政府行政机关的行政不作为或滥作为行为。因此，在“被精神病”行为的追责过程中，需要根据不同主体在违法行为的实施过程中所起的作用来分配责任。例如，在一些情况中，医疗机构对整个违法过程起到了支配控制作用，那么该医疗机构与强制送医者就应当以共同正犯论处；而在其他情形中，医疗机构可能只起到了帮助作用，则应当评价为强制送医者的帮助犯。②
二、保障疑似精神病患者合法权益的几点设想
（一）对疑似精神病患者的法律救济途径
1. 引入司法救济途径。
《精神卫生法》将疑似患者是否应当被强制送医的决定权排他性地授予了医疗机构，这显然是太过随意和草率的，极易损害患者的基本人身权利，于法于理皆有失合理性。笔者认为，我们应当引入司法救济途径，并使司法程序成为决定疑似精神病患者是否应当被强制医疗的唯一合法途径，而医疗机构在该司法程序中仅应当承担辅助鉴定人的角色。
具体而言，在该司法程序中，各方主体必须严格按照法定程序进行操作：第一，任何利害相关主体想要将疑似精神病患者强制送医，只能通过申请启动司法程序的方式来完成。严禁任何人通过私力强行将疑似精神病患者送医；第二，医疗机构只能以鉴定人的身份参加到司法程序中，而不能担任裁决者的角色。其在司法程序中承担的职责，严格按照《民事诉讼法》中对鉴定人的有关规定进行确认，一旦其受利益驱使故意损害被鉴定人的合法权益，应当受到相应的司法制裁和追责。第三，司法人员应当在全面审查案件所有相关情况之后，最终作出是否强制送医的裁决。如果通过综合判断认为不符合强制送医的条件，则应当做出禁止强制送医的裁定。这样一来，精神病的认定问题就从一个医学问题转为司法问题，将医学鉴定置于司法监督的框架之内，有利于保障疑似精神病患者的基本人身权益。
2.精神卫生强制医疗违法行为入刑。
如前所述，《精神卫生法》将“被精神病”各方违法主体的法律责任限定在民事赔偿和行政违法的责任范围内，无法对违法者起到相应的威慑作用。事实上，强制医疗行为是对被害人身心的双重摧残，违法者理应承担相应的刑事责任。虽然精神卫生强制医疗行为完全符合我国《刑法》中规定的“非法拘禁罪”的构成要件，但是笔者认为应当在《刑法》中专门规定用以评价违法强制医疗的行为的独立罪名，而“非法拘禁罪”则应当作为相关犯罪的兜底罪名。原因在于：
第一，“被精神病”行为是对他人基本人身权益的严重侵犯，其侵犯的客体不仅包括被害人的人身自由权，还包括其身体和精神健康权。如果仅以“非法拘禁罪”对相关责任主体进行定罪处罚，则只能评价对被害人人身自由法益的侵犯，而不能涵盖其他方面的法益侵犯，这是有违法律基本原则和公平正义观念的。
第二，以“非法拘禁罪”来评价精神卫生强制医疗行为，不具有针对性，所以无法起到足够的预防和警示作用。相反，如果能够以一专门罪名将精神卫生强制医疗行为在《刑法》中固定下来，相关责任主体自然会忌惮刑罚处罚，在实施违法行为前进行相应的厉害权衡，从而起到有效的威慑作用。
3.精神卫生强制医疗的送入主体应当严格限制
《精神卫生法》并未规定应当由谁将需要进行强制医疗的精神病患者送入医疗机构就医，而现实情况是，疑似精神病患者一般是由其监护人或近亲属，或者当地政府强行送入的。根据《精神卫生法》第30条规定，如果精神病患者有自伤或者伤人危险的，即可以将其强制送医。这就导致送入主体极易以具有“自伤或伤人”危险为借口，给正常人贴上精神病的标签，这样一来，《精神卫生法》反倒会成为“被精神病”现象的合法化依据。这也是在立法之处很多人担忧的问题。
笔者认为，应当将疑似精神病患者的强制送医权严格限定在法院等司法主体的权限范围内，这也是与前文所述的司法救济程序相对应的。其他任何主体，包括精神病患者的近亲属和监护人，如果认为该患者具有自伤或伤人危险，应当及时向当地司法系统提出申请，进而转入司法救济途径，禁止其使用私力将患者强行送入医疗机构接受治疗。
（二）对院外精神病患者的社会救济途径
《精神卫生法》中的“自愿原则”赋予了一般精神病患者是否需要就医的自主决定权，那么其逻辑结果就是，会有更多的精神病患者游离于精神卫生医疗机构之外。③我国目前的实际情况是，精神病患者只有两种生活状态：要么被精神卫生医疗机构强制收治，要么直接游离于普通大众生活当中，二者之间没有任何过渡状态。
然而，前文提出的法律救济途径，旨在避免“被精神病”现象的发生，使正常人免于被无端签上精神病人的标签而被强制收医。但其无法解决的问题是，如果大量精神病患者因“自愿原则”的实行而脱离医疗机构的监管，如何减缓或者消除因此而导致的对公众安全造成的巨大隐患。
笔者认为，法律救济途径需要有适当的社会救济途径来配合，二者双管齐下，相辅相成，才有可能彻底解决精神卫生强制医疗问题。具体而言，我们应当完善精神卫生社会福利系统的建设，为精神病患者建立一个有利于其身心健康的良性生活环境，在精神卫生医疗机构与大众社会之间搭建一个缓冲区域，例如精神病人疗养院，精神病患者关爱会等社会公益机构。当然，这种社会救济途径是不可能一蹴而就的：一方面，适当的社会救济途径需要有国家政策和财政以及社会福利机构的支持，否则便无从谈起；另一方面，社会救济途径有赖于完善的社会监督和有效的管理模式，否则极易落入强制医疗的窠臼当中，转而演变为精神卫生医疗机构的替代品。
注释
①冯林林：“论《精神卫生法》的自愿治疗原则”，载《法制博览》2013年第2期，第21页
②孙雁菁等：“被精神病现象的刑法规制”，载《法制博览》，2016年第3期，第261页
③李敬：“《精神卫生法》实施后可能面临的挑战”，载《中国残疾人》2013年第5期，第63页
作者简介
刘军业，北京大学医学人文研究院学士，中国政法大学法律硕士。
