针刺联合苓桂术甘汤对维持性血液透析患者口渴的影响

2022.05.11

程新胡江平罗方于国俊

摘要目的：探究針刺联合苓桂术甘汤对维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者口渴的影响。方法：选取2017年1月至2018年1月郑州市中医院收治的MHD口渴患者106例作为研究对象，按照随机数字表法随机法分为对照组和观察组，每组53例。对照组采用常规西医治疗，观察组在对照组基础上加用针刺联合苓桂术甘汤治疗，均治疗4周。观察2组治疗前后血液学、唾液生化、分泌功能、神经肽、相关评分、刺激唾液量及疗效变化。结果：1）治疗后2组尿素氮、血钙、血磷、甲状旁腺激素、尿素下降率、尿素清除指数、标准化蛋白分解率比较差异无统计学意义（P>0.05）。2）治疗后2组酸碱度（pH）、唾液流率指数、Na+/K+、神经降压素（Neurotensin，NT）、刺激唾液量比值较治疗前均升高，Na+、K+、瘦素（Leptin）、血清神经肽Y（NeuropeptideY，NPY）、口渴强度评分、口腔干燥评分、口渴视觉模拟评分（VAS评分）较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。3）治疗后观察组临床痊愈率、临床有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针刺联合苓桂术甘汤能改善MHD患者唾液分泌功能，提高神经肽，从而改善口渴。

关键词维持性血液透析;口渴;针刺;苓桂术甘汤;神经肽;唾液分泌功能;唾液生化功能;疗效

Study on the Effects of Acupuncture Combined with Linggui Zhugan Decoction on Thirst of Maintenance Hemodialysis Patients

CHENG Xin1，HU Jiangping1，LUO Fang2，YU Guojun3

（1 Zhengzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhengzhou 450000，China; 2 Zhengzhou Central Hospital，Zhengzhou 450000，China; 3 Affiliated Hospital of Henan Academy of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 45000，China）

Abstract Objective：To explore the effects of acupuncture combined with Linggui Zhugan Decoction on patients with thirst of maintenance hemodialysis（MHD）.Methods：A total of 106 patients admitted to Zhengzhou Traditional Chinese Medicine Hospital with MHD thirst were selected as the research objects and according to random number table method， they were divided into a control group（n=53）and an observation group（n=53）.The control group was treated with Western medicine，and the observation group was treated with acupuncture combined with Linggui Zhugan Decoction on the basis of the control group.Both groups were treated for 4 weeks.The changes of hematology，saliva biochemistry，secretory function，neuropeptide，related score，stimulated saliva volume and curative effect were observed in the 2 groups before and after treatment.Results：1）There was no significant difference in urea nitrogen，serum calcium，serum phosphorus，parathyroid hormone，urea decline rate，urea clearance index and standardized protein decomposition rate between the 2 groups after treatment（P>0.05）.2）After treatment，the pH，salivary flow index，Na+/K+，neurotensin（NT）and the ratio of stimulated saliva volume in the 2 groups were higher than those before treatment，while Na+，K+，leptin，serum neuropeptide Y（NPY），thirst intensity score，oral dryness score and thirst visual analogue score（VAS score）in the observation group were lower than those before treatment（P<0.05）.The observation group was lower than the control group（P<0.05）.3）After treatment，the clinical curative rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture combined with Linggui Zhugan Decoction can improve saliva secretion function，increase neuropeptide and improve thirst in patients with MHD.

