复合皮移植技术与富血小板血浆对烧伤后大面积瘢痕整复患者血清炎症因子水平及美观度的影响
陈航 杨景军 魏子人 彭正进 王晓丽
[摘要]目的：探讨复合皮移植技术与富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）对烧伤后大面积瘢痕整复患者血清炎症因子水平及美观度影响。方法：选取2016年11月-2018年11月笔者医院收治的96例烧伤后大面积瘢痕整复患者，按照随机数表法，分成对照组和研究组，每组各48例。其中对照组患者给予复合皮移植术，研究组患者采用PRP治疗，术后两组患者均定期换药。观察两组患者的创面愈合时间和临床疗效，观察两组患者炎症因子γ-干扰素（IFN-γ）、白细胞介素-2（IL-2）和白细胞介素-6（IL-6）治疗前后的变化情况，观察两组患者血管内皮生长因子（VEGF）和转化生长因子-β1（TGF-β1）的水平，采用OSAS瘢痕评价量表评价两组患者术后的美观度并比较两种方式的安全性。结果：研究组平均愈合时间明显短于对照组，且研究组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的IFN-γ和IL-2较治疗前均有明显改善，且研究组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者治疗后IL-6水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后5d和10d血清中VEGT和TGF-β1的水平均明顯高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者的瘢痕平整度、瘢痕弹性程度和瘢痕颜色均有明显改善，研究组改善更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组总不良反应发生率为4.17%明显低于对照组的18.75%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PRP对烧伤后大面积瘢痕患者具有明显的临床优势，可加快创面愈合，有效降低血清炎症因子水平，减少瘢痕生长，安全性更高，值得临床推广。
[关键词]复合皮移植技术;富血小板血浆;瘢痕整复;烧伤;炎症因子;美观度
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）02-0044-04
Abstract： Objective? To study the effects of composite skin transplantation and platelet-rich plasma （PRP） on the level of serum inflammatory factors and aesthetics in patients with large area scar after burn. Methods? From November 2016 to November 2018， 96 patients with large area scar after burn were treated in our hospital. According to the method of random table， the patients were divided into the control group （n=48） and the study group （n=48）. The patients in the control group were treated with compound skin transplantation， the patients in the study group were treated with PRP， and both groups changed dressing regularly after operation. To observe the wound healing time and clinical efficacy of the two groups， and to compare the changes of inflammatory factors IFN-γ， IL-2 and IL-6 before and after treatment， and to observe the levels of vascular endothelial growth factor （VEGF） and transforming growth factor-β1 （TGF-β1） in the two groups. In addition， OSAS scar evaluation scale was used to evaluate the postoperative aesthetic degree of the two groups and compare the safety of the two methods. Results? The average healing time of the study group was significantly shorter than that of the control group， and the total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The IFN - γ and IL-2 in the two groups were significantly improved compared with those before treatment， and the IFN-γ and IL-2 in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The level of IL-6 in the study group was significantly lower than that before treatment（P<0.05）.The serum levels of VEGT and TGF-β 1 in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. After treatment， the smoothness， elasticity and color of scars in the two groups were significantly improved， especially in the study group（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group was 4.17%， which was significantly lower than that in the control group （18.75%， P<0.05）. Conclusion? PRP has obvious clinical advantages and higher safety in patients with large area burn scar， it can accelerate wound healing， effectively reduce the serum levels of inflammatory cytokines and reduce scar growth， it is worthy of clinical promotion.
