经乳晕Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术疗效探讨
李立威 刘成胜
[摘要]目的：探讨经乳晕Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术的临床应用与操作体会。方法：对81例既往行注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并要求取出的患者，采用经乳晕Ω形切口取出聚丙烯酰胺水凝胶的方法，并观察其疗效。结果：本组81例患者术后随访6～12个月，乳房恢复自然外观，手术痕迹不明显，聚丙烯酰胺水凝胶清除率高，患者对手术效果满意。结论：采用经乳晕Ω形切口在直视下行乳房聚丙烯酰胺取出术，体表瘢痕不明显，手术创伤小，注射材料清除率高，患者满意度高，是值得推广的手术方式。
[关键词]注射隆乳;聚丙烯酰胺;乳晕Ω形切口;取出术;瘢痕;乳头乳晕复合体
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0062-04
Abstract： Objective ?To investigate the advantages of breast polyacrylamide hydrogel （PAHG） extraction through “Ω” incision of areola and discuss the clinical applications and operation experiences. Methods ?There are 81 patients who had been injected polyacrylamide hydrogel for breast augmentation and asked to taken out were treated with polyacrylamide hydrogel extraction through “Ω” incision of areola. And observe its curative effect. Results ?81 patients were followed up for 6 months to 12 months. The breasts recovered to its natural appearance， the trace of operation was not obvious， the clearance rate was high， and the effect of the operation was satisfactory. Conclusion ?We used the “Ω” incision of areola under direct vision to extract the Polyacrylamide hydrogel in clinic， the scar is not obvious and the trauma of the operation is small， as well as the injection material is removed. Therefore， this surgical method is worth to promoting because of its high clearance rate and high patient satisfaction.
Key words： augmentation mammaplasty by injection; polyacrylamide; “Ω” incision of areola; extraction; scar; nipple-areola complex
聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamde hydrogel，PAHG）（商品名：奥美定、英捷尔法勒）曾因微创、操作容易、注射量大等特点被广泛运用于乳房、面部等软组织填充手术。因其进入人体后可产生主要包括乳房变形、感染、持续性疼痛、硬结、腺体萎缩及移位等并发症[1]，且随着时间推移这些并发症暴露得越发的充分与严重，我国已于2006年全面将其禁用。PAHG经多年手术累积及非法滥用，现已对我国广大患者造成了严重的身心创伤，为此需要寻求一种能高效清除PAHG并且手术痕迹小的手术方式。笔者在临床工作中发现经乳晕Ω形切口在直视下进行PAHG取出术，具有体表瘢痕不明显、手术创伤小、注射材料清除率高及并发症少等优点，能够减轻患者身心负担，术后患者满意度高，现报道如下。
1 ?临床资料