Keywords Maintenance hemodialysis; Thirst; Acupuncture; Linggui Zhugan Decoction; Neuropeptide; Salivary secretory function; Salivary biochemical function; Curative effects

中图分类号：R245;R289.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.023

终末期肾脏病是指各种慢性肾脏疾病终末阶段导致肾脏明显萎缩，肾小球滤过率下降，不能维持基本功能，出现代谢产物潴留，水电解质、酸碱平衡紊乱，全身各系统受累为表现的临床综合征。维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是目前较为普遍的肾脏替代疗法，其能在提高终末期患者生存率上改善患者生命质量。但临床上其并发症也较多，常见的有皮肤瘙痒、口渴、失眠、消化不良等[1]。口渴作为MHD最常见并发症之一，不仅是主观感受，也能导致患者说话困难，咀嚼吞咽困难、口腔感染等。口渴普通人群患病率10%～45%，MHD患者口渴患病率为70%～90%，甚至伴有口腔金属味、牙龈增生等[2]。口渴会促使脓毒症血液透析患者饮水过度，透析间期体质量增长过多过快，血容量增高，导致高血容量型高血压，脑血管、心脏受损害，肾功能进一步下降，增加心脑血管意外。西医在治疗上以调整透析方案、增加透析频率、更换不同透析液、药物干预、饮食控制、刺激唾液腺、使用唾液替代品等，但这些方法对口渴症状改善不够理想。基于认识角度和方法上的差异，中医学认为口渴是因津液不足和津液输布障碍2种因素引起，而津液输布和转化与脏腑气血功能息息相关，治疗关键是辨别病机、确立治法。MHD口渴为本虚标实证，因气血阴阳虚，兼夹水湿血瘀等，造成阳虚水湿证、气虚血瘀证等证型，在治疗上要辨证论治，综合治疗[3]。本研究采用针刺联合苓桂术甘汤治疗MHD患者口渴取得较好结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月郑州市中医院收治的MHD口渴患者106例作为研究对象，按照随机数字表法随机法分为对照组和观察组，每组53例。对照组中男30例，女23例，年龄50～65岁，平均年龄（56.34±3.25）岁，透析龄2.0～3.5年，平均透析龄（3.15±0.89）年，原发病：慢性肾炎23例，多囊肾12例，其他18例;观察组中男31例，女22例，年龄50～66岁，平均年龄（56.35±3.22）岁，透析龄2.4～3.1年，平均透析龄（3.14±0.87）年，原发病：慢性肾炎25例，多囊肾11例，其他17例。本研究方案经医院伦理委员会审核批准实施[伦理审批号：2017（伦）审第1号]。

1.2 诊断标准

西医慢性肾衰竭尿毒症诊断标准参考《2018亚太地区肾脏病学术会议浅谈》，患者有慢性肾衰竭临床症状和慢性肾脏病史，内生肌酐清除率707.2 mmol/L。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨病为“口燥”，证型为“阳虚水湿证”，主证为畏寒肢冷、腰膝酸软、面足水肿、夜尿频多，次证为舌胖苔白、脉沉细缓、呕吐频作、口有尿味[4-5]。

1.3 纳入标准

1）符合以上诊断标准者;2）年龄>18岁;3）规律血液透析3个月以上，且每周规律透析3次，每次透析4 h;4）有口渴症状;5）沟通能力可，能独立完成书写和参与调查研究;6）均自愿参与试验。

