射频及可吸收线埋置联合A型肉毒毒素注射在面部年轻化中的应用
张金侠 夏志宽
[摘要]目的：观察射频及可吸收线埋置联合A型肉毒毒素注射在面部年轻化中的临床效果。方法：选取2016年1月-2018年12月笔者科室收治的200例面部有衰老表现的患者，首先使用射频仪器治疗，4周后采用可吸收线埋置术及A型肉毒毒素注射。治疗前后分别对患者的面部进行拍照，对面部皱纹及松弛度进行评分，同时评估医患双方满意度，患者的生活质量改善情况及不良反应。结果：所有入选患者经过联合治疗后面部老化问题均有所改善，面部的皱纹及松弛度评分较前减轻，达到提升紧致的临床效果。3个月回访发现额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘松弛改善平均有效率达到96.0%，6个月时降为80.0%。医生和患者对疗效满意度分别为94.5%和95.5%，患者生活质量也较前改善。除17例患者出现面部轻度不对称及15例患者出现表情轻度不自然外（均在3个月内恢复），未发现明显不良反应。结论：射频及可吸收线埋置联合A型肉毒毒素注射在面部年輕化中的临床疗效确切，患者满意率高，值得进一步推广。
[关键词]射频;可吸收线;A型肉毒毒素注射;联合疗法;面部老化;面部年轻化
Abstract： Objective? To observe the clinical effects of radio frequency（RF） combined with absorbable suture embedding and botulinum toxin type A （BTX-A） injection in facial rejuvenation. Methods? All 200 patients with facial aging were selected from January 2016 to December 2018 and were treated by radio frequency firstly， followed by absorbable suture embedding and botulinum toxin type A injection 4 weeks later. We took pictures and scored the degree of facial wrinkles and sagging before and after treatment. Meanwhile， we observe the satisfaction of doctors and patients，the improvement of patients' quality of life and complications. Results? The facial aging problems were improved and the scores of wrinkles and sagging were alleviated in all cases after combined therapy. The average effective rate of forehead wrinkles， glabellar wrinkles， crow's feet， nasolabial fold and mandibular margin sagging was 96.0% at 3 months after treatment and decreased to 80.0% at 6 months after treatment. The satisfaction of doctors and patients was 94.5% and 95.5% ， respectively. And the patients' quality of life were also improved. Except 17 patients with mild facial asymmetry and 15 patients with mild facial irregularity （all recovered within 3 months after treatment）， no obvious adverse reactions were found. Conclusion? Radio frequency combined with absorbable suture embedding and botulinum toxin type A injection can significantly improve the treatment outcomes of facial rejuvenation，which is worth promoting.
Key words： radio frequency（RF）; absorbable suture; botulinum toxin type A（BTX-A） injection; combined therapy; facial ageing; facial rejuvenation