2017年1月-2019年1月笔者科室收治81例既往在外院接受过PAHG注射隆乳术的女性，年龄32～64岁（平均39.84岁），注射PAHG隆乳到就诊时间12～23年（平均16.7年）。无症状组23例（28.40%），无可察觉的并发症，仅为担忧PAHG对身体产生危害而要求取出;有症状组58例（71.60%），其中18例（22.22%）为乳房单侧/双侧变形、移位;4例（4.94%）为既往注射PAHG后行PAHG取出术同期（乳晕下缘切口）假体置入术后出现“包膜挛缩”;15例（18.52%）为皮下有可触及的硬结、包块;8例（9.88%）为乳房单侧/双侧乳房胸壁疼痛;13例（16.05%）为同时合并包括乳房变形、移位、触感硬、皮下硬结、疼痛等含两种及以上并发症。术前有疼痛症状15例（18.52%），采用视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS）进行评分，评分为（3.27±1.22）分。患者全部采用经乳晕Ω形切口行PAHG取出术。
2 ?手术方法
2.1 术前准备：所有患者术前均行乳房超声、核磁（MRI）[2]检查，以明确PAHG分布情况（见图1）。与患者充分沟通后签署手术同意书。
2.2 术前设计：患者自然站立，用数码相机拍射乳头水平正面照、左/右45°斜位照及左/右90°侧位照，常规做乳房线性测量。乳晕直径3.8～4.8cm，平均4.2cm。B超辅助检查做PAHG的定位并于体表标记PAHG分布范围及硬结位置（见图2）。标记切口线：距乳头根部上缘约1mm从9点～3点位置画半圆，再由乳头9点及3点位置分别向乳晕缘方向水平划线6mm，水平线终点不超过乳晕边缘，预计切口长度约3～4cm，呈Ω形（见图3）。
2.3 手术操作：在静脉全麻后，沿切口线皮下快速注射肿胀麻醉液分离乳头根部及乳晕上部皮下组织间隙。切开乳晕皮肤（见图4），向乳晕头侧分离皮下组织间隙，范围约2.5cm×2.5cm。在剥离面头端做辐射状乳腺切口，垂直向后分离直至刺破PAHG囊腔并扩大通道。引流出囊腔内PAHG，并用温生理盐水冲洗囊腔直至冲洗液清亮。拉开切口，采用直视结合触诊方式检查囊腔及囊壁外情况，予刮吸或剥离囊壁，通过手指触诊或B超辅助引导[3]探查并清除囊壁外的PAHG孤岛，直至无可察觉的PAHG残留为止（见图5）。止血并检查创面，确认无活动性出血后经腋前皱襞顶端放置引流管，或根据移位病灶范围增加引流管数量。乳晕切口皮下组织用可吸收缝线逐层对位缝合，切口皮肤用5-0尼龙线对齐后间断缝合（见图6）。
2.4 术后处理：术后即刻拍照记录。胸部用多头带加压包扎，引流管持续负压引流，至每侧引流量少于10ml/24h后拔除。术后第10天拆除缝线。术后随访6～12个月，拍照并与术前照片对比。术后6～12个月如果患者检查发现仍有明显的PAHG残留或可察觉的并发症予再次手术清除或修复，直至无明显残留及症状改善为止。
2.5 观察指标：术后6～12个月回访调查患者手术瘢痕、乳房外形、异常感觉、异常触觉，比较术前预判与复查结果是否达到预期，调查患者满意度。患者瘢痕美观度采用患者和观测者瘢痕评价量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[4]评估，患者评价与观测者评价各含6个参数及总体评价，每项分1～10分，评分越高，瘢痕外观越差。
3 ?结果
本组81例患者均只行1次手术，术后即可自如下地活动，POSAS量表统计结果如表1示。全部患者术后切口均为一/甲级愈合，切口瘢痕不明显，呈细线状伴有轻微色素脱失。乳晕大小及位置正常，无受牵拉表现。25例（30.86%）乳头向上旋转15°～55°（平均28°），无乳头向下旋转病例。18例（22.22%）乳房体积不对称，但不明显。4例（4.94%）有乳房下皱襞弧度/位置不对称。3例（3.70%）出现一侧乳晕轻微触觉减退，均于术后3～6个月自行恢复。全部患者乳头勃起功能正常，乳房触感软，恢复正常，均无皮下硬结、包块等异常触感，无皮肤粘连。原15例术前有疼痛症状的患者症状消失，术后均无明显疼痛感，无慢性持续性疼痛出现，术后VAS评分均为0分。患者均表示术后心理负担消失，手术结果与术前预判相符，全部达到预期，有52例表示超过预期，对结果均满意（100%）。
4 ?典型病例
4.1 病例1：杜某，女性，45岁，“奥美定”注射隆乳术后16年余，右乳进行性肿胀伴疼痛1年余。查体见双乳外形大，右乳肿大明显，双乳头乳晕复合体向下旋转，乳房呈轻度下垂，触诊双乳皮肤张力高，皮下可及大块扁平状硬结。予经乳晕Ω形切口行手术取出左侧乳房淡黄色糊状物约200ml，右侧乳房灰黄色稀薄液体约500ml，探查双乳有多房囊腔，囊壁厚且有大量赘生物，予完整剥离取出囊壁。术后恢复顺利，术后6个月复查双乳外观恢复自然，双乳外形基本对称，乳头乳晕皮肤回缩后使瘢痕向内褶皱而被掩盖，外观上几乎看不清，乳头乳晕复合体位置及朝向恢复正常，乳房疼痛消失，患者对结果表示满意。见图7～8。
4.2 病例2：王某，女性，47岁，“奥美定”注射隆乳术后17年余，因新闻报道对体内注射物产生心理恐惧而要求取出“奥美定”，平素无不适。查体见双乳外形自然、饱满，双乳晕下部凹陷，双乳头下旋，乳房显下垂。予经乳晕Ω形切口行手术取出淡黄色黏稠糊状物约110ml/侧，注射物囊壁薄而光滑，未取囊壁。术后恢复顺利，术后6个月复查双乳外观自然，乳晕瘢痕几乎看不清，乳头向上旋转20°，外形显挺拔，对称性好，患者对结果表示十分满意。见图9～10。
5 ?讨论
