机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗手部Bowen病
布文博 张珂 张倩
[摘要]目的：探讨机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗手部Bowen病疗效。方法：10例经病理确诊的手部Bowen病患者，均行机械磨削术联合ALA-PDT治疗。磨削时从外向里进行磨削，磨至弥漫性出血为止。后将氨基酮戊酸配成20%溶液涂于皮损及外周0.5cm，3～4h后行635nm红光照射，能量密度为80～100J/cm2，时间20min，每周照射1次，共3次。6个月后观察肿瘤有无复发，患者满意度及瘢痕形成等情况。结果：10例患者行机械磨削联合ALA-PDT治疗后，至少随访6个月，均未见肿瘤复发;10例患者均非常满意，治疗后无明显瘢痕增生。结论：机械磨削术联合ALA-PDT治疗手部Bowen病安全高效，痛苦小，创伤轻，患者满意度高，无明显瘢痕形成，值得临床推广。
[关键词]Bowen病;手部;机械磨削术;氨基酮戊酸;光动力疗法
[中图分类号]R739.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）04-0007-03
Abstract： Objective? To investigate the efficacy of mechanical dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy（ALA-PDT）for the treatment of Bowen's disease of hands. Methods? Ten patients with Bowen's disease of band were treated by mechanical dermabrasion and ALA-PDT. Grinding was carried out from the outside to the inside until diffuse hemorrhage. After that， the wound surface and peripheral area of 0.5cm was topically treated with 20% aminolevulinic acid solution for 3-4 hours away from light immediately after surgery， then irradiated with red light at a mean dose of 80-100J/cm2 for 20 minutes. After 6 months， the tumor recurrence， patients' satisfaction and scar formation were observed. Results? Ten patients were followed up at least six months after mechanical dermabrasion combined with photodynamic therapy， no tumor recurrence was found. All patients were very satisfied and no patients had obvious scar hyperplasia. Conclusion? Mechanical dermabrasion combined with ALA-PDT is safe and effective in the treatment of Bowen's disease of hands， with little pain， light trauma， high patients' satisfaction and no obvious scar， which is worthy of clinical promotion.
Key words： Bowen's disease; hand; mechanical dermabrasion; aminolevulinic acid; photodynamic therapy
Bowen病（Bowen's disease，BD）亦称原位鳞状细胞癌，是一种早期皮肤原位癌，发生于皮肤或黏膜的表皮内，1912年由Bowen报道[1]。Bowen病临床常规治疗以手术扩大切除为主，也可采用微波、冷冻、光动力等方法治疗。手部Bowen病手术面临的问题是扩大切除后创面难以缝合，植皮或皮瓣修复后期瘢痕形成，影响美观等。光动力治疗由于肿瘤表面角质较厚及药物渗透深度有限等，可导致治疗效果欠佳及复发率高等问题。2015年3月-2019年6月，笔者科室采用机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗10例手部Bowen病患者，术后随访6～57个月，肿瘤均无复发，患者满意度高，无明显瘢痕形成，取得了很好的临床疗效。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选择2015年3月-2019年6月在笔者科室进行机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗的10例手部Bowen病患者作为研究对象。9例男性，1例女性，平均年龄65.40±11.94（49～85）岁，平均病程2.60±1.65（1～5）年。所有患者均經病理确诊为Bowen病，无严重内科疾病，无明显手术禁忌证，X线检查均未见骨质受损。
1.2 治疗方法：在局部麻醉或神经阻滞麻醉下行机械磨削术，磨削采用不锈钢质转头，转速控制为10 000～15 000r/min。磨削时从外侧到中央进行磨削，磨削到点状出血或弥漫性渗血为止，结束后生理盐水清洗创面。配制20% ALA（上海复旦张江生物医药股份有限公司）溶液。在皮损表面及其周围0.5cm处涂以ALA溶液，然后用黑色塑料薄膜封包，嘱患者于黑暗环境中避光3～4h，再用635nm红光为特定波长的艾拉-光动力治疗仪照射（武汉亚格光电医疗器械有限公司生产），照射剂量为80～100J/cm2，时间20min，每周照射1次，共3次。
1.3 治疗后处理：嘱患者磨削区域避光，常规换药，直到创面愈合为止。
1.4 疗效评价[2]：完全缓解：皮损消失仅留色素沉着或色素减退，临床随访未见复发;部分缓解：50%≤皮损缩小<100%;好转：皮损缩小<50%;无效：无明显变化;复发：在原消失皮损处出现新发损害。
