基于CBCT技术对与上颌窦底毗邻第一磨牙正畸移动的研究
哈丽哈·赛力克别克 金苗 米丛波
[摘要]目的：通过锥形束CT（Cone beam computed tomography， CBCT）技术探究与上颌窦底毗邻的第一磨牙受矫治力后的移动方式。方法：从笔者医院口腔正畸科留存的CBCT资料中，筛选22例上颌第一磨牙牙根与上颌窦底壁相接触，或者突入上颌窦内的影像资料，利用CBCT配套的软件进行三维重建测量。CBCT资料中通过定位左、右眶点、右耳点，构建平面A（Axial）。过左、右眶点，构建垂直于A的平面为C（Coronal）。标记第一磨牙各个牙根尖点和牙冠近中边缘嵴中点，分别测量矫治前后以上标记点与C平面的距离。结果：上颌第一磨牙近、远中颊根、腭根与上颌窦窦底相接触的比率分别是：88.23%、89.21%和96.97%。通过对比矫治前后相关数据，得出第一磨牙各个牙根尖点，牙冠近中边缘嵴中点与C平面的距离有明显差异（P<0.05），具有统计学意义。结论：上颌第一磨牙的腭根与上颌窦底的关系最为密切，相比而言，腭根突入上颌窦内几率最高。矫治结束后，与上颌窦底接触的第一磨牙在适宜的正畸力作用下发生了近中移动。
[关键词]CBCT;上颌窦底;牙齿移动;突入;正畸力
[中图分类号]R783.9 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）01-0072-03
The Use of CBCT on the Study of the Movement of the Maxillary Teeth Penetrated to the Maxillary Sinus Floor
Ha li ha·SAILIKEBIEKE， JIN Miao， MI Cong-bo
（Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011，Xinjiang，China）
Abstract： Objective ?The purpose of this study were to dissect the movement of the maxillary teeth， these teeth were penetrated to the maxillary sinus floor. Methods ?Selected 22 patients pre- and post- treatment CBCT data，which were with teeth penetrated to the maxillary sinus floor.Assume the plane as plane A，which through the right porion and two orbitale points，the plane C was perpendicular to the A plane and go through the two orbitale points. Measure the distance between every root tips and the middle of the mesiomarginal ridge of the upper first molar to the C plane. All the teeth take into account were with root penetrating to the sinus floor. Results ?We got that the percentage of the mesio buccle root，distal buccal root and the palatine root of the upper first molar penetrating to the sinus floor were 88.23%，89.21% and 96.97%. Comparing the records which are the distance between every root tips and the middle of the mesiomarginal ridge of the upper first molar to the C plane pre- and post- treatment， We find that there had significant differences（P<0.05）. Conclusion ?The palatine root was the most closely related with the maxillary sinus floor compared with the other roots of upper first molar. During and after treatment the position of every teeth root tips and the dental crown of the first molar were significantly moved.
