膨体聚四氟乙烯联合鼻中隔软骨及耳软骨在分段搭建美学亚单位鼻综合整形术中的应用

    吕晓瑜 王迪 刘梦妍

    

    

    [摘要]目的：探讨依据鼻部局部美学亚单位间不同的解剖特点，采用膨体聚四氟乙烯（Expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）联合鼻中隔软骨及耳软骨在鼻综合整形术中对鼻部进行分段调整的效果。方法：2017年8月至2019年3月，应用该方法进行了32例手术，取鼻正中飞鸟形切口加双侧鼻翼缘切口，利用膨体聚四氟乙烯、鼻中隔软骨、耳软骨，对鼻背、鼻小柱、鼻尖等各个美学分区进行逐一调整，观察其效果。结果：本组29例获得随访，随访时间3～17个月，恢复都较满意，取得了较好效果，无慢性感染、假体歪斜、鼻尖皮肤变薄等并发症发生。结论：根据鼻部的美学分区，通过对鼻部美学亚单位分别修饰处理，可以达到鼻部外观和手感完美统一的效果。

    [关键词]鼻综合整形术;自体耳软骨;膨体聚四氟乙烯;鼻中隔软骨;美学亚单位;面部美学

    [中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）03-0028-03

    Abstract： Objective ?According to the different anatomic characteristics of the aesthetic subunits of the nose， the effect of segmental adjustment of the nose in the comprehensive rhinoplasty was studied by using expanded polytetrafluoroethylene combined with septal cartilage and auricular cartilage. Methods ?Thirty-two patients who had undergone the rhinoplasty in this method from August 2017 to March 2019 were selected. The nasal skin was dissected through a ?ying bird-shaped incision and alar cartilage margin incision. Aesthetic sub-units such as nasal dorsa， nasal columella and nasal tip， were improved by septal cartilage and auricular cartilage combined with e-PTFE for rhinoplasty. Results ?29 cases were followed up for 3 to 17 months. The recovery was satisfactory and good results were achieved. There was no complication such as chronic infection， prosthesis deflection and skin thinning of nose tip. Conclusion ?By modifying each aesthetic sub-unit of nose， the postoperative effect was in line with the aesthetic standards， natural appearance and touch.

    Key words： comprehensive rhinoplasty; autogenous ear cartilage; expanded polytetrafluoroethylene（e-PTFE）; septal cartilage; aesthetic subunit; facial aesthetics

    鼻部外形完美、触感自然一直是鼻整形领域中备受瞩目的热点，为此前人做了很多的尝试，从单纯应用假体或膨体聚四氟乙烯，到联合应用自体软骨的鼻综合手术，大量地临床病例获得了相对稳定的术后效果，显著地降低了各种并发症的发生率。随着近年来就医者审美诉求逐渐提高，单纯放置假体的隆鼻术难以贴近鼻部细致的自然解剖结构，术后触感也不够自然，因此，鼻整形手术要根据鼻部各个亚单位的解剖学特征分步构建[1]。2017年8月至2019年3月，笔者科室应用膨体聚四氟乙烯联合自体鼻中隔软骨、耳软骨完成鼻部美学亚单位的分段搭建，取得了满意的临床效果。报道如下。

    1 ?资料和方法

    1.1 一般资料：本组共32例就医者，其中女性27例，男性5例，年龄19～43岁，平均29.4岁。其中假体取出后4例。术前检查均无明显的鼻部外伤骨折史，均有不同程度的短鼻、鼻根塌陷、鼻梁低平、鼻翼肥大、鼻小柱短小等表现。隆鼻材料选择膨体聚四氟乙烯（上海索康医用材料有限公司，国械注准20143131861）， 联合使用耳甲腔软骨和鼻中隔软骨。

    1.2 手术方法

    1.2.1 麻醉方法：采用全麻结合局部浸润麻醉。局部麻醉剂配比：5%利多卡因+1：20万肾上腺素。

    1.2.2 术前设计：用美蓝标记鼻背正中线，理想的鼻根点水平（内眦连线与眉心连线之间中点水平线），理想鼻尖表现点，划分各美学分区。

    1.2.3 鼻中隔的获取：设计开放的鼻小柱联合两侧鼻翼缘蝶形切口，双侧眶下神经阻滞行后行鼻部局部麻醉，切开皮肤及黏膜，沿鼻翼软骨表面充分分离，掀起鼻尖部皮肤，充分暴露鼻翼软骨中间脚和外侧脚，经鼻翼软骨内侧脚间向后离断其间的韧带和部分降鼻中隔肌，沿鼻中隔尾侧端向头侧和后侧方向分离软骨表面软组织，显露出淡蓝色软骨，用剥离子在软骨膜下层广泛游离，直至越过软骨和骨连接处，于鼻中隔中央上颌骨梨状孔处洞式切取约为2.0cm×1.5cm大小的软骨片，鼻背及尾侧保留至少10mm宽的L形支撑[2]。所取的软骨放入生理盐水纱布内备用。沿侧鼻软骨向上分离至鼻骨处并在其上缘进入鼻骨骨膜下，并沿鼻骨正中线分离至理想的鼻根点，为膨体的置入留出充分空间;同时剥离鼻小柱软骨前间隙至前鼻棘，充分松解鼻前棘至鼻小柱基底。

