特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行研究
胡敏
[摘 要] 以湖北省荆门市东宝区城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点为例，从总额控制、医保付费、基金运行、保障绩效、运行效果等方面，对试点情况进行分析，提出了城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行的建议：一是提高基层服务能力；二是开辟多元化管理途径；三是实现智能化门诊医疗稽核。
[关键字] 特殊慢性病门诊；普通门诊统筹；并轨；研究
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1002-8219（2017）05-0042-04
2015年12月，荆门市东宝区启动城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点工作。荆门市作为全国普通门诊统筹的先行地区，其工作经验曾在全国医疗（生育）保险工作合肥座谈会上交流。东宝区属于荆门“市级统筹”区域内唯一实行城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点的县级区。经过半年多的探索实践，该区基本实现两个目标：一是打通了门诊与住院通道，拓宽了保障功能，有效实现了住院分流、控费控药的目的，提高了居民医疗保障水平。二是将特殊慢性病合并到普通门诊统筹“一口锅”里，避免了参保患者既享受特殊慢性病待遇、又享受门诊统筹政策而造成的基金浪费，解决了“公平施保”问题。
一、基本情况
荆门市东宝区地处湖北中部，总人口34.5万人，截止2017年5月31日，城镇居民参保总数71503人。该区城镇居民门诊统筹定点医疗机构共37家，2015年12月1日至2017年5月31日，居民门诊统筹共结算17750人次，发生医疗总费用447.4万元，其中：统筹支付254.7万元，统筹支付同比上年增40.53%。门诊统筹慢性病结算人次8980人次，发生医疗总费用307万元，其中：统筹报销205万元，与上年同期基本持平。
参保人员就医以急性上呼吸道感染、支气管炎、颈（腰）椎间盘突出、高血压、盆腔炎、泌尿系感染、消化性溃疡、急性胃肠炎、牙髓炎、智齿冠周炎等单病种居多，费用类别主要为中医适宜技术（针灸理疗）、治疗费、西药费、中成药费、中草药费、常规检查费等。
二、政策要点
（一）普通门诊统筹政策
概念：将参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹报销。
管理和报销：一是择优定点。将37家基层医院和“诚信社区卫生服务中心”纳入门诊统筹定点医疗机构。二是淡化定额。年度定额从住院总定额内剥离，不再单独设置门诊统筹定额。三是确定标准。门诊就医时，按照级别设置梯次起付线50-200元，医疗费用参照住院管理，按疗程结算，个人年度内统筹基金最高累计支付1800元封顶。慢性病参保患者不设起付线，不再到医保局年审，直接在定点医疗机构认定并享受待遇，门诊慢性病医疗费用个人年度内统筹基金最高累计支付1800元封顶（两者报销都是年度内1800元封顶，但慢性病没有起付线）。
（二）门诊特殊慢性病政策
概念：是指在基本医疗保险制度基础上，对长期患慢性疾病，病情较重、常年用药、符合住院治疗指征但可以在门診实施治疗的患者给予一定的医疗补助，以减轻其门诊医疗负担。
病种：1.慢性肾功能衰竭透析；2.器官移植术后门诊排异治疗；3.系统性红斑狼疮；4.糖尿病；5.再生障碍性贫血；6.恶性肿瘤门诊放化疗等。
“三定”管理：即14个病种定额、定点、定药。定点即在医保定点医疗机构或药店购药；定额即每个病种都限定标准，比如高血压150元/月，肝硬化500元/月；定药即每个病种只能购买与病种一致的药品。