1.4 排除标准

1）近3个月内有重症感染、脑血管意外、急性左心力衰竭等急性加重因素;2）有严重肝脏疾病及消化道出血;3）其他原因不能配合调查;4）对治疗药物过敏者。

1.5 脱落与剔除标准

1）自行退出患者;2）依从性差，无法判断疗效者;3）发生严重不良事件或出现特殊生理变化者。

1.6 治疗方法

2组均行MHD治疗，使用内瘘作为血管通路，常规碳酸氢盐血液透析，采用一次性透析器，透析液流速500 mL/min，血流量200～250 mL/min，使用低分子肝素钙抗凝，个体化确定剂量，超滤量随体质量变化适当调整，避免过度超滤，透析液钠浓度140 mmol/L。均坚持低盐低磷优质蛋白质饮食，摄入热量为30～35 kcal/kg，控制体质量增长，并控制血压、血糖，纠正贫血。对照组用降至室温反渗水250 mL分装在非透明医用喷壶中，嘱患者每2小时漱口1次，每日漱口不超过10次。观察组在对照组基础上加用针刺联合苓桂术甘汤治疗。苓桂术甘汤药物组成有茯苓20 g、桂枝15 g、白术15 g、甘草10 g，以上药物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，连续治疗4周。另外随症加减：疲乏无力加黄芪、党参各20 g，大便秘结加牛蒡子、牵牛子各10 g，水肿明显加猪苓、泽泻各10 g。针刺穴位选择廉泉、液门、太溪、照海。廉泉穴嘱患者微抬下颌，从下颌内侧凹陷处进针，斜上方45°舌根直刺1～1.5寸，有胀感后小幅度左右捻转，平补平泻。余穴均直刺0.5～1寸，平补平泻，得气后留针20 min，每5分钟行针1次，每周针刺4次，连续治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 2組患者血液学指标比较

观察2组治疗前、治疗后尿素氮、血钙、血磷、甲状旁腺激素、尿素下降率、尿素清除指数、标准化蛋白分解率变化并比较。空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心半径10 cm，离心5 min，取上层血清采用酶联免疫吸附试验法检测[6]，检测仪器由上海康辰生物科技有限公司提供。

1.7.2 2组患者唾液生化、分泌功能指标评价

观察2组治疗前、治疗后唾液生化、分泌功能变化并比较。嘱受试者禁食禁饮1 h后清水漱口，静坐10 min，将10 min内产生唾液吐入胶杯中，检测指标包括唾液酸碱度（pH）、唾液流率指数、唾液钠（Na+）、唾液钾（K+）、Na+/K+，pH值采用pHB-5酸度计测量，Na+/K+则采用比浊法检测，唾液流率指数=唾液总量/时间（g/min）[7]。

1.7.3 2组患者神经肽指标比较

观察2组治疗前、治疗后瘦素（Ieptin）、神经降压素（Neurotensin，NT）、血清神经肽Y（NeuropeptideY，NPY）变化并比较。空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，取上层血清采用放射免疫分析，仪器采用北京核仪器有限公司FT-630微机多探头计数仪。

1.7.4 2组患者相关评分比较

观察2组治疗前、治疗后口渴强度评分、口腔干燥评分、视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）、口渴、刺激唾液量变化并比较，口渴强度评分有5个项目，从不为1分，经常为5分，最高25分，即非常口渴。口腔干燥评分由11个项目组成，评分从不为1分，经常为5分，总分55分，分数越高程度越重[8]。VAS则使用一把标有0～10刻度的尺子进行评价，0分不口渴，10分为口渴难忍，分数越高口渴程度越重。刺激唾液量为5 min内刺激口底积聚唾液量，避免咽下唾液，用量杯进行计算。

1.8 疗效判定标准

疗效分成临床痊愈、显效、有效和无效。临床痊愈为症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效为症状体征明显改善，证候积分减少70%～94%;有效为症状体征有好转，证候积分减少30%～69%;无效为未达到以上标准者[9]。

1.9 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者相关血液学指标比较治疗后2组尿素氮、血钙、血磷、甲状旁腺激素、尿素下降率、尿素清除指数、标准化蛋白分解率较治疗前差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 2组患者唾液生化、分泌功能比较治疗后2组pH、唾液流率指数、Na+/K+比值较治疗前均显著升高，Na+、K+较治疗前显著下降（P<0.05），治疗后观察组pH、Na+/K+比值显著高于对照组，Na+、K+、唾液流率指数显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者神经肽指标比较治疗后2组Leptin、NPY较治疗前均显著下降，NT较治疗前显著升高（P<0.05），治疗后观察组Leptin、NPY显著低于对照组，NT显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者相关评分比较治疗后2组口渴强度评分、口腔干燥评分、VAS评分较治疗前均显著下降，刺激唾液量较治疗前显著升高（P<0.05），治疗后观察组刺激唾液量显著高于对照组，余显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者疗效比较治疗后观察组临床有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