    1.2.4 耳软骨的获取和塑形：在耳廓背侧行局部浸润麻醉，在对耳屏上方的对耳轮与耳甲交界处作切口，切取面积约1.8cm×1.2cm的耳甲软骨，缝合切口后，耳后打包加压包扎。取下的耳软骨根据形状分割成圆帽状，边缘略修薄，包入生理盐水纱布中备用。

    1.2.5 假體雕刻：根据就医者的基础条件确定所需假体的长度及厚度，将膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）修成柳叶状。为了使膨体的腹面能与鼻骨良好贴合，应在膨体腹面对应的鼻骨软骨结合点处雕刻出凹陷来容纳鼻缝点，避免膨体不贴合而产生腔隙或产生翘动;膨体的背面设计出鼻背表现点，最后对膨体的边缘适当修薄，避免形成台阶落差感。尽量减少膨体在空气中的暴露时间，膨体雕刻完成后立刻放入含有生理盐水的20ml注射器中（含16万U庆大霉素），堵住注射口后反复推拉活塞产生负压，至直假体表面无气泡产生，将膨体表浅部分微孔内的空气置换成庆大霉素-生理盐水[3]。

    1.2.6 假体的放置及鼻中隔软骨、耳软骨的固定：将鼻中隔软骨雕刻塑形后放置于鼻翼软骨内角之间，鼻中隔尾缘抵住鼻前棘，向前向上提起双侧鼻翼软骨内侧脚至所需角度后，用5-0 PDSⅡ可吸收线将两侧的内侧脚及中间脚与插入鼻中隔软骨片缝合固定，必要时对外侧软骨脚做修剪。再将修剪成盾形的耳软骨片凸面朝上，叠层缝合于鼻尖处，塑形出鼻尖的美学表现点。在器械引导下将膨体聚四氟乙烯假体放入事先剥离好的鼻背筋膜下腔隙隧道，将膨体雕刻的最高点对准事先设计的鼻背点，适当上下调整后缝合，并背侧鼻中隔软骨缝合固定1针。将剩余的耳软骨片垫撑在膨体聚四氟乙烯假体下端和鼻尖耳软骨盾之间，使其高度略低于鼻背点和鼻尖点所在直线（见图1）。检查确定无出渗血后保持鼻小柱处皮肤无张力对位缝合。鼻孔填塞纱布条，术后输液抗感染3d，7d后拆线。

    2 ?结果

    分别于术后1、3、6、12个月时，通过电话和门诊随访，收集数据资料，对就医者进行观察，术后29例就医者获得随访，随访时间3～17个月，平均6个月，就医者对鼻外形满意。4例通过二次鼻修复也获得了良好的术后效果。术后切口一期愈合，鼻背延长4.5～7.5mm，平均5mm。鼻背移植物边缘过渡自然，无并发感染、假体移位、体表可触之等并发症，鼻背抬高效果满意，鼻背有自然的骨性突起，移植组织部分吸收回缩后鼻尖外形保持良好，鼻尖圆盾自然。术前术后对比见图2。

    3 ?讨论

    鼻子是一个三维结构复杂的面部器官，对鼻部形态的评价不能只依据单一平面内鼻梁抬高的角度，而是需要建立立体的评价体系，综合地评价术后形态的改善[4]。Burge和Menickt首先在鼻再造术中提出鼻部亚单位原则，即将外鼻结构分成根部、侧壁、背部、尖部、鼻翼、软组织三角和鼻小柱等亚单位[5]，但是国人鼻部的基本形态特征有别于西方，圆矮扁低、软骨窄薄、支撑力弱、外鼻缺乏软三角区，并多了眉间区，所以现行西方的美学分区不能直接用于临床实践[6]。单纯使用假体隆鼻术能够做到从鼻梁到鼻小柱的整体抬高，而对鼻根、鼻背、鼻尖等局部亚单元的精细调整明显不足，鼻背点、鼻尖点的等美学表现点塑造不理想。现在越来越多的就医者并不满足于单纯的鼻背到鼻尖单纯抬高，而是对鼻子各个分区的美学细节提出更多要求，因此，笔者科室将分段搭建鼻部美学亚单位原则引入手术中，明确各亚单位形态具有的美感缺憾。采用膨体聚四氟乙烯抬高鼻根点到鼻翼软骨与外侧软骨交界线，并在鼻背侧鼻缝点处塑造隐约的鼻背表现点，在外形上并没有明显突出的骨结，但是有确实的手感，并且会影响鼻背表现点上下两侧的皮肤反光，打造更贴近自然的手术效果;使用耳甲腔软骨叠片并覆盖耳软骨膜附近的软组织塑造鼻尖点，可以更好地协助改善鼻尖旋转角度;最后将剩余耳软骨裁剪固定于膨体与耳甲腔软骨叠片之间，保留侧鼻软骨与鼻翼软骨之间（鼻尖上区）的视觉上平直、触觉上微凹的解剖特点。

