黄芪多糖提高自体脂肪移植远期留存率的研究进展
施京君 张骏
[摘要]自体脂肪移植术是临床上广泛使用的一种术式，其生物相容性好、无排异反应，患者满意度高，但其远期留存率较差，移植脂肪远期留存率低限制了该术式的应用范围，加速移植物早期建立血供和抑制炎症是提高脂肪移植远期留存率的关键，黄芪多糖具有诱导血管新生和抑制炎症反应的作用，本文参考大量国内外文献，对黄芪多糖提高自体脂肪移植远期留存率的研究进展进行了综述。
[关键词]黄芪多糖;自体脂肪移植;血管新生;炎症
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0178-03
Abstract： autologous fat transplantation is widely used a clinical procedure and its good biocompatibility and no rejection， patient satisfaction is high， but its long-term retention rate is poorer， fat transplantation long-term retention rates low limit the application range of the operation， accelerate the graft early establishment of blood and inhibit inflammation is the key to improve the long-term retention rate of fat transplantation， Astragalus polysaccharides have induced angiogenesis and suppress the role of inflammation， this article refer to a large number of domestic and foreign literature， the retention rate on Astragalus polysaccharides enhance autologous fat transplantation after research progress are reviewed.
Key words： Astragalus polysaccharide; autologous fat transplantation; angiogenesis; inflammation
自体脂肪移植术是目前临床上使用广泛的整容塑形技术，可用于填充面部皮下凹陷，颜面萎缩，软组织修复相关领域及颧部、眼眶、额头、骶部区域的下陷，面部手术或先天导致的凹陷萎缩等，上唇太薄或窄鼻唇沟，小耳垂处理等;此外，在乳房萎缩、畸形以及双侧乳房修复方面;吸脂术引发的局部下陷，臀部凹陷处理方面也经常用到，俗称“鸡爪手”的手部软组织萎缩;生殖器美容塑形，如阴茎增粗，阴道松弛、萎缩等[1]。
即使是最先进的临床应用材料，也存在一定缺陷，可安全注射的人工材料也不多，比如：目前应用比例高的胶原蛋白和透明质酸具有其疗效和剂量限制。因而，目前在整形领域应用优势如下：①移植物为自体组织，其具有良好的生物相容性，无排异过敏反应;②不会引起人体体内环境的改变。不会有人工材料导致的各种并发症甚至癌症等缺陷;③这种技术移植可取材部位较多，术后目标部位的触感更圆润，组织更丰满，患者对自身脂肪组织的接受度比人工材料更高;④提取脂肪过程中应用的真空吸脂术不会产生明显的创伤，对应的切口一般约3～5mm，愈合速度快，不会产生明显的瘢痕，患者更易于接受。