报销比例：甲类药品报销80%，乙类药品报销60%。
申报流程：每年元月提供住院相关资料到区医保局申报，2月经医疗专家评审后，3月开始享受待遇。
三、并轨的做法
（一）择优定点基层首诊
特殊慢性病补助归并到门诊统筹待遇，意味着两种制度合二为一，取消过去特殊慢性病“两定”即定点医疗机构和药店。借助基层医疗机构网底平台和基本药物零差率优势，将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等37家基层医院和“诚信社区”纳入门诊统筹定点医疗机构管理，签订门诊统筹服务协议，为参保患者提供特殊慢性病与普通门诊统筹医疗服务。通过协议约束，结合“积分制”管理办法，细化基础管理、就医管理、费用结算、信息共享、违约责任等考核评估，考核结果与年终结算挂钩，倒逼定点医疗机构规范管理，主动融入门诊统筹服务管理中来。
（二）定额剥离通道转换
城镇居民特殊慢性病（除慢性肾功衰血液透析、器官移植术后门诊抗排异治疗除外）与普通门诊统筹并轨后，将门诊统筹年度定额从住院总定额内剥离，不再单独设置门诊统筹定额，促使医院将一部分患者流转到门诊，降低医疗基金支出。并轨前原享受或新申报城镇居民特殊慢性病的参保患者直接到一级（龙泉、泉口社区卫生服务中心）及以上（康复医院）定点医疗机构进行申报，指定2-3名医生对符合标准的参保人员按照相关要求进行认定，专家集中审核后，将符合条件的人员名单上报到区医保局，于每年 3月开始划拨门诊统筹待遇。
（三）分级诊疗费用封顶
按照级别、性质设置起付标准。其中：二级医疗机构200元，一级医疗机构100元，实行基本药物制度的医疗机构50元。属特殊慢性病的参保患者就医无起付线，通过梯次起付线标准，引导患者分级诊疗。参保患者门诊医疗费用参照住院管理，按疗程结算。甲类药品报80%，乙类药品报60%，治疗费、检查费等其他费用按照住院相关规定支付，除慢性肾功衰血液透析和器官移植术后抗排异治疗外，个人年度内统筹基金最高累计支付不超过1800元（其中在社区卫生服务站最高累计支付不超过210元），超过限额以上部分，由个人自费结算。（见表1）
（四）多措并举扩大宣传
一是借助报纸、杂志、网络、微信公众平台等形式大力宣传城镇居民门诊统筹新政策，要求所有定点医疗机构利用电子屏滚动播放相关政策，摆放政策宣传展板。二是印制宣传手册、温馨提示卡等2万余份，全面提高政策知晓率。三是采取以会代训方式对社区、定点医疗机构工作人员集中进行政策法规、操作流程培训。四是利用QQ群、微信公众号，不定期向公众推送医保重要通知、最新政策解读、服务指南等信息，及时解答相关医保问题。五是定期召开定点医疗机构负责人座谈会，分析通报基金运行情况，发现问题，及时整改。
四、结果分析
（一）待遇水平明显提高
制度并轨后，一是参保人员门诊统筹次均补偿费用达到143.5元，是上年同期14.88元的8.8倍。二是统筹支付总额比上年同期提高39.8%。三是门诊待遇年封顶线由原来的200元提高到1800元。四是门诊特殊慢性病待遇泛福利化现象得到有效遏制。门诊医疗待遇提高后，“小病大治，小病大养”的过度医疗行为有所减轻。
（二）分级诊疗作用突显
政策运行以来数据显示，社区居民门诊就医15821人次，乡镇卫生院居民门诊就医1015人次，二级医院居民门诊就医914人次，统筹参保患者主要集中在社区，其次为乡镇卫生院，二级医院占比相对较少，“小病在社区，大病进医院”的就医格局逐渐形成，医疗资源下沉，就医观念改变。
（三）政策并轨有序衔接
并轨后实现了“三个改变”。一是改变了申报模式。参保患者直接到就诊医院申报，不需要再到医保局申报年审，参保患者不再来回奔波。二是改变了购药方式。过去只能按月定额购药，现在可以一次性购买药品，就医购药更加灵活方便。三是改变了定点模式。从过去的撒网式改变为固定3-4家非盈利性质的定点医疗机构，规范了定点诊疗行为，保障了参保群众利益。参保患者享受待遇基本持平，制度并轨实现了平稳过渡。