Key words： cone beam computed tomography; the maxillary sinus floor; tooth movement; penetrate; orthodontic force
在臨床正畸治疗中，限制上颌牙列移动的重要生理结构之一即是上颌窦[1]。与上颌窦底相毗邻的后牙在适宜正畸力的作用下移动时，会受到不同组织结构的影响，必要时可能会使后牙牙根发生突破上颌窦底骨皮质后再进入重复移动，对牙根产生不可逆的影响[2]。非拔牙矫治的病例中，为改善侧貌及达到协调的咬合关系，常使用种植钉支抗，来实现上颌牙列的整体后移。在拔牙矫正的病例中，为实现最终矫治目标，达到最佳咬合接触状态，有时需要将上颌后牙适量近中移动。因此，上颌牙列的牙根是否突入上颌窦内是对临床正畸支抗设计具有重要影响的因素之一，因为牙根突入上颌窦内会限制牙移动的速度和距离[3-5]。通过施加适宜的矫治力，能否使突入上颌窦内的牙齿移动以达到矫治需要的效果是关键因素。
运用普通X线片研究上颌后牙与上颌窦底关系，存在与相关周围组织产生重叠及产生失真等误差因素，鉴于锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）具有分辨率精确、准确度高、体素小、临床操作简易，影像失真率低等优势，且对于观察研究颅面部解剖结构能提供三维成像。因此，将CBCT技术作为对牙列与上颌窦关系研究的金标准[10]。本实验通过对CBCT影像学研究资料回顾性分析，明确与上颌窦底相毗邻的牙齿在正畸力作用下的可移动性，为临床中存在牙齿与上颌窦底相毗邻的患者提供更加适宜有利的矫治方案提供依据。
1 ?材料和方法
1.1 病例选择：选取笔者医院2016年1月-2018年12月治疗的22例正畸患者的病例资料，其中男12例，女10例，年龄12～32岁，平均年龄（16.7±5.6）岁。纳入标准：患者的上颌第一磨牙中，至少有一个牙根尖接触上颌窦底壁皮质骨，或者直接突入上颌窦内。患者均采取直丝弓固定矫治技术进行拔牙矫治。排除标准：上颌第一磨牙有根尖周疾病、牙周病的患者;已行正颌手术治疗的患者;存在严重龋齿或龋损波及该牙近中边缘嵴患者;上颌第一磨牙存在修复体者。
1.2 研究方法：收集患者正畸治疗前后的CBCT资料，所有影像学资料由同一研究者确定上颌第一磨牙牙根与窦底的邻接关系，并对相关数据在1个月内的不同时间进行2次定点描记及测量，取2次测量结果平均值作为最终数据。
1.3 观察指标：①研究上颌第一磨牙牙根与上颌窦底壁的关系，在对上颌第一磨牙根尖点进行定位时，对不同切面上牙根与上颌窦窦底的关系进行观察。因上颌窦窦壁为不规则形态，同一个牙根与上颌窦底的关系在不同的切面上会不同，在确定牙根与窦底的关系时，要选择正确的切面;②矫治前、后牙冠近中边缘嵴中点到C平面距离（Crown-C）、上颌左右侧第一磨牙三个牙根尖点到C平面距离（MB-C、DB-C、Pp-C），如图1。
1.4 统计学分析：运用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料用%表示，并采用χ2检验。计量资料用（x?±s）表示，采用t值。当P<0.05时，表示两组数据间差异有统计学意义。
2 ?结果
2.1 上颌第一磨牙近中、远中颊根，腭根与窦底相接触的比率分别是：88.23%、89.21%和96.97%，腭根接触比率最高。
2.2 矫治前、后移动距离比较：通过比较正畸治疗前后上颌第一磨牙各个牙根尖点和牙冠近中边缘嵴中点，与平面C的距离，得出组间有明显差异（P<0.05），具有统计学意义。且上颌第一磨牙三个牙根根尖点（MB-C、DB-C、Pp-C）及牙冠近中边缘嵴中点到平面C的距离（Crown-C）变小，说明矫治结束后，第一磨牙牙根及牙冠在适宜矫治力作用下均发生了近中移动。
