不翻瓣即刻种植修复术应用的美学效果研究
张少姬 梁长征
[摘要]目的：通过比较不翻瓣与翻瓣术行即刻种植修复患者的软组织保存量、美学效果及患者满意度，评价不翻瓣即刻种植即刻修复技术的美学疗效。方法：将患者随机分成两组，观察组采用不翻瓣即刻种植即刻修复术，对照组采用常规翻瓣术，3个月后行永久负重修复。比较两组永久修复当天及修复后 6、12 个月的牙槽骨吸收量、红色美学指数（PES）、红-白美学指数（PES-WES）及患者满意度，并行统计学分析。结果：观察组永久修复当天的术区近、远中牙槽嵴顶的骨吸收量显著低于对照组（P<0.05），PES、PES-WES及患者满意度评分均显著高于对照组（P0.05）。结论：不翻瓣即刻种植修复术的软硬组织保存量、美学效果及患者满意度在短期内显著高于翻瓣术。
[关键词]不翻瓣种植术;即刻种植;即刻修复;美学效果
[中图分类号]R782.12 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0131-04
Abstract：Objective To evaluate the short-term esthetic effect of the immediate flapless implantation and restoration technique by comparing the preservation of soft tissues， aesthetic effect and patient satisfaction of the patients with the immediate dental implants placed with a conventional flap elevation technique or a flapless technique. Methods Patients were divided into observation group and control group. Observation group was operated using a flapless surgical technique， and the other with a mucoperiosteal flap elevation. The patients were finished loaded restoration after 3months of operation， followed up 6 and 12months after restoration and compared the objective clinical parameters including bone absorption， pink aesthetic scores （PES）， pink and white esthetic score （PES/ WES） and patient satisfaction index. Results The mesial and distal alveolar crest absorption of the observation group when loaded restoration was lower than the control group（P<0.05）. The objective clinical parameters，including PES，PES-WES and patient satisfaction score， were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. But two groups in 6 or 12 months after loaded restoration were no significant statistic differences. Conclusion ?Flapless surgery of anterior maxillary teeth immediate implant can better improve the effect of the preservation of the soft tissues， aesthetic effect and patient satisfaction in a short time.
Key words：flapless implant;immediate implantation;immediate restoration; aesthetic effect
