外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定
关键词 外伤性延迟性脾破裂 法医临床鉴定 脾损伤等级 脾裂伤等级 影像学资料
作者简介：成华南，诚泰财产保险股份有限公司临汾中心支公司。
中图分类号：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文献标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.07.035
法医鉴定是进行意外伤害事件定性以及索赔的重要凭证，临床法医鉴定结果可靠性直接关系到双方当事人的合法权益。脾脏属于人体最大的一个淋巴器官，具有造血、滤血、生血、储血等功能，结合临床文献分析，部分交通意外事故、打架斗殴事件中很容易出现脾破裂，不同外力打击引起脾脏破裂，致使患者表现出左上腹、左下胸剧烈疼痛以及心慌等，治疗不及时的情况下可引起患者死亡[1]。部分外伤性脾破裂为延迟性脾破裂，早期容易忽视，通过对外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定分析，便于更好地指导外伤性延迟性脾破裂治疗以及维护伤者的合法权益，现就相关资料回顾分析如下。一、资料与方法
（一）一般资料
研究对象为2014年2月-2019年8月笔者负责并参与法医鉴定的30例外伤性延迟性脾破裂患者。其中男性19例，女性11例，年龄22-65岁，平均年龄（37.29？.18）岁。受伤原因：18例交通事故伤害、5例打架斗殴伤害、7例工伤事故。6例在伤后1周出现脾破裂，18例在外伤后2w出现脾破裂，6例在外伤后3w出现脾破裂。所有患者均接受临床法医鉴定，法医鉴定、临床诊治等相关资料均有详细记录，患者对本次研究知情。
（二）方法
采用回顾分析方法，对30例延迟性脾破裂患者临床法医鉴定结果予以分析，整个包括脾损伤等级鉴定与脾裂伤等级鉴定。詳细方法如下 ：
1.脾损伤等级评估：参照《人体损伤程度鉴定标准》对30例患者予以分析，如果患者脾包膜下存在不超过2m 的小血肿，不需要经过手术治疗，小血肿能够自行吸收，此类损伤为轻伤二级：如果出现大面积脾包膜破裂，脾实质血肿直径≥2cm，且需要通过明胶海绵予以止血治疗，此类损伤为轻伤一级;如果出现的脾实质大面积破裂或者中央性脾破裂，甚至会引起患者死亡，此类损伤为重伤二级。
2.脾裂伤等级评估：综合脾裂伤程度以及深度作出判断，其中：只有一个裂口，裂伤长度不足5cm，裂伤深度不足1cm，被膜可见破裂明显，但没有出现脱落的为Ⅰ级;裂口数量≥2个，裂伤长度≥5cm，裂伤深度≥1cm，被膜能看到明显破裂，但没有出现脱落，脾门没有出现损伤的为Ⅱ级：存在较多裂口，且不规则，皮门出现明显损伤或出现离断则为Ⅲ级;有较多裂口，且裂口不规则，皮门离断，被膜已经脱落，脾动脉出现离断则为Ⅳ级。
（三）观察指标
观察外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定结果。
（四）统计学方法
采用Excel完成不同患者数据资料分析，计数资料，使用百分比表示。二、结果
经过法医临床鉴定，脾损伤等级中：12例轻伤二级，占到40.00%;13例轻伤一级，占到43.33%;5例重伤二级，占到16.67%。脾裂伤等级14例Ⅰ级，占到46.67%;7例Ⅱ级，占到23.33%;6例Ⅲ级，占到20.00%，3例Ⅳ级，占到10.00%。30例患者中1例死亡，死亡率为3.33%。三、讨论
临床法医学鉴定是根据法律鉴定文件，对受伤者或者受害者予以客观评价，临床法医学鉴定中需要明确不同损伤致伤原因、损伤性质、损伤程度、伤残程度、损伤同疾病的因果关系等，这些都是不同受伤者向相关责任人索赔的法律依据[2]。
脾脏在人体发挥着重要的功能作用，但是在外力作用下会引起脾破裂，部分患者外伤后可出现脾破裂，此类患者的法医学鉴定较简单，不过仍有部分患者为外伤延迟性脾破裂，此类患者因为在外伤后没有及时发现，出现了漏诊，可能因为忽视患者病情，增加患者死亡风险。结合临床文献资料报道，较多外伤迟发性脾破裂受伤后早期症状表现不明显，尤其是部分患者合并慢性疾病的情况下，迟发性脾破裂的早期漏诊可能性更大，同时也增加了临床法医鉴定难度[3]。
近年来，通过对外伤性延迟性脾破裂临床法医鉴定的研究分析，一方面更早的发现可能存在的延迟性脾破裂问题，便于尽早对患者予以治疗，另一方面还能够根据外伤性延迟性脾破裂诊断，作为患者受伤原因、受伤时间等推测依据，为受伤者的责任认定提供参考。
结合本次文献研究结果，通过第外伤性延迟性脾破裂予以临床法医鉴定，其中脾损伤等级方面：12例轻伤二级、13例轻伤一级、5例重伤二级;脾裂伤等级方面：14例Ⅰ级，7例Ⅱ级，6例Ⅲ级，3例Ⅳ级，患者死亡率为3.33%，提示法医临床鉴定能够对外伤性延迟性脾破裂作出诊断，尽早对患者实施治疗，做出相应的责任认定。
结合笔者工作经验，笔者认为外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定方面需要重视以下问题：
1.病史分析，外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定中需要掌握并明确患者的相关外伤史，如交通事故、打架斗殴或者时工伤意外等，保证不同个体能够具体问题具体分析。分析患者相关损伤的基础上还需要重视患者已有外伤史的综合研判。人体腹部柔软，如果患者存在相关外伤史，则外伤位置有较大外力作用后，受伤位置可能出现还会影响更大范围，引起相关损伤。通过对患者伤处周围区域外伤史分析，便于更好地鉴定外力作用区域的损伤情况;部分患者本身存在外伤史，法医鉴定中应做好新伤与旧伤的有效区分，明确不同伤之间的联系等。