（四）住院分流成效初显
实行居民门诊统筹后，社区卫生服务中心和乡镇卫生院城镇居民住院患者人次明显下降，门诊就医人次明显增多。以龙泉社区卫生服务中心为例，2015年上半年，住院73人次，平均住院天数7.26天；2016年上半年，住院62人次，平均住院天数7.25天，住院人次同比上年减少 17.74%。
五、现存问题
（一）就医解卡程序繁琐
参保居民享受门诊统筹待遇后，系统会自动锁定，如再次使用，须医保经办机构人工解锁，系统不够优化，加大了医保经办和定点医疗机构的工作负担。
（二）信息系统亟待升级
全区所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部的医保系统亟待升级改造，尽早实现医保系统与医院管理系统无缝对接和实时传输。医保智能监控系统尚未启动门诊统筹监控模式，无法对医疗服务实时掌控。
（三）医疗行为不够规范
一是部分定点医疗机构操作人员对医保操作程序掌握不熟练，录入药品和诊疗项目较笼统，未进行甲、乙类药品区分，基金有多支现象和安全风险。二是部分医疗文书书写不规范，比如门诊病历、处方、费用清单等等。三是部分门诊统筹患者治疗周期过短，无法核实其真实性。
六、几点建议
针对普通门诊统筹和门诊特殊慢性病并轨运行的问题，提出以下建议：
1.进一步提高基层服务能力，引导优质医疗资源下沉。长期以来，全国各地出现“大医院人满为患、基层医院无人问津”的不合理就医格局，根本原因就是优质医疗资源的过度集中，高端医疗设备、优秀医生、护理资源大多集中在大城市三甲医院。要改变参保患者就医习惯，形成科学合理的就医格局，门诊统筹制度在解决参保群众对基层医疗机构设施差、技术差、不信任的认识误区后，应该大有可为。首先，是加大标准化、优质化建设。对区级医院、社区及乡镇卫生院的硬件设施的大力投入，做好医疗设备购置、住院床位配置等基础设施建设。第二，是加强医疗卫生人才队伍建设，既发挥好全科医生居民健康“守门人”的作用，也要配备一定数量的优秀專科医生，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，合理划分服务区域。第三，是加大普通医护工作者的培训力度，提高基层医疗机构服务质量。其四是合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者就医需求。近年来，一些试点地区尽管推行了分级诊疗，基层医疗机构却频频出现“先进设备因无人操作而闲置”、“优秀医生面对复杂病情，因缺乏设备而束手无策”的尴尬局面。因此，只有硬件投入、软件建设和医疗队伍建设三手同抓，才能真正推动医疗资源合理配置和科学流动。
2.进一步开辟多元化管理途径，提高经办人员服务水平。为实现经办管理规范化、信息化、专业化，医疗机构要建立相关的医保管理制度和奖惩制度，为病人提供公平公开的业务流程，为参保患者提供详细透明的费用清单，规范医务人员医疗服务行为。医保经办机构应组织专业人员定期到基层医疗机构开展业务指导，发现问题及时整改；组织开展大型业务操作培训，进一步优化系统，提高实操技能水平。建立与“两定”机构沟通机制，加强双方信息沟通、意见交换、思想交流、管理互动，消除隔阂。实施动态淘汰措施，建立医务人员考核达标淘汰机制，促进“两定”机构行业自律，自觉改善服务质量。
3.进一步实现智能化医疗稽核，保障制度可持续发展。进一步完善门诊统筹监管机制，利用智能监管体系推动医保监管从事后向事前、事中前移，监管触角从医疗机构向医保医师延伸。门诊统筹医疗稽核应从参保患者就诊开始，渗透到诊疗过程、费用结算、精细化管理环节，医院后台可实时传输数据到医保信息管理系统，医保稽核人员实时与医院沟通、反馈，查纠并举，实现流程再造，从源头预防“人情方、滥检查、过度医疗”等违规行为。加强定点医疗机构群众满意度调查，以电话回访、上门走访等形式，调动社会监督力量。
[责任编辑：谭晓影]