隨着口腔种植技术的发展，越来越多的患者关注种植治疗周期的长短、损伤性及修复后的美学效果。而传统种植修复治疗周期过长，涉及美学区域修复的患者由于其美学诉求更为强烈，难以接受传统种植义齿的治疗方案。即刻种植技术[1]凭借其治疗周期短、创伤少等优点开始应用于临床，并通过临床肯定了该技术的成功率[2]。然而，常规的即刻种植术在翻瓣下进行，术后存在明显瘢痕，可影响患者软组织的美观[3]。不翻瓣术可避免了术后瘢痕的出现，但其术野相对不清晰，较隐蔽的骨开裂或骨穿孔等并发症容易被忽视，从而影响美学效果。本研究通过比较采用不翻瓣与翻瓣术行单颗前牙即刻种植修复患者的软组织的保存量、美学效果及患者满意度，评价不翻瓣即刻种植修复技术的临床疗效。
1 ?资料和方法
1.1 病例资料：选择2015年6月-2017年6月于笔者医院口腔种植科完成上颌单颗前牙即刻种植修复的50例患者为研究对象。经笔者医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书后，随机分为观察组及对照组，每组25例。
1.2 纳入标准：①拔牙窝唇、腭侧骨板完整，厚度≥0.5mm，无穿孔或开裂者;②植入扭矩35N·cm～50N·cm;③牙龈厚度≥1mm;④咬合关系正常;⑤口腔无急、慢性炎症;⑥无严重全身系统性疾病;⑦患者依从性好。
1.3 种植系统及植骨材料：Xive种植系统（Dentsply Sirona，德国），Bio-oss骨粉（Geistlich Biomaterials， 瑞士）、Bio-guide可吸收胶原膜（Geistlich Biomaterials，瑞士），带光纤种植机（W&H， SI-923，奥地利），配置 20：1手机。
1.4 ?方法
1.4.1 操作方法：术前常规检查确定符合纳入标准，CBCT检查确定骨量、植入位点和方向等，全口牙行龈上洁治术。术前1d予以抗生素预防感染。常规消毒、铺巾后局部麻醉。观察组：采用不翻瓣即刻种植术，微创拔牙后清理牙槽窝，检查拔牙窝骨板的完整性，符合即刻种植要求。于牙槽窝偏腭侧根方定点，常规逐级备洞，种植体偏向腭侧植入，植入扭矩≥35N·cm，于植体与唇侧骨板间隙内植入Bio-oss骨粉，修剪Bio-guide 可吸收胶原膜覆盖骨粉表面，制作临时牙，螺丝固位;对照组：采用翻瓣即刻牙种植术，于患牙牙槽嵴顶及邻牙唇侧作梯形切开，翻开黏骨膜瓣，拔除患牙并清理牙槽窝后常规逐级备洞并植入植体，植入要求同观察组，松弛黏骨膜瓣后行减张缝合。两组病例均于术后当天行非功能性负重临时修复，术后3个月行永久功能性修复。
1.4.2 观察指标
1.4.2.1 成功率：永久修复当天及修复后6、12个月复查，比较两组成功率。成功标准：①修复体行使功能良好;②无疼痛或感染;③植体无松动;④X线检查植体周围无透射区。
1.4.2.2 种植体周边缘骨的丧失（MBL）情况：以种植体植入术后测量值为基准线，通过CBCT分别测量术后当天、永久修复当天及修复后6、12个月时种植体边缘骨水平，测量距离从种植体近、远中牙槽嵴骨水平到邻牙牙冠切端的垂直高度，2次测量的差值即为种植体周边缘骨的吸收情况。
1.4.2.3 美学效果评价：通过红色美学指数评分（pink ethetic score，PES）及总体美学效果评估对两组永久修复当天及修复后6、12个月的软组织健康及美学情况进行比较，检查及评分均由同一名研究人员完成。具体评分标准如下：①PES评分：根据Fürhauser[4]制定的PES标准进行评分，该标准评分项目包括近、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴缺损、软组织颜色和软组织质地等7项，每项按照“2-1-0”评分后合计总分，得分越高表示红色美学效果越好;②总体美学效果评估：根据红-白美学评分（pink ethetic score- white ethetic score，PES-WES）进行总体美学效果评估[5]，WES评分项目包括牙冠形态、牙冠体积及外形、修复体色调、修复体表面纹理以及透明度等5项指标，每项指标按照“2-1-0”评分后合计总分。PES≥12且WES≥9为完美美学效果;12>PES≥8，9>WES≥6为较满意美学效果;PES>8或WES<6为美学效果差。
1.4.3 患者主观满意度评测：永久修复当天及修复后6、12个月，根据患者自我感受，以视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）测量患者的主观满意度[6]，以0～10分表示满意程度。
1.5 统计学分析：采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验 ;计数资料以率 （%） 表示，采用χ?检验。 P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 成功率：50例患者永久修复当天及修复后6、12个月随访记录纳入分析，两组病例临床检查均能形成良好的骨结合，无炎症及种植体松动，成功率均为100%。典型病例治疗前后见图1。
2.2 種植体周围骨吸收情况：种植术后3个月内骨吸收速度较快，实验组近中骨吸收为（0.83±0.22）mm，远中骨吸收为（0.85±0.23）mm，骨吸收量显著低于对照组（P0.05），见表1。