2.重视患者临床症状的询问与观察。迟发性脾破裂患者受伤早期，由于被膜还处于完整状态，此阶段的症状表现缺乏特异性，而且较多患者没有症状表现，这就要求患者受伤并入院治疗后，需要每天询问并观察患者有无相关症状，详细记录患者每日出现的症状，便于全方位根据掌握评估与判断患者是否为外伤性延迟性脾破裂;外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定同时还应注意以下问题，比如压迫性疼痛、肌肉反跳痛、紧张痛、弥漫性疼痛等，而且呈现出持续性疼痛的情况下，可初步确定患者为外伤性迟发性脾破裂，视情况做好综合处理与干预，避免疾病发展可能威胁到患者生命安全。
3.多种检查方法的综合选择与参考。目前临床各类医学检查技术与手段不断增加，比如腹部超声、腹部CT、实验室检查等。外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定中，除了重视症状表现、外伤史外，还应积极完善各类检查，比如CT影像学检查、磁共振检查、显微镜病理检查、B超检查等，通过综合多方面的检查资料，有助于早期发现外伤性延迟性脾破裂，降低漏诊，且及时治疗还能够降低患者死亡风险。
外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定过程中还需要重视法医鉴定方面的一些知识，保证鉴定的科学性与法律权威性。如在法医鉴定标准选择方面，早期交通事故伤害法医鉴定都参照《道路交通事故受伤人员损伤程度鉴定》（GB 18667-2002），但是该标准在2017年3月23日，国家标准化管理委员会已经公告上述鉴定标准废止，因而鉴定中应避免使用。当前法医鉴定中需要以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）以及2016年4月国家多部门联合发布的《人体损伤致残程度分级》为依据。法医鉴定中同时包含了受伤者与相关责任人，鉴定中受伤者希望获得更多赔偿，因而可能会选择更加严重的法医鉴定结果，相反，相关责任人则倾向于轻度或者无严重伤残等，这样可减少相应的经济赔偿或者相应的法律责任，对量刑选择至关重要[4]。工伤意外中可参照《劳动能力鉴定职工工傷与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）相关标准，但是大多数情况下的鉴定应选择《人体损伤致残程度分级》，这样可保证法医鉴定的客观性与权威性，维护双方当事人的合法权益。鉴定时机的选择也至关重要，具体的法医临床鉴定则需要依据具体外伤类型、患者恢复情况等合理选择鉴定时机。如果出现新伤与旧伤累及情况，需要分析新伤与旧伤之间的作用，对于新伤直接作用并影响旧伤的需要视情况考虑鉴定结果。临床法医鉴定人是负责鉴定的主要人，其综合素质同样也会影响鉴定结果，如可能出现临床法医鉴定人员私下收红包，然后对鉴定结果予以倾斜，影响法律公正性，这就要求对临床法医鉴定工作人员需要不断加强业务培训，提高职业素养，掌握法医鉴定的相关法律条文，维护法律的公平与正义。
现有研究中也有较多关于外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定报道。季宇龙[5]学者指出外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定中，需要综合患者腹部外伤史、腹部疼痛表现以及与影像学检查做出诊断，其中有6例患者没有达到伤残，企业均出现不同程度伤残。李恩宏等[6]指出外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定中需要综合病理学、影像学、症状表现等予以诊断，减少漏诊可能;李巧风等[7]指出外伤性迟发性脾破裂伤者临床法医鉴定中存在一定的误诊、漏诊情况，具体鉴定中需要综合多方面内容，保证鉴定结果的可靠性。上述研究同本文研究结果具有高度一致性。
依据本文与上述不同学者的研究分析，临床法医鉴定中应重视外伤性延迟性脾破裂问题，并不断总结此类病例的症状、影像学资料、鉴定结果等，通过更多资料总结与经验积累，减少外伤性延迟性脾破裂临床法医鉴定中的漏诊率。
综上所述，外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定有较大难度，可能出现误诊情况，实际法医鉴定中需要重视多种基础资料的综合应用，如病史、外伤史、影像学检查资料、病理学检查结果等，保证法医鉴定结果的准确性。
参考文献：
[1]杜娟.外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定方法与要点[J].法制与社会，2019，12（23）：57-58.
[2]徐意.外伤性脾破裂经血管介入治疗的法医临床鉴定1例[J].医学与法学，2019，11（3）：71-72.
[3]崔建.外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定方法及其要点分析[J].智慧健康，2019，5（14）：119-120.
[4]孙金武，胡佐模.分析外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定方法及意义[J].法制博览，2018（33）：157.
[5]季宇龙.外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定分析[J].中国继续医学教育，2018， 10（19）：80-81.
[6]李恩宏，陈永康.外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定分析[J].法制博览，2016（8）：149-150.
[7]李巧风，毛国军.外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定分析[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（36）：7502-7504.