PAHG注射隆乳的并发症表现形式多样，前人为能彻底清除PAHG并消除其心理影响做了研究。早期采用术区注水后再抽吸PAHG的抽吸法，该方法对于PAHG呈薄壁单囊式分布的患者有效果，而对于多层次、分散分布及侵蚀重的患者可造成大比例残留。麦默通经乳晕旋切取出法可减少体表瘢痕并取出分散分布的病灶，但盲视操作可导致水凝胶扩散和乳房副损伤，手术创面出血不能有效止血，术后发生血肿、感染及窦道的机会大。内窥镜法对于单囊腔分布的患者有效，但其硬件条件要求高，操作技术难度大，对于病灶分布广且分散又要求彻底取出的患者手术成本高。对于PAHG注射于胸大肌及胸大肌后层次的患者，考虑手术安全均不可采取以上方法。切取法能在直视下操作，可达乳房各层次，病灶清除与止血确切，能达到彻底清除病灶的目的，技术成熟，安全性高，经济，可成为主流的手术方式[5]。
PAHG注射后在乳房内的分解与侵蚀使乳房体积不同程度的增加、软组织非对称性扩张，造成术中软组织的保留量与重分布评估困难;术后的瘢痕、皮下粘连、皮肤弹性回缩不对称、乳头乳晕变形移位等情况增加了术后效果的不确定性，因此要求在一次手术中获得两侧对称、外形自然的乳房是极困难的[6]，是引起术后不满意的主要原因。鉴于此，术前需充分与患者沟通，降低其预期。乳房作为女性曲线美的重要组成部分[7]，患者在心理上大多不能接受畸形、不对称的乳房，此在无症状组中更为明显。然而在两乳房软组织剩余量及软组织扩张程度一样的情况下，每侧乳房减少约100ml PAHG后（病例2）是察觉不到明显的体积与外形改变，术后是能够获得患者满意的。因此尽早取出PAHG并最大程度地保留正常软组织体积，减少PAHG对软组织的侵蚀与不对称扩张，这对乳房修复时机与效果是有积极意义的。
目前PAHG取出術后的乳房修复方法尚未达成共识。王智和张永等[8-9]在乳房PAHG取出后同期假体隆乳做了研究，但能否于取出后同期行假体隆乳目前仍存在争议[10-11]。从病例中也可看到，行假体移植同期修复乳房后，仍然会面临“包膜挛缩”等需要再次取出修复的问题，患者将再次面临选择并承受心理创伤。穆大力和王晓等[12-13]通过自体脂肪移植术修复乳房PAHG取出术后的乳房畸形并获得满意效果，但自体脂肪移植修复仍有其自限性，如手术的时机选择、脂肪注射层次，是否引起术后感染、脂肪组织液化坏死、包块、硬结等并发症[14]仍使术者及患者产生顾虑。林爽和王宇令[15]在通过自体脂肪注射移植联合硅胶假体置入修复PAHG取出术后的乳房上做了尝试，但其临床效果仍需进一步观察。因此乳房PAHG取出术后的修复将成为今后研究的焦点。
乳头乳晕复合体（Nipple-areola complex，NAC）因其特殊的解剖、生理及美学特点[16]，成为乳房微创手术的常选用入路途径[17-18]。笔者采用乳晕Ω形切口是因其较传统的乳晕缘切口在操作上综合下列优势：①隐蔽性好：选择了乳头根部乳晕肤色深部及褶皱部，术后的瘢痕色素脱失可通过文身解决;②操作简单：切口线的设计位于乳晕乳头水平中线上，即使标记线被擦掉也可利用乳头准确定位;③瘢痕轻：切口呈“Ω”形，非直线形，且选择在乳房的朗格氏线和静态张力线一致的部位，切口三角形皮瓣利于皮肤对齐缝合，减少了切口愈合所受张力，减轻瘢痕;④改善NAC美学：传统乳晕下缘切口经皮肤弹性回缩或不当缝合可造成乳晕与普通皮肤交界处瘢痕内卷或凹陷性瘢痕，导致乳头乳晕凹陷或向下旋转，影响NAC美观;该切口反而可因瘢痕粘连或收缩而使乳头乳晕获得位置的固定和一定角度的向上旋转，改善NAC美观;⑤手术路径短：经乳腺直达囊腔中心，较乳腺下部入路向头侧上移约3cm，对囊腔头侧的暴露优于乳腺下部入路;⑥创伤小：乳房血供来源丰富，皮肤切口仅为乳头乳晕上方一段皮肤且未超过乳晕边缘，乳腺切口远离乳头根部，NAC浅层与深层血管均保留完好，保证NAC血供不受影响[19-21]。剥离囊壁必然造成剥离面的广泛出血，需要良好术野以确切止血，尤其是胸廓内动脉、胸肩峰动脉与胸外动脉分布区域，此切口在操作上较乳房下皱襞切口、腋前线切口及腋下切口更具有优势;⑦损伤小：NAC神经网主要由肋间神经前皮支和外侧皮支共同构筑，呈互补性，手术操作对该区神经终末支的损伤不可避免[22]。通过液体预分离皮下组织间隙，术中小心钝性分离，回避经乳晕缘切口入路对乳腺浅筋膜浅层在乳晕区反折结构的损伤，能最大程度保留乳头乳晕感觉;⑧扩展性强：可利用该切口做部分乳腺切除、悬吊提升等操作，调整乳房的大小与位置等外形以减小术后乳房畸形引起的不满意。乳晕偏小的患者在采用该切口入路时应该避免过度牵拉导致的切口皮肤边缘的组织坏死、愈合不良、乳腺与脂肪组织坏死液化。总之乳晕Ω形切口是一种集隐蔽、灵活、创伤小、术野充分、手术路径短等优点的切口，術后的轻微瘢痕提高了患者对开放式PAHG取出术的支持与配合，能减轻患者术后心理负担。
采用经乳晕Ω形切口在直视下行乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术，具有手术创伤小、术中视野好、注射材料清除率高、术后体表瘢痕轻等特点，患者容易接受，术后生活质量得到明显改善，术后满意度高，该术式值得推广。
[参考文献]