3 ?讨论
上颌窦以不规则的三角锥体形态镶嵌于上颌骨体内，包含一尖、一底及五个壁，其中以上颌窦底壁与上颌后牙的关系最为密切。上颌窦在产前就已形成，但绝大部分的体积变化都发生于出生之后，它的发育在各个维度上以不同的速率及不同的体积结构变化来实现。在7～13岁垂直方向上的生长潜力较显著，以体积的扩张为主要表现，可能与此期间上颌后牙萌出及牙列建牙合有关[6]。此外，遗传性疾病，上颌骨内存在炎症，及环境因素都会影响上颌窦体积的大小。国内外学者对于上颌窦与上颌后牙之间关系的研究，绝大多数集中在牙根与窦底关系上，本研究得出上颌第一磨牙的腭根与上颌窦接触率最高，与娄欣等[7]学者的研究结果一致，研究结果的不同可能与研究对象的种族、年龄差异及实验研究方法等不同有关。
由于不同实验研究采取了不同的方法，且研究对象也存在差异，致使许多学者在研究上颌后牙根尖与上颌窦底的试验中得出不同的研究结果。一些学者认为与上颌窦底壁距离最小的相关牙根可能为上颌第一磨牙根[8]、第二磨牙的近中牙根[9]、第二磨牙的远中牙根[10]。雖然研究结果不一，但是实验研究结果都能得出的结论是上颌后牙根尖与上颌窦底存在接触关系，在正畸矫治及口腔临床操作中必须予以关注。相关的国内外文献研究报道均为探讨与上颌窦底壁接触几率最大的后牙是哪一颗这一问题上，很少提及其对口腔正畸学的影响。临床制定矫治计划时，对于需要移动上颌磨牙的病例，确定突入上颌窦底壁的牙齿能否移动及其移动方式，是矫治的关键。假如涉及正畸治疗的牙齿突入上颌窦底或与之相接处，提示牙齿周围存在骨皮质支抗，因此这些牙齿的移动很难实现。此时在设计矫治方案时，应考虑到该牙齿的可移动性。如果该牙还有移动的可能性，在矫治方案的设计中，则应考虑如何有效移动牙齿来实现最终矫治目标。
在上颌后牙与上颌窦关系的影像学研究中，根尖片及曲面断层片已属于传统方法中的二维成像技术，两者能在特定程度上反映上颌后牙与上颌窦的位置关系，但是其因投照的角度、获取影像重叠等因素而产生不可避免的实验误差，存在局限性[11]。CBCT是一种新型牙科三维成像技术，最终图像结果能通过矢状、冠状、轴位三个维度显示。因此，在本实验中不论是在研究上颌后牙与上颌窦关系方面，还是在要求较高精确度的研究正畸治疗前后牙齿移动情况方面，CBCT技术均能提供所需精准的结果。
牙齿在正畸力作用下产生移动时，牙根周围的牙周组织也会发生相应的改建，在破骨细胞作用下，压力侧牙槽骨会发生骨吸收，相对应张力侧牙槽骨会在成骨细胞的作用下形成骨沉积。根据以上牙根周围牙槽骨的骨改建理论，认为牙齿在任何有骨组织存在的区域均可以进行移动。但Wehrbein等[5]通过研究得出上颌牙齿移动的形式与上颌窦窦底的形态相关，提出牙根突入上颌窦内的牙齿在发生移动时，牙根会有大量的吸收，并且移动方式以倾斜移动为主。因此他们认为与上颌窦毗邻的牙齿的移动是受到限制的。同一时间内，该学者又通过动物实验[12]进一步研究得出相对下颌牙齿的移动而言，上颌后牙产生移动明显受到上颌窦的影响。也有研究证实，牙齿在临床极限如窦腔，皮质骨、骨缝等部位的移动也是可以实现的[13]。研究发现，上颌窦壁内侧的上颌窦膜间充质干细胞受到一些诱导刺激后可以分化成成骨细胞，即上颌窦壁膜内可以发生成骨活动[14]，因此，与上颌窦黏膜相接触或者突入到上颌窦里的牙齿在适宜正畸力作用下发生移动时，上颌窦窦壁的黏膜会诱导成骨反应发生，使牙齿在上颌窦内产生与在颌骨内一致的移动过程。临床矫治中，要使目标牙发生有效整体移动，需要施加通过牙齿阻抗中心的持续轻力。虽然以往的观念均认为牙齿应该在松质骨内发生移动，但随着日新月异的正畸各方向技术的发展，如种植支抗的应用，使得需要移动的牙齿克服局部解剖学限制发生有效移动成为可能。也有研究发现，在适宜的矫治力作用下，牙齿在上颌窦内移动时会维持与牙周支持组织的关系[15]。