患者根据5分法对治疗效果进行满意度评价，-2=非常不满意;-1=不满意;0=一般;1=满意;2=非常满意。
瘢痕指标采用国际通用的温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评定，包括色泽（Melanin，M）、血管分布（Vascularity，V）、厚度（Height，H）和柔软度（Pliability，P）4个指标对瘢痕进行描述性评估[3]，量表总分为15分，评分越高则表示瘢痕越重，反之越轻。
2? 结果
2.1 临床疗效：10例手部Bowen病患者经机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗后随访最少6个月，均无复发（其中10例患者中3例行治疗后病理检查，7例行门诊或电话随访），10例患者均非常满意，均未见明显瘢痕增生，VSS评分均很低，最高为2分。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：59岁，男性，因“左手背红色斑片3年”就诊，3年前无明显诱因左手部出现米粒大淡红色斑点，无明显自觉症状，未治疗，后皮损慢慢变大，表面开始增厚脱屑（见图1A），当地医院诊断为湿疹，外用激素药物（具体不详），效果欠佳。于笔者医院门诊就诊，行病理检查示：Bowen病。后局麻下行机械磨削术，转速约10 000r/min，沿肉眼可见边缘向中央磨削，磨削至弥漫性出血为止（见图1B）。用生理盐水清洗创面后将20%氨基酮戊酸配成溶液涂于皮损及外周0.5cm，黑色塑料袋封包，3～4h后行635nm红光照射，能量密度为80～100J/cm2，时间20min，每周照射1次，共3次。半年后门诊随访，肿瘤无复发，患者非常满意，无明显瘢痕形成（见图1C）。
2.2.2 病例2：75岁，男性，因“右手背部红色斑片1年”就诊，1年前无明显诱因右手部出现针尖大淡红色斑点，无明显自觉症状，未治疗，后皮损慢慢变大增厚伴脱屑（见图2A）。于笔者医院门诊就诊，行病理检查示：Bowen病。后局麻下行机械磨削术，转速约12 000r/min，沿肉眼可见边缘向中央磨削，磨削至弥漫性出血为止（见图2B）。用生理盐水清洗创面后将20%氨基酮戊酸配成溶液涂于皮损及外周0.5cm，黑色塑料袋封包，3～4h后行635nm红光照射，能量密度为80～100J/cm2，时间20min，每周照射1次，共3次。半年后门诊随访，并行病理检查，示：瘢痕样改变，无肿瘤残留。患者非常满意，无明显瘢痕形成（见图2C）。
3? 讨论
Bowen病是早期皮肤原位癌，又称鲍恩病、原位鳞状细胞癌，确切的发病机制及病因目前未明，可能与紫外线照射、放射治疗、免疫抑制、遗传、HPV感染[4]等因素有关。鲍恩病治疗首选Mohs显微描记手术（Mohsmicroscopy surgery，MMS），即能确保完全切除病灶，又可以最大程度地保存正常组织，减少手术缺损面积[5]，但面临的问题是部分医院难以开展。目前常选用手术扩大切除，一般扩切范围为3～5mm[6]，但对于一些特殊部位如手部，切除后形成的缺损难以直接缝合，植皮或皮瓣修复患者创伤大，且后期会导致瘢痕形成，影响美观。
光动力三要素为光敏剂、光源和氧，大量外源性ALA进入体内后，被肿瘤细胞及增生旺盛细胞选择性吸收，在线粒体内生成大量光敏性物质原卟啉Ⅸ（PpⅨ）。经一定波长光源照射后，组织内产生单线态氧、氧自由基等活性氧杀伤病变细胞，且对周围正常组织没有任何影响[7]。光动力疗法目前已广泛应用于皮肤肿瘤的治疗中，包括浅表性基底细胞癌、日光性角化病、鲍恩病等。尤其适用于不能耐受手术或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等患者[8]，循证医学证据Ⅰ级[9]，目前有研究报道应用光动力治疗Bowen病具有较好的临床效果[10]。但光动力治疗面临的问题是由于肿瘤表面角质较厚及药物渗透深度有限等，可导致治疗效果欠佳及复发率高等问题。所以治疗前需要预处理，从而再度提高治愈率，降低复发率。
皮肤外科常用预处理方法为机械磨削術，机械磨削术是一项应用已久的皮肤外科技术，已经被用于多种皮肤病的治疗，最早在治疗痤疮和面部外伤性瘢痕等方面找到了他的一席之地，后延伸至表皮肿瘤，如Bowen病、日光性角化病、浅表基底细胞癌等。机械磨削术在治疗方面有自己独特的优势[11]，主要表现在：①机械磨削器械小巧，机动灵活，易于保管;②器械简易，容易操作;③磨削速度可控，可以根据实际情况进行调整。磨削时可快速高效磨去表皮和真皮的异常组织，为后续的光动力治疗提供更多的有利条件，进一步增加药物和光的渗透深度，提高治疗疗效，降低复发率。
自2015年3月来，笔者科室采用机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力治疗手部Bowen病10例，并从复发率、患者满意度及瘢痕方面进行评估。随访6～57个月，10例患者均无复发，其3例行治疗后病理检查，检查均示治疗后瘢痕改变;7例行门诊或电话随访，未见新发皮损。所有患者均非常满意，未见明显瘢痕增生，VSS评分均很低，最高为2分。机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法优势为：①相对单纯手术来说，为原位处理，创伤要小很多，磨削广度为皮损面积，深度为表皮或真皮乳头层，不需要进行过大和过深处理，手术时间大大减少，同时术后的瘢痕和美观度方面也明显优于皮瓣或植皮;②相对单纯光动力来说，磨削对创面进行了预处理，可以对肿瘤组织进行减负，进一步增加药物渗透和光的穿透深度，从而最大程度地提高治疗疗效，降低复发率;③相对单纯磨削术来说，可以不必进行过广过深的磨削，原位处理后，周边皮损只需药物覆盖就可，这样可以大大减少创伤，照光采用的635nm红光可以促进伤口愈合，缩短愈合周期，同时也可以减少瘢痕形成几率、降低复发率。但此法仍有其不足之处：①治疗周期较长，最短需3周;②复发率相对Mohs显微描记手术来说仍然偏高;③花费相对偏高。
总体来说，机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法简单易行，疗效明确，值得临床推广。但本研究还存在以下缺陷：病例数相对较少，部分患者随访时间偏短等，后续仍需继续扩大样本量进行疗效评定。
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本文引用格式：布文博，张珂，张倩，等.机械磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗手部Bowen病[J].中国美容医学，2020，29（4）：7-9.