MHD清除代謝产物同时会丢失部分营养精微物质，且短时间内超滤脱水致使阴津耗伤，气随液走，气不布津，津伤化燥。同时脾主运化，为气血生化之源，津液生成有赖水谷精微，有赖脾之运化，脾虚则津液不能生成，布散乏力，因津液“生成少”和“丢失多”造成口渴症状[10]。而阳虚水湿证口渴是因中阳素虚、脾失健运、气化不利、水湿内停所致。在治疗上要温阳化饮、健脾利湿。方中以茯苓为君，茯苓具有健脾利水、渗湿化饮之功，既能清痰饮，又能平饮邪上逆。桂枝为臣药，能温阳化气、平冲降逆。且茯苓、桂枝是临床上常见配对，能温阳化气利水。白术健脾利湿，为佐药，能治生痰之源以治本。甘草为使药，其性辛，辛甘化阳，能助温补中阳之功[11]。同时合白术能益气健脾、制水，也能调和诸药。故本方能温阳健脾助化饮，淡渗利湿平冲逆。全方温而不燥、利而不峻，能标本兼顾，健脾利湿以断痰饮续生之源，温阳化气以布津液、解口渴，祛痰瘀，宣上导下，肺气宣则玄府启，水走小便，邪去正安，是治疗痰饮之良方[12]。而口渴是因津液输布障碍引起，故苓桂术甘汤能促使津液输布平衡，能改善口渴症状。现代药理学认为，该方剂有很强抑制钠-钾-ATP酶磷酸化反应，和体外醛固酮受体竞争，逆转醛固酮效应，恢复肾功能，消除尿中蛋白质作用，呈现显著和持续利尿作用;同时能增加机体免疫力，增加巨噬细胞活性，提高机体非特异性免疫反应，有一种抑菌作用[13]。

针刺穴位上廉泉为局部取穴，近于咽喉，属任脉，而任脉为阴脉之海，有滋阴生津之力，同时为阴维和任脉交会穴，滋阴功效好。液门为荥穴，为手少阳经穴位，五行属水，液者，经水也[14]。针刺液门穴则液立生也。太溪、照海均为肾经穴位，肾主水，肾经循喉咙、夹舌本，主肾之生病也，舌热口干。太溪为肾经原穴，是治疗口渴多饮之要穴，照海为肾经和阴跷脉交会穴，是八脉要穴之一，有滋肾清热、通调三焦的功效，针刺能激发肾阴上滋咽喉而止渴[15]。从现代解剖学上看，人体口腔有3大唾液腺，即腮腺、下颌下腺和舌下腺，位于口腔黏膜和下颌舌骨边，针刺后能加快副交感神经兴奋，促进唾液腺泡细胞、肌上皮细胞和导管细胞代谢，释放感觉神经肽，增加局部血液循环，刺激唾液腺分泌，故能改善症状，提高疗效[16]。

唾液pH值一般维持中性，因唾液中重碳酸盐、磷酸盐等缓冲体系完好，进行MHD后破坏唾液缓冲力，口腔酸碱平衡失调，则唾液pH酸性，而经针刺和中药汤剂治疗后能改善唾液pH值，恢复中性水平，故能提高唾液量[17]。Na+/K+比值反映血液-唾液屏障通透性，其比值越高则说明通透性越好，唾液分泌功能越好[18]。唾液流率指数是在规定时间内唾液分泌量，其数值越高则唾液分泌功能越好。结果显示，以上水平均显著升高，这说明针刺联合苓桂术甘汤能改善口渴症状，促进唾液分泌。