2.3 红色美学指数评分情况：实验组行永久修复当天的PES评分显著高于对照组（P0.05），见表2。
2.4 红-白美学效果评估情况：根据PES-WES评分对修复总体美学效果进行评估，永久修复当天，实验组中8%患者的修复效果达到完美评级，88%的患者达到较满意水平，而对照组的较满意率仅为68%，两组美学效果具有显著差异（P0.05），见表3。
2.5 患者主观满意度的比较：实验组中，永久修复当天患者的主观满意度评分为（8.92±1.01）分，显著高于对照组（P0.05），见表4。
3 ?讨论
美学是前牙种植成功的最重要评价方面之一。传统的牙种植修复术在患者拔牙3个月后进行，被认为牙槽骨经过吸收稳定，美学效果可预期。然而，牙被拔除后牙槽骨的改建常导致唇颊侧骨板吸收及软组织的塌陷，长时间的缺牙也对患者的生活质量造成一定影响。即刻种植技术可有效缩短患者无牙期、减少复诊次数，同时解决拔牙后骨组织改建引起的骨量不足问题，有效维持牙龈缘、牙龈乳头的形态及稳定性。但上颌前牙区存在很多美学风险，研究指出，即刻种植术的美学影响因素多方面，如：拔牙时对软硬组织的保护程度[7]、牙龈生物型[8]、颊侧骨板厚度[9]、术式选择、手术切口的选择、植体形态的选择、术中是否行软硬组织移植[10]等有关。本研究结果显示，实验组在术后3个月行永久修复当天的PES得分显著高于对照组，而修复后6个月及1年的PES得分与对照组无统计学差异，提示不翻瓣即刻种植术的早期软组织稳定，美学效果更优，但并不能减少唇侧骨量的自然吸收过程所带来的长期美学风险。与靳勇勇[11]等学者的研究结果相似。然而，也有学者[12]对比两种术式2年后的PES得分，发现不翻瓣组的评分依然高于对照组，指出不翻瓣即刻种植修复可在最大程度上保存患者牙龈及唇侧骨板的外形轮廓，有效维持种植体边缘骨水平的稳定，从而保持长期的美学效果。
種植体边缘骨水平的稳定是影响软组织远期美学效果的重要因素。在即刻种植中，传统的翻瓣手术暴露术区，术野更为清晰，可以及时发现术中可能出现的骨开裂和骨穿孔从而作出处理，保证美学效果。然而，翻瓣术对黏骨膜的损伤对牙槽嵴骨量的保存有一定影响。目前，两种术式对边缘骨吸收的影响尚存在争议。Al-Juboori MJ等[13]指出，在种植体形成骨结合期，不翻瓣术对牙槽嵴高度的保存显著优于翻瓣术。但也有学者[14]通过Meta分析，显示两者在术后感染及边缘骨吸收方面尚无显著差异。本研究结果显示，即刻种植术后3个月，不翻瓣组骨吸收量显著低于对照组，而术后6、12个月则无显著差异。与Stoupel J[15]对不翻瓣即刻种植的骨吸收情况研究结果一致。Mazzocco 指出[9]，术后骨吸收量与术区颊侧骨板宽度显著相关。厚度小于1mm的颊侧骨板主要由皮质骨组成，拔牙后，来自牙周膜的血供消失，骨愈合过程的血供主要来源于黏骨膜。而此时如果行翻瓣术植入植体，黏骨膜的血供也被破坏，颊侧骨板随之而吸收;颊侧骨板越薄，骨吸收量越大。不翻瓣牙种植技术由于保存了缺牙部位唇侧黏骨膜完整的血液供应，在防止唇侧骨板吸收方面比常规的翻瓣手术有优势。而若唇侧骨板厚度大于1mm，血供来源较为丰富，则翻瓣与否，对骨吸收量无显著差异。
现今医学模式逐渐转变为生物-心理-社会模式后，患者的满意度和临床效果的主观评价，已被发达国家所接受并成为种植修复客观评价标准的补充指标[16]。术中的主观感受、术后反应的大小、是否有并发症的出现、美学效果的呈现等，常常是影响患者满意度的主要因素。本研究显示，实验组患者在术后3个月行永久修复当天的满意度显著高于对照组，而修复6、12个月后的满意度与对照组无显著差异，其原因考虑为短期的满意度评价受术中及术后反应的影响较大。研究显示[17]术后疼痛方面，不翻瓣术能降低80%的止痛药使用量。在术后面部肿胀，开口度降低发生率等方面，不翻瓣术均显著低于翻瓣术。除此以外，不翻瓣即刻种植术术后无明显创口、无需缝合、唇侧牙龈外形保存完好，实现术后当天重获“新牙”，保证了短期的美学效果。且术后反应显著低于翻瓣术，大大缓解了患者心理焦虑、急躁等不良情绪的同时满足了患者的美学诉求。而远期的满意度对美学效果更为关注。对于美学效果的评价，患者不仅关注于红色美学的表现，而更关注于白色美学的呈现。故本研究纳入PES/WES评分进行客观研究，显示不翻瓣组行永久修复当天的美学效果更优，与患者主观满意度评分一致。
综上所述，在严格把握好不翻瓣即刻种植即刻修复术手术适应证的情况下，其临床效果在短期内显著高于翻瓣术。然而，临床效果的影响因素较多，长期效果表现如何，尚需更进一步的研究。
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[收稿日期]2019-04-29
本文引用格式：張少姬，梁长征，朱亚利，等.不翻瓣即刻种植即刻修复术的美学研究[J].中国美容医学，2020，29（5）：131-134.