Key words： composite skin transplantation; platelet-rich plasma; scar reconstruction; burn; inflammatory factor; aesthetics
烧伤是指由于热液、蒸汽、火焰等热力所引起的皮肤或者黏膜损害，严重者可伤及肌肉、关节甚至内脏。患者临床主要表现为皮肤红肿、疼痛、水疱等症状。患者在烧伤愈合后往往会在皮肤表面产生瘢痕，严重影响患者的外形美观和生活质量，目前已成为临床烧伤整形科的一大难题[1-3]。临床上常用的治疗方式包括手术治疗、激光治疗和保守治疗。大面积瘢痕常采用后躯干瘢痕皮修复法，但也存在易感染、坏死等风险。复合皮移植术是指采用异体真皮结合患者的刃厚皮片进行修复，具有操作简单，适用范围广等特点。近年来，有研究表明富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）在修復烧伤后大面积瘢痕方面有独特优势，它是一种经自体全血离心后得到的血浆浓缩物，不仅富含血小板，且来源较方便、制作简单[4-6]。本文旨在探讨复合皮移植技术与PRP对烧伤后大面积瘢痕整复患者血清炎症因子水平及美观度影响。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年11月-2018年11月在笔者医院进行治疗的96例烧伤后大面积瘢痕整复患者作为研究对象，按照随机数表法，将其分成对照组和研究组，各48例。其中对照组患者给予复合皮移植术，研究组患者采用PRP治疗，术后两组患者均定期换药。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①符合《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》中Ⅱ度或Ⅲ度烧伤的诊断标准[7];②年龄18～70岁;③配合研究可追踪随访。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者;②合并精神疾病、肿瘤者;③使用激素或者免疫抑制者。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 PRP制备：利用离心法制备PRP，具体操作如下：于无菌环境下，根据患者瘢痕面积决定PRP制备量，清晨抽取患者不同量静脉血，将静脉血置于无菌离心管中，加入1/10的抗凝剂枸橼酸钠，于离心管中，轻微振荡，于离心机（Cent rifuge5417R型，Eppendorf公司）第1次离心，离心速度为1 500rpm，离心10min。离心结束后取上层血浆，同时取血细胞与血浆分界层的红细胞共同转移至另一离心管中，进行第2次离心，离心速度为3 500rpm，离心10min。弃去上层含极少量的血小板层，取下层剩余血浆及血细胞层，即为PRP。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 对照组：采用复合皮移植术治疗。具体方法如下：患者麻醉满意后，彻底切除瘢痕组织并对挛缩处行充分松解恢复功能位，用生理盐水进行冲洗，并充分止血。对异体脱细胞真皮用生理盐水反复清洗，去除保存液，并拉网制备。将已制备的真皮移植于缺损创面处，同时取创面大小自体刃厚皮完全覆盖于异体脱细胞真皮上，用可吸收线缝合或皮肤吻合器固定。术区加压包扎，关节部位必要时采用石膏托进行固定。术后定期换药直至愈合。
1.2.2.2 研究组：采用PRP治疗。具体方法如下：将提取的PRP与10%的氯化钙按照9：1的比例混合，得到富血小板凝胶，把制备好的富血小板凝胶置于-20℃条件下保存，备用。对术区清洗并碘伏消毒，根据创面情况选择麻醉方式，多采用局部浸润麻醉。有溃疡处的分泌物及浓痂清创至健康组织及见部分出血点，用生理盐水及3%过氧化氢液进行反复冲洗并湿敷。用分离的PRP对瘢痕以每2cm2注射PRP 0.02ml，并将已制备的PRP凝胶均匀涂布于溃疡瘢痕处，用单层凡士林纱布覆盖后，用无菌敷料包扎，每天或隔日换药1次，12～15d根据瘢痕情况可再次注射PRP并用凝胶继续换药，直至溃疡愈合，原有瘢痕萎缩平整。
1.3 观察指标：①瘢痕萎缩时间。计算方式为PRP治疗的第1天开始，至患者溃疡瘢痕完全愈合及原有瘢痕萎缩平整所需的时间;②临床疗效：治愈：愈合佳，皮肤无坏死现象且原有瘢痕处瘢痕萎缩，恢复部分弹性，半年至1年内无溃疡再次发生;有效：愈合佳，皮肤无坏死现象且原有瘢痕处不再出现挛缩，恢复弹性质地变软，色泽暗淡，半年至1年内无严重并发症发生;无效：有任一点不符合上述条件者。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%;③炎症因子水平：包括γ-干扰素（Interferon-γ，IFN-γ）、白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）和白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。观察两组患者血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）和转化生长因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）的水平。于清晨空腹采患者静脉血5ml，离心半径15cm，转速4 000r/min，离心10min，取血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定IFN-γ、IL-2、IL-6、VEGF和TGF-β1的含量（试剂盒来源：美国德灵）;④采用观察者瘢痕评估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）评价患者术后的美观度，包括瘢痕平整度、瘢痕弹性程度和瘢痕颜色。0分表示瘢痕平坦、质地软、颜色淡且瘢痕为成熟稳定瘢痕;1分表示瘢痕出现凸出或凹陷、质地略硬、颜色为粉红且瘢痕为轻度增长;2分表示瘢痕明显凸出、质地坚硬、颜色发红且瘢痕为增长性瘢痕。