Leptin分布在肾脏中，和肾脏有高度特异性，其具有抑制食欲、减少食量、抑制唾液分泌、减少蛋白质摄入和增加能量消耗作用[19]。NPY和NT是一组有拮抗作用的生物活性多肽，NPY是广泛存在于中枢和周围神经系统的一种含有36个氨基酸残基的多肽，有强烈缩血管作用，来源于交感神经，促使肾神经交感纤维兴奋。NT则分布于胃肠道和神经系统中，刺激中枢神经系统，兴奋交感神经，致使NT合成和释放增加，有强烈舒血管作用[20]。本研究结果显示，Leptin、NPY显著下降，而NT显著升高，这说明针刺联合苓桂术甘汤能促进神经肽分泌，改善血液循环，增加组织通透性，故改善症状显著。

本研究结果显示，口渴强度积分、口腔干燥积分、VAS评分均显著下降，唾液量显著升高，说明该方法能刺激唾液生成，降低口渴程度，改善临床症状。

参考文献

[1]殷晓梅，冯莉霞，冯丽娜，等.中医处方对肿瘤化疗所致口干症状的干预效果研究[J].护士进修杂志，2018，33（18）：1712-1713.

[2]赵子煜，高志娟，陈佩仪，等.乌梅喷雾剂对老年糖尿病口干症患者唾液流率及口干程度评分的影响[J].护理学报，2018，25（12）：57-60.

[3]程斌.中药联合穴位贴敷治疗干燥综合征的疗效观察[J].中国医药指南，2018，16（13）：35-37.

[4]汪志祥，韩敏，徐钢.2018亚太地区肾脏病学术会议浅谈[J].临床肾脏病杂志，2018，18（4）：248-251.

[5]国家食品药品管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2005：231-232.

[6]王爽，张贺峰，李玲，等.益气生津活血汤治疗原发性干燥综合征的临床效果[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（22）：64-65.

[7]叶景云，张洁婷，陈佩仪.基于酸甘化阴理论乌梅喷雾剂改善血液透析患者口渴症的效果观察[J].护理学报，2017，24（20）：4-7.

[8]陈方敏，黄树栋，卢成内.试析老年性口干症的中医辨证疗法[J].光明中医，2017，32（12）：1736-1737.

[9]刘鹏，邱模炎，段瑶，等.中药代茶饮改善血液透析患者口渴症状的临床研究[J].辽宁中医杂志，2016，43（12）：2548-2551.

[10]刘维维.苓桂术甘汤的证治规律及临床应用研究[D].济南：山东中医药大学，2017.

[11]梁晖.乌梅含漱液对维持性血液透析口渴患者的临床观察及唾液流率与相关因子研究[D].广州：广州中医药大学，2016.

[12]陶琼，黄新艳.滋阴益气活血膏治疗维持性血透口渴36例疗效观察[J].湖南中医杂志，2016，32（7）：10-12.

[13]胡谦锋，申士富，石银龙，等.HPLC法测定苓桂术甘汤中五种成分的含量[J].辽宁中医杂志，2018，45（1）：126-130.

[14]史绪博.佩连麻黄方配合针刺治疗单纯性肥胖的臨床评价及对血浆NPY的影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016.

[15]吕春耿，李永峰，张欢.针刺配合刺血治疗口腔干燥综合征临床研究[J].亚太传统医药，2017，13（22）：134-135.

[16]祁芳霞.针刺对原发性干燥综合征患者唾液分泌影响的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2016.

[17]冯慧玲.耳穴联合针刺对维持性血液透析阳虚水湿型口渴患者的干预研究[D].成都：成都中医药大学，2016.

[18]桑永兵.路氏润燥汤联合针刺疗法治疗原发性干燥综合征口干增效对照研究[D].合肥：安徽中医药大学，2016.

[19]张惠玲.消食健脾合剂辅助治疗功能性消化不良脾虚型的临床疗效及对血清胃动素、神经肽、5-羟色胺的影响[J].中医儿科杂志，2018，14（6）：46-49.

[20]崔明姬，王志宏，徐学明.尿毒症血液透析患者血浆神经肽Y、神经降压素变化及其意义[J].中国实验诊断学，2005，9（1）：135-136.

（2019-04-11收稿责任编辑：杨觉雄）