富含血小板血浆联合调Q激光治疗黄褐斑疗效分析

    张兰芳

    

    

    

    [摘要]目的：探讨富含血小板血浆（PRP）联合调Q激光治疗黄褐斑的疗效及安全性。方法：选取2018年1月-2019年6月经笔者医院收治的91例黄褐斑患者。将患者随机分为试验组（n=46）和对照组（n=45），对照组给予调Q激光治疗，试验组在对照组基础上联合PRP治疗。比较两组患者疗效、黄褐斑面积、色素程度、不良反应，复发率及远期疗效。结果：试验组患者临床有效率高于对照组（P<0.05）;治疗后，试验组患者黄褐斑面积低于对照组，且面积下降指数高于对照组（P<0.05）;治疗后，试验组患者黄褐斑色素程度低于对照组，且色素程度下降指数高于对照组（P<0.05）;试验组不良反应发生率、复发率低于对照组，且远期疗效高于对照组（P<0.05）。结论：PRP联合调Q激光可提高黄褐斑的治疗效果，加速黄褐斑面积与色素沉着减退，具有一定安全性，且远期疗效好，复发率低。

    [关键词]富含血小板血浆;调Q激光;黄褐斑;远期疗效;复发率

    Abstract： Objective To investigate the clinical effect and safety of platelet-rich plasma （PRP） combined with Q-switched laser in the treatment of melasma. Methods 91 patients with melasma in our hospital from January 2018 to June 2019 were enrolled， and divided into two groups according to the random number table methods. Control group （n=45） received the Q-switched laser， while the experimental group （n=46） received the Q-switched laser combined with PRP.Then the clinical efficacy， melasma area， melasma pigmentation level and adverse reactions were observed， and the aesthetic effect was also analyzed. Results The clinical effective rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The melasma area in the experimental group was lower than that in the control group， and the decline degree was higher than that in the control group （P<0.05）.The melasma pigmentation level in the experimental group was lower than that in the control group， and the decline degree was higher than that in the control group （P<0.05）. The adverse reaction rate in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? PRP combined with Q-switched laser can effectively accelerate the reduction of melasma area and pigmentation， and improve the cosmetic appearance of patients with melasma.

    Key words： platelet-rich plasma（PRP）; Q-switched laser; melasma;long-term curative effect; recurrence rate

    黃褐斑为临床上常见的面部色素沉着性皮肤病。主要表现为面颊部呈对称性片状浅褐色沉着斑，可累及鼻、上唇、下颌及额颞等部位。随着生活水平的提高，人们更重视黄褐斑的防治[1]。有研究指出，该病主要因日晒、微生态失衡、使用含重金属化妆品等因素造成[2]。严重影响患者面部美观，导致部分患者出现社交障碍、不良情绪等。传统化学剥脱剂治疗，具有一定疗效，但易出现不良反应。有研究使用单一调Q激光治疗黄褐斑患者，有临床效果，但易导致患者皮肤受损，出现炎症性皮肤色素沉着，且极易复发。富含血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）是由患者自身全血液提取的血小板浓缩物，内含丰富生长因子，具有修复皮肤作用。有研究表明，将单一PRP应用于皮肤受损患者，可加快皮肤修复，恢复患者面部美观[3]。为此，本研究提出将PRP与调Q激光联合使用治疗黄褐斑患者并探讨其疗效，现将结果报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取2018年1月-2019年6月笔者医院收治的91例黄褐斑患者。纳入标准：①符合黄褐斑诊断标准[4];②无合并病毒感染疾病;③此前从未接受过黄褐斑治疗者。排除标准：①黄褐斑处皮肤有溃破、伤口;②其他可引起色素沉着的疾病，如：色素性光化性平苔藓、褐青色痣等;③哺乳或妊娠期女性;④治疗前1周口服光敏药物，如：维A酸类。

    将患者随机分为试验组（n=46）和对照组（n=45）。试验组：女43例，男3例;年龄20～52岁，平均（36.50±15.50）岁;病程1～10年，平均（5.50±4.50）年;疾病部位：面颊正中38例、下颌4例、额颞4例。对照组：女42例，男3例;年龄21～54岁，平均（37.50±16.50）岁;病程2～11年，平均（6.50±4.48）年;疾病部位：面颊正中39例、下颌3例、额颞3例。两组患者性别、年龄、病程、疾病部位等一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者与家属签署知情同意书，并通过医学伦理委员会批准。

    1.2 治疗方法

    1.2.1 对照组：采用双波长Q开关Nd：YAG调Q激光（武汉金莱特光电子有限公司）治疗，治疗前清洁患者面部皮肤，患者取平卧体位，嘱其全程闭眼，并戴防激光眼镜，将激光仪预热完成后，根据患者面部黄褐斑情况将光斑直径调为6～8mm，能量密度调整为1.5～3.5J/cm2，频率调整为10Hz。治疗时将仪器调至距头面部皮肤1cm处，由上至下均匀扫描，根据皮肤情况可2～3次重复扫描，直至患者皮肤组织出现轻微泛红，治疗后及时冰敷30min。面部肤色较黑患者，可先冰敷3min左右，再行同样方法治疗。每3周治疗1次，根据患者面部情况，共治疗3～5次。治疗结束后告知患者相关注意事项。

    1.2.2 试验组：在对照组基础上加用PRP治疗。制作PRP：根据患者面部情况采集空腹静脉晨血，置入一次性抗凝剂真空采血管（天津迈康医疗器械有限公司）中，将血液完全摇匀后，采用TD4-PRP型离心机（山东龙特威医疗器械有限公司）分离血液。第一次分离：将采集的血液用天平配平于各管，离心机以1 500r/min速度分离10min，可得三層血液，为上清液、PRP及红细胞层。PRP为浅黄色层，将分离后的三层液置于10ml离心管中。第二次离心：配平离心管后，离心机以3 000r/min速度分离10min，获得两层离心液，为贫血小板