自体脂肪移植缺陷具体表现如下：①相应的脂肪体积保有率较低，在应用过程中需要多次进行;②填充后的脂肪分布均匀性差，移植后需要进行一定按摩处理从而确保其分布尽量均匀;移植时容易在同一部位注射过多的脂肪细胞，使得该处的脂肪密度过大，从而导致脂肪堆积，这样可能引发血液供应缺少，脂肪坏死、溶解相关问题。同时还可能因为感染导致移植部位出现炎症，大大提高吸收率;③由于移植脂肪吸收率较高导致治疗效果波动。这对此种手术的发展和应用产生了不良影响。
自体脂肪移植是一种常见的移植手术，其主要是从人体脂肪丰富区吸取皮下脂肪细胞，然后进行一定纯化处理，混合药物而形成相应的脂肪颗粒，接着基于注射方式而移植目标部位。这种移植相关的步骤具体如下：获取、纯化、加工、再植入。
这种技术处理过程中关键在于有效的存活足够量脂肪，同时预防脂肪坏死的纤维囊性化[2]，在实际的移植过程中，应该采取相关措施对此进行适当的控制。而相应的流程主要有脂肪获取、纯化、加工、再植入，国内外关于改善自体脂肪移植成活率的技术相关文献非常多，根据不同的文献报道，脂肪移植成活率差别相当大，在40%～80%之间波动，具体机制尚不明确[3-6]，采用不同的实验方法所获得的结果差异较大，因此，存在相当大的争议，目前主流的提高脂肪移植留存率的手段多是通过改良脂肪的供区选择、获取方法及脂肪颗粒的纯化技术和移植手段。
1 ?加速移植物形成血供
目前与此相关的研究在不断增加，不过大部分侧重于生长因子的影响方面，很多学者研究了如何提高脂肪移植远期留存率的方法，所得结果如下：加速移植物的术后血管重建是提高脂肪移植存活率的关键因素[7]。脂肪移植后游离的脂肪组织被置于异位组织中，术后初期血供来源于宿主周围组织，直到移植组织形成自身的微血管，初期相对缺血，同时脂肪细胞又对缺氧十分敏感，如何促进术后脂肪移植加速形成血供便成了技术进展的关键步骤。
1.1 促血管生成因子：在血管生长过程中，血管内皮生长因子有重要的促进作用，此外血管生成素也可以有效地加速血管生长。相关研究结果表明，颗粒脂肪移植部位注入以上這两种因子后，与未注入侧相比，注入侧的血管数明显增多。根据实际经验表明，血管生成素在内皮细胞出芽、迁移方面的促进作用很显著，此外，在抗炎和稳定血管方面的效果也很强[8]。
1.2 黄芪促血管新生：黄芪是最常用的益气中药，目前关于其药理作用研究已经有很多，一些学者对其有效成分进行深入分析。朱瑾波所做的研究结果表明，黄芪可有效的促血管生成，对一些慢性皮肤溃疡的疗效很确切。在体外，雷燕等建立了人脐静脉内皮细胞模型，研究了黄芪及其处方对其增殖和细胞周期的影响。实验研究发现，黄芪可有效提高血管内皮细胞生长速度。药理研究表明，黄芪对缺血性重塑的血供有显著影响，可有效地提高血管内皮生长因子的表达水平，对这种细胞生长起到促进作用。于是很多研究者便将目光放在了黄芪注射液上，研究黄芪注射液是否可以用来加快脂肪移植术后血供恢复，提高自体脂肪移植术远期留存率，这也是我们所要研究的方向。
1.2.1 黄芪注射液促血运重建：上海交通大学附属第九人民医院整复外科的武承兴、余力等人进行此方面的研究过程中，建立了一个新西兰大白兔自体脂肪移植模型，且在一定对照研究基础上，分析了在脂肪移植动物模型的血运重建过程中，这种注射液的作用。进行对比分析发现，和对照组相比，实验组的脂肪细胞大小、形态、新生毛细血管数量相关的指标都更高[9]，因此，他们认为黄芪可通过加快脂肪移植物的血运重建，改善移植物微循环，促使移植物尽快度过缺氧期从而提高自体脂肪移植的成活率，但对黄芪注射液是否能在非生长因子的影响方面，如：促进脂肪细胞的转化起到积极作用等并无研究，同时对黄芪注射液中哪些主要成分对提高远期留存率产生关键作用也并无进展。李鹏飞则利用同样的动物实验模型，通过丹参、黄芪注射液的对照实验结果，揭示了黄芪注射液可能产生作用的相关机制，实验结果显示：在术后第12周，丹参黄芪组的成活率显著高于对照组，有了统计学上的差异，同时各时间点上丹参组与黄芪组之间的成活率并无统计学意义上的差异存在，血清VEGF的表达在各时间点上也是丹参组与黄芪组显著高于对照组，可推测出中药注射液在术后处理中显著提高了VEGF的表达，从而改善移植物的血供，促进微血管新生。