面部衰老一般分为皮肤光老化和自然老化，原因复杂，包括内在及外在因素，如性别、年龄、遗传、紫外线照射、吸烟、饮酒、熬夜、重力及环境污染等[1-2]。面部老化的临床表现分为皮肤、皮下组织及骨骼的改变，皮肤表现为出现色素性斑等肤色问题和皱纹、弹性降低及皮肤松弛等肤质问题，同时伴有皮下组织容量减少、深层脂肪垫下移及骨骼萎缩等[2]。随着生活水平的提高，人们对于面部年轻化的需求也随之增加，目前可采用的方法很多，包括手术、射频、激光、可吸收线埋置、透明质酸及A型肉毒毒素注射等。由于手术创伤大、恢复期长及可能遗留瘢痕等原因，患者更倾向于选择恢复期短的声、光、电及注射等微创疗法[1，3]。但鲜有射频、可吸收线埋置及A型肉毒毒素注射联合治疗的报道，本次选取了2016年1月-2018年12月在笔者科室就诊的200例面部老化患者，采用射频、可吸收线埋置及A型肉毒毒素注射三联疗法，效果满意，现将结果报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：本次共入选200例有面部年轻化诉求并有衰老表现的患者，其中女性190例，男性10例，年龄35～55岁，平均（40.01±3.12）岁。临床表现为不同程度的面部皱纹及松弛：额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘松弛等。入选标准：身心健康，有面部年轻化诉求并有衰老表现，能接受治疗方案及依从性好者。排除标准：①孕妇、哺乳期、瘢痕体质、面部严重感染、心脏病、糖尿病、出凝血功能障碍及精神障碍等系统性疾病者;②带有心脏起搏器等植入物者;③肝炎、梅毒及HIV等感染性疾病者;④既往采用面部提升术者;⑤半年内接受A型肉毒毒素注射者;⑥依从性差不能按时治疗及复诊者。
1.2 仪器及材料：射频采用塑美极射频治疗仪（美国，索塔公司）;可吸收线采用19×100cm的1-0聚对二氧环已酮（PPDO）可吸收缝线（韩国，美迪塑）;A型肉毒毒素采用衡力（兰州生物物品研究所）注射用肉毒毒素。
1.3 治疗方法：所有入选患者先行射频仪器治疗，治疗前拍照评估留档，签署知情同意书，除去金属饰品，面部使用复方利多卡因乳膏（清华紫光）外敷40min后洁面消毒。在治疗区域贴标记格（见图1），外涂射频专用耦合剂，按上、中、下面部的顺序操作，注意避开眼、鼻及口等区域，射频能量等级为3～3.5级，共使用1 200发射频能量脉冲，即刻局部皮肤微红，术后注意防晒保湿补水修复。
射频治疗4周后，所有入选患者行面部可吸收线埋置术及A型肉毒毒素注射，治疗前常规查体、血常规、尿常规、心电图、血糖、凝血功能及感染五项，拍照留档并签署知情同意书。可吸收线埋置前设计（见图2，蓝色线）：患者立位，评估面部松弛下垂程度及皮下脂肪含量，在耳屏前及耳后标记进针点，在中下面部作标记线，注意下界止于鼻唇沟及木偶纹外侧。A型肉毒毒素注射前设计（见图2，红色点）：治疗前提示患者做抬头、皱眉及微笑等表情以确定局部肌肉作用范围及皱纹走向，同时用记号笔做标记。患者常规消毒后采用1%利多卡因混合肾上腺素注射液（3滴/5ml）沿上述标记线做浅筋膜层的局部浸润麻醉，使用锯齿状可吸收线从标记点进针，缓慢走行于SMAS浅层，到达止点后用手轻压可吸收线顶端，确保线上倒刺勾住软组织，退出导引针，双线打结剪线后埋置于进针点皮下，抚平治疗区域皮肤。注意观察双侧面部是否对称，同时与患者沟通其感受及满意度。治疗结束时进针点外涂红霉素眼膏，同时冰敷并交代注意事项：进针点保持干燥清洁5d，禁辛辣刺激饮食1周，2周内外用弹力面罩，禁止面部按摩及做过于夸张的表情。
可吸收线埋置结束后即行A型肉毒毒素注射，用2.5ml氯化钠注射液稀释100U衡力A型肉毒毒素冻干粉，再用1ml注射器抽取，分别在额纹、眉间纹、“鱼尾纹”区域做定点定量注射，除眉间纹注射在皮下肌肉层外，额纹及鱼尾纹做皮内注射，单点剂量2～4U，注射点间隔1～2cm。在颈阔肌区域，沿着下颌缘及上下做皮内微滴注射，单点剂量1～2U，注射点间隔1～2cm，共注射三排。结束后注射点外涂红霉素眼膏并冰敷，嘱6h内勿平卧，注射区勿沾水，禁辛辣刺激饮食1周，并禁止使用氨基糖苷类抗生素。
1.4 疗效判定：根据Lemperle[4]的皱纹分级表对入选患者面部皱纹进行量化评分，将面部皱纹分为0～5级，0分无皱纹、1分为轻度可见皱纹、2分为中度皱纹、3分为重度皱纹、4分为境界清楚的深皱纹、5分为表面有皱褶的非常深的皱纹。分别于治疗前及治疗结束后3个月及6个月，由治疗医生对患者的额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘进行照片对比及人工测量，评价对比患者的面部老化治疗前后改善情况。疗效判定标准为，显著：术前、术后变化分数为3;显效：术前、术后变化分数为2;有效：术前、术后变化分数为1;无效：术前、术后变化分数为0。有效率=（显著+显效+有效）例数/总例数×100%。