[1]唐银科，孙峰，刘士强，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射填充术后并发症及处理[J].临床外科杂志，2017，25（6）：453-455.
[2]戴文静，姚立辉，张伟.磁共振对聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症的诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志，2019，25（4）：400-404.
[3]许良标，赵读泽，方波，等.超声在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳取出术中的引导价值[J].中国美容医学，2017，26（4）：39-41.
[4]夏照帆，吕开阳.中国临床瘢痕防治专家共识[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（6）：401-408.
[5]徐海清，向才锦，陈明松，等.注射隆乳后聚丙烯酰胺水凝胶取出方法探讨[J].中国美容医学，2017，26（3）：43-46.
[6]董冬伟.人体整形重建弹性软组织不同体位形貌预测[D].杭州：杭州电子科技大学，2017.
[7]卢璐，亓发芝.女性乳房美学标准研究进展[J].中国美容医学，2016，25（8）：107-111.
[8]王智，冯程，宋可新，等.脱细胞异体真皮基质在聚丙烯酰胺水凝胶取出同期假体置入隆乳术中修复乳房下皱襞的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（3）：132-134，154.
[9]张永，张洁.奥美定注射物取出同期行假体隆胸术修复的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（15）：70-71.
[10]黄渭清，王智，宋可新，等.奥美定注射隆乳取出后二期假体隆乳术的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（7）：400-403.
[11]杨欧欧，罗华，胡祖健，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后并发症的处理策略探讨[J].浙江临床医学，2018，20（6）：1088-1090.
[12]穆大力，栾杰，穆兰花，等.自体脂肪颗粒注射移植在乳房局部畸形矫正中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2012，23（12）：709-711.
[13]王晓，王蓓，刘翠霞.医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后取出行自体脂肪移植乳房修复[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（20）：3734-3738.
[14]吴颖洁.自体脂肪移植隆乳临床应用及疗效的系统评价和meta分析[D].南宁：广西医科大学，2019.
[15]林爽，王宇令.自体脂肪注射联合硅胶假体置入在聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后取出修复中应用[J].临床军医杂志，2017，45（8）：854-856.
[16]曹旭晨.乳腺相关筋膜及其在外科临床中的意义[J].外科理论与实践，2019，24（5）：378-383.
[17]彭艺，汤枫，李涛，等.不同手术切口类型对乳腺纤维瘤术后甲级愈合率及并发症的影响[J].当代医学，2016，22（20）：31-32.
[18]阮春岚，杨勇明，刘益民.改良乳晕区切口在乳腺纤维腺瘤手术中的应用观察[J].现代实用医学，2018，30（4）：512-513.
[19]杨奕，陈益定.保留乳头乳晕复合体的乳房切除术中乳头乳晕的血供特点及其评估[J].中国癌症杂志，2016，26（5）：372-377.
[20]杨智斌，李发成.乳房血供及乳房缩小术的研究进展[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（7）：907-911.
[21]卢燕雪，罗盛康.胸廓内动脉及其穿支的解剖与临床应用研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2019，37（5）：597-599.
[22]周绍龙，罗盛康，汪海滨，等.成年女性乳头乳晕神经复合体解剖学特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2013，31（1）：19-21.
[收稿日期]2019-10-17
本文引用格式：李立威，刘成胜，谢海波.经乳晕Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术疗效探讨[J].中国美容医学，2020，29（5）：62-66.