    单纯使用硅胶材料的隆鼻术式易出现鼻尖区皮肤发红发亮，鼻尖软组织罩逐渐变薄，假体轮廓明显，甚至出现假体外露等并发症。所以目前硅胶假体隆鼻术常在假体的鼻头处加以耳软骨片固定;而用过高、过厚的假体和软骨片复合体抬高鼻头部，又容易使皮肤软组织罩产生很高的张力[7]，并且向内压缩鼻翼软骨内侧脚来减轻这一张力，出现鼻翼内侧脚压缩和变形等问题。在遭受侧方暴力时，整体使用L形硅胶假体的鼻整形术对施力点上下方可产生更大面积的牵扯，使鼻侧方向活动度有限，从而降低了抗击打的能力。跟整体抬高型隆鼻术相比，分段式鼻整形利用膨体和自体耳软骨对鼻梁进行分段抬高，保证了鼻下部更大的活动度。

    膨体聚四氟乙烯是一种新型医用高分子材料，具有“节与纤维”的超微结构，可以诱导细胞向微孔内生长，组织长入后假体不易发生移位，组织相容性好，且质地柔软富有弹性，耐生物老化，是较为理想的生物组织替代品[8]。然而部分术者认为聚四氟乙烯树脂10～30μm的孔隙也阻挡了平均直径为50μm的巨噬细胞进入微孔内部发挥免疫作用，而细菌可以进入微孔内部并大量繁殖，使得术后慢性感染发生率较高，从而限制了其临床应用[9]。根据国内的案例报道，膨体聚四氟乙烯的感染以鼻尖部高发，且全部为金黄色葡萄球菌[10]，研究已证实膨体聚四氟乙烯的感染与鼻腔黏膜损伤、鼻毛毛囊暴露有直接关联，健康人鼻腔内的定殖菌易从暴露的毛囊扩散入手术层次[11]，分段式鼻整形只在中上段（鼻根点到侧鼻软骨与鼻翼软骨之间交界处）使用膨体聚四氟乙烯，避开了感染高发部位及切口部位的毛囊暴露，很好地降低了术后感染的风险。另外，单纯靠假体的体积填充效果是有限的，任何假体的置入都要在一个比较宽松的腔隙里才自然安全，在使用膨体聚四氟乙烯的隆颏术和颞部充填术后，几乎未见一例假体感染外露的报道，说明膨体聚四氟乙烯置入后表面软组织罩有丰富的血液循环是一个重要的保证因素[12]。所以说，膨体聚四氟乙烯的术后感染问题不仅来源于特殊的超微结构，假体大小是否合适并且组织是否在无张力下缝合也是重要的影响因素。

    耳甲腔软骨属于自体组织，生物相容性好，发生排异反应的概率低[13]，患者心理适应性与接受度较高;耳软骨和鼻尖部的软骨都是弹性软骨，质地相近，可保证术后较为逼真的手感[14];且耳甲腔软骨易于修剪和层叠固定，可以根据术中的实际需要进行随意塑形与高度调整，可以着力塑造鼻尖表现点。有研究证实耳软骨细胞的生存主要依赖体液营养，移植成活率较高[15]，是最为理想的鼻尖塑形材料。根据术后随访报道，L形假体或使用L形假体和软骨片复合体隆鼻术容易使鼻头部皮肤软组织罩产生很高的张力，并且向内压缩鼻翼软骨内侧脚来减轻这一张力，导致鼻翼内侧脚压缩和变形等问题。所以鼻头的塑形不单单是体积的堆砌，而是能够提供内部刚性结构的稳定支撑[16]。本术式中选择鼻中隔软骨提供鼻尖内部支撑，鼻中隔软骨片即使没有血供也可以存活，且具有相当的韧性，作为鼻尖塑形材料的最合适。另外，应在术中测量鼻中隔软骨背侧至深部犁骨的距离，以及鼻骨尾端至鼻中隔软骨前角的距离，当前者距离小于1.8cm或后者距离小于2.0cm时，可认为鼻中隔软骨量偏少，考虑采取骨性鼻中隔（筛骨垂直板）[17]。

    综上所诉，用分段搭建鼻部美学分区的思想行鼻整形术可以获得更为满意的手术效果，且安全性高，能够对患者的鼻尖部形态进行有效改善，使患者的鼻部外观达到或接近人体鼻部美学标准。

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    [收稿日期]2019-04-26

    本文引用格式：吕晓瑜，王迪，刘梦妍，等.膨体聚四氟乙烯联合鼻中隔软骨及耳软骨在分段搭建美学亚单位鼻综合整形术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：28-31.