观察记录治疗后医生及患者的满意情况，很满意：面部皱纹及松弛明显改善，无治疗后并发症;满意：面部皱纹及松弛改善，无治疗后并发症;基本满意：面部皱纹及松弛有所改善，无治疗后并发症;不满意：面部皱纹及松弛未见改善，出现严重的治疗后并发癥，或患者对治疗效果不满意。总体满意率（医患双方）=（很满意+满意+基本满意）例数/总例数×100%。
评估在治疗结束后3个月及6个月时患者生活质量的改善度，患者自评。同时观察患者治疗后的不良反应，包括红肿、疼痛、表情不自然、双侧不对称、过敏反应及瘢痕等。
1.5 统计学分析：统计学处理数据采用SPSS 19.0统计软件，P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 临床疗效：根据皱纹量表评估对比患者治疗前后额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘松弛的改善情况（见表1），通过采用射频仪器、可吸收线埋置联合A型肉毒毒素注射治疗，3个月后回访发现所有入选患者面部皱纹及松弛改善的平均有效率达到96.0%，其中以额纹、眉间纹及“鱼尾纹”的改善较明显，均高于平均值。但治疗后6个月时患者的平均有效率降为80.0%，并且显著、显效及有效的患者例数均有所下降，上述动态性皱纹区域下降较多。
另外，通过评估医患双方对治疗效果的满意度（见表2）及患者生活质量的改善度（见表3），发现治疗后，医患双方对治疗效果的满意度均较高，分别为94.5%和95.5%。同时，患者生活质量较前改善，且与时间成正比。
2.2 不良反应：治疗中部分患者出现轻度疼痛可以耐受，部分患者在可吸收线埋置后出现局部肿胀及轻度牵扯感，冰敷、外用弹力面罩及控制夸张表情后好转，17例患者出现面部轻度不对称及15例患者出现表情轻度不自然（系可吸收线埋置及A型肉毒毒素注射后的正常反应，故未予特殊处理，均在3个月内恢复），所有患者治疗后均未出现线材外露、过敏反应、感染、瘢痕等不良反应。
2.3 典型病例：患者术前及术后3个月照片对比，可见患者额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘松弛在治疗后均明显改善，同时，患者肤色变亮、皮肤弹性增加，肤质较前细腻。见图3。
3? 讨论
面部老化包括皮肤老化及光老化，原因包括种族、遗传、系统性疾病等内在因素及紫外线照射等外在因素[5]，机制包括真皮乳头层和网状层弹性纤维减少，胶原和弹性纤维排列紊乱等[6-7]。由于局部皮肤变薄、皮下脂肪萎缩下移、韧带支撐性下降、骨骼及肌肉萎缩等而出现额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘松弛等临床表现。随着经济和社会的发展，面部老化也愈加引起重视。临床上治疗的要点是将松弛下垂的组织提升和复位，以往常采用手术方法，但存在创伤大、恢复期长及遗留瘢痕等缺点。激光、光子、射频类治疗，A型肉毒毒素注射及可吸收线埋置等非手术疗法由于恢复期短、副作用少、安全有效而愈加受到医患双方的青睐[1，3]，但关于射频及可吸收线联合A型肉毒毒素治疗面部老化的报道较少，本次尝试采用此联合疗法并取得了满意的效果。
射频是一种交流变化的电磁波，通过皮肤时产生强效的电热作用，通过热刺激诱导皮肤损伤修复过程，刺激成纤维细胞及胶原蛋白增生重排，使皮肤提升紧致，减少皱纹[8]。塑美极是一种单极射频治疗仪，在发出射频于真皮层的同时还能够使表皮冷却而保护表皮免受热损伤[9]。可吸收线埋置于面部的表浅肌肉腱膜层，表面的倒钩样设计能紧贴在SMAS层的组织上，通过即刻收紧的机械性提升作用使松垂的组织复位，达到提升面部的作用[10]。另外，可吸收线能够作为异物刺激胶原蛋白和弹力纤维再生，使面部新生的支持韧带在组织内形成瘢痕样包裹继续维持原有张力达到年轻化的功能[10-11]。 A型肉毒毒素能够竞争性抑制神经-肌肉接头处胆碱能运动神经末梢释放乙酰胆碱（ACh），抑制肌纤维收缩、减低肌张力及缓解肌肉痉挛，常用于去除面部动态性皱纹，一般维持4～6个月[12]。后来发现A型肉毒毒素在放松颈阔肌韧带及提升中下面部中也发挥重要作用，由于东方人的颈阔肌在中下面部范围较广，使得面部向下向外牵拉，通过放松颈阔肌能够增加可吸收线的提升效果[13]。
本次通过观察射频及可吸收线埋置联合A型肉毒毒素注射在面部年轻化中的临床应用结果，评估了治疗后医患双方的满意度及患者生活质量的改善情况，发现采用联合疗法治疗6个月后，200例入选患者的面部老化情况均有所改善，达到了年轻化和提升紧致的临床效果。在治疗后3个月时患者额纹、眉间纹、“鱼尾纹”、法令纹及下颌缘松弛改善平均有效率达到96.0%，但在6个月时降为80.0%，其中上面部动态性皱纹区域下降较明显，可能与可吸收线及A型肉毒毒素的吸收代谢有关。另外，医患双方对治疗效果的满意度较高，患者生活质量提高且随着时间推移而增加。除17例患者出现面部轻度不对称及15例患者出现表情轻度不自然外（均在3个月内恢复），未见明显的不良反应。因此，笔者认为射频、可吸收线埋置联合A型肉毒毒素注射疗效肯定、满意度高且不良反应少，可以推荐作为面部年轻化的一种较为理想的方法。
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