1.4 统计学分析：所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x?±s）表示，组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组愈合时间及临床疗效比较：研究组平均愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。且研究组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组治疗前后炎症因子水平比较：治疗前，两组患者的炎症因子IFN-γ、IL-2和IL-6比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的IFN-γ和IL-2较治疗前均有明显改善，且研究组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）;研究组患者治疗后IL-6水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组治疗后不同时间点VEGT和TGF-β1水平比较：研究组患者术后5d和10d血清中VEGT和TGF-β1的水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组治疗后美观度比较：治疗前，两组瘢痕平整度、瘢痕弹性程度和瘢痕颜色比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的瘢痕平整度、瘢痕弹性程度和瘢痕颜色均有明显改善，研究组改善更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5 两组不良反应发生率比较：研究组中2例出现了局部疼痛，无其他明显不良反应，总不良反应发生率为4.17%;对照组4例发生了刃厚皮位移，5例发生了皮肤感染，总不良反应发生率为18.75%，研究组总不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3? 讨论
皮肤烧伤后，不仅会破坏烧伤部位组织的生理结构，甚至还会引起其他组织器官的生理病理变化。当组织内的血管受到损伤后，会造成组织缺氧，导致受损部位难以得到修复，严重者甚至导致其他器官的免疫功能失调，加速炎症介质的释放，引起其他组织器官的衰竭[8-9]。大面积烧伤后会留下严重瘢痕，而皮肤中的真皮组织可有效维持组织的正常形态和功能，但由于患者自体缺乏可用的供皮区，及时并有效提供可移植皮肤便成为整个修复治疗学界面临的重要难题。以往临床上常采用网状植皮移植或混合植皮进行修复，但该方式耐磨性欠佳且皮质脆弱等缺点。随着现代医学的发展，近年来复合皮移植术和PRP治疗在临床上逐渐被重视及应用。其中复合皮是一种异体真皮和自体表皮的结合产物，具有优良的弹性、较高的兼容性及美观度。PRP是用人的全血经过多次离心后获得的一种富含高浓度血小板血浆，可合成多种生成因子，加速损伤组织的修复[1，10-11]。因此文本旨在探讨两种治疗方式对烧伤后大面积瘢痕患者临床疗效、血清炎症因子水平及美观度的影响。
本研究结果显示，研究组患者烧伤后大面积瘢痕的平均愈合时间与总有效率、不良反应率明显优于对照组，复合皮肤移植后在保留皮肤弹性和异体排斥上具有一定优势[12-13]，但其在促进瘢痕愈合与保证临床治疗有效率方面稍差于PRP组。这可能与PRP凝胶里富含丰富的血小板有密切的关联。研究证实受损组织的修复和血管的新生与机体内生长因子水平有着密切关系，生长因子水平的升高可显著促进受损组织的修复和血管的新生，相反，若生长因子水平降低会导致修复细胞的减少和新生血管的退化。PRP中不仅含有高浓度的血小板源性生长因子，还含有丰富的转化生长因子和血管内皮细胞生长因子等，当多种生长因子共同作用于机体时，可加速损伤细胞的修复，促进血管的增生，加速瘢痕愈合，提高治疗有效率，减少不良反应的产生。
治疗前两组患者炎症因子水平均无明显差异，而在治疗后，两组患者的炎症因子有不同程度的改善，研究组优于对照组。研究表明复合皮肤在一定程度上可有效降低机体的免疫排斥，有利于患者的预后恢复。但是研究组患者采用的PRP凝胶除其本身含有大量生长因子外，还可以通过激活JAK1/3-STAT6通路，促进巨噬细胞向M2型转化，并调节IFN-γ、IL-2和IL-6等抗炎因子的表达，从而有效调节巨噬细胞的活化状态，促进创面的愈合。血清中炎症因子IFN-γ是一种水溶性二聚体细胞因子，具有免疫调节特性，也能促成自身免疫。IL-6是一种活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子，能促进B细胞的增殖。IL-2是一类能调控免疫系统中白血球的细胞活性的生长因子，参与抗体反应并调控免疫应答[14-15]，共同促进瘢痕恢复与炎症的消除。研究组患者术后5d和10d血清中VEGT和TGF-β1的水平均明显高于对照组，说明PRP还可以调节血清中VEGT和TGF-β1的表达[16-17]。高表达的VEGF能够促进血管内皮细胞的增长，加速新生血管的生成。TGF-β1可通过促进受损处修复细胞DNA的合成，促进创面肉芽组织的形成及瘢痕的愈合。且研究组瘢痕平整度、瘢痕弹性程度和瘢痕颜色评分均低于对照组。这是由于复合皮移植术是通过脱细胞异体保留的胶原纤维和弹力纤维组织，从而使移植后的皮肤富有弹性，平整且柔软。而PRP能明显促进皮片的成活及上皮化，加快创面愈合，明显减少植皮区瘢痕的生长，從而改善了创面的功能和外观[18]。相关研究亦证实PRP在烧伤、瘢痕恢复等方面的治疗效果[4，10]，与本研究结果相似，进一步说明PRP在治疗烧伤后大面积瘢痕治疗中的作用。
综上所述，PRP对烧伤后大面积瘢痕整复患者具有明显的临床优势，可加快瘢痕愈合，有效降低血清炎症因子水平，减少瘢痕生长，安全性更高，值得临床推广。
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[收稿日期]2019-07-18
本文引用格式：陈航，杨景军，魏子人，等.复合皮移植技术与富血小板血浆对烧伤后大面积瘢痕整复患者血清炎症因子水平及美观度的影响[J].中国美容医学，2020，29（2）：44-47.