对移植物各时间点取材H&E切片染色分析显示，各中药组较对照组新生血管增加数量显著提升，同时炎症及纤维包裹或坏死区域较对照组增加范围较小，总的研究结果表明，使用黄芪注射液处理动物试验模型，脂肪移植物相对丹参注射液处理和无处理的对照组，有着更为丰富和密集的新生血管，细胞成活数量相对较多，结合各时间点的血清VEGF表达水平，他认为可能是黄芪制剂通过促进微循环，扩张血管，消除自由基，促进血管新生，抑制炎症反应几个方面来提高自体脂肪移植存活率，同时，结合H&E、CD31和周脂素免疫组化的染色结果来看，相对于对照组和丹参组来说，黄芪组的新生血管数量也是最为丰富的，可以推断出黄芪的作用偏向于促进新生血管生成以及血运恢复方面。
1.2.2 黄芪多糖双向作用：那么黄芪中是哪一些成分对促血管新生起到了主要作用呢？房信胜等在黄芪皂苷和黄芪多糖对大鼠肾脏系膜细胞增殖的影响的研究中得出，黄芪皂苷和黄芪多糖在浓度较低时可表现出促细胞增殖的作用，不过如果浓度高于一定水平，则起到相反的作用，该研究结果表明黄芪皂苷和黄芪多糖的作用效果和浓度密切相关[10]。实验研究结果表明，黄芪注射液可有效加速痔瘘术后创面修复，同时对毛细血管生成也有一定促进作用，提高了营养物质和微量元素的吸收和利用水平，也激活巨噬细胞，提高免疫力。总体上看黄芪可通过促血管内皮细胞、血细胞的生长和分裂而降低组织缺血水平。南京中医药大学的樊炼采用了黄芪多糖修饰胶原来诱导血管新生的方法验证黄芪多糖促血管新生的作用机制，对比分析发现进行黄芪多糖干预后，VEGF和整合素蛋白avβ3的表达和释放水平提高，而VEGF和Integrin在血管新生的作用机制中占有重要地位，从而促进了血管新生，且同时发现黄芪多糖对促血管新生具有双向作用，在低浓度到中等浓度时促血管新生作用会逐渐增强，直到20μg/ml时达到最大，当浓度再次升高会反而降低促血管新生作用[11]。
2 ?炎症免疫作用
2.1 炎症影响远期留存率：南方医科大学的蔡俊荣则认为炎症细胞在脂肪移植后的组织细胞存活再生方面有着重要的影响，其在研究过程中建立了小鼠游离脂肪移植模型，然后进行实验研究而分析巨噬细胞在移植物中的浸润情况，对其中巨噬细胞的浸润水平进行适当的调节，检测调节后脂肪移植保留率变化情况，实验结果表明，在早期，移植物处于一个类似炎症期的阶段，在这阶段巨噬细胞对提高脂肪移植远期留存率起到了积极作用，但到了后期，较高的炎症水平则会导致移植物的纤维化，降低脂肪移植的远期留存率[12]。
2.2 黄芪多糖的抗炎免疫作用：对黄芪多糖的药理学研究表明，黄芪多糖可通过细胞因子及其受体、粘附分子、细胞内第二信使物质、细胞信号转导途径及消除氧自由基方面发挥其抗炎免疫作用[13]，结合这两项研究大家可以推断，在适当时期使用黄芪多糖抑制炎症，可以更好地提升自体脂肪移植远期留存率。
3 ?总结与展望
自体脂肪移植术的材料来源丰富，应用广泛，无排斥反应，手术效果好，患者满意度高，如何提升自体脂肪移植远期留存率一直是临床上努力解决的关键问题，而如何使脂肪移植物快速血管化恢复血供，并降低炎症水平减少移植脂肪细胞坏死一直是该问题的主要矛盾。黄芪多糖以其独特的药理机制，可能会完美地解决这两个问题，进而提高自体脂肪移植术的远期留存率，同时传统中药来源广泛，提取方便，会加快其在临床应用上的推广，拓宽自体脂肪移植術在临床上的限制。但是，对于黄芪多糖临床运用的配伍选择如川芎、当归的联合运用，浓度及生物活性成分等，尚待进一步实验研究及设计严谨的大样本、随机、对照的临床试验进一步探讨。
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[收稿日期]2019-07-25
本文引用格式：施京君，张骏，闻可，等.黄芪多糖提高自体脂肪移植远期留存率的研究进展[J].中国美容医学，2020，29（5）：178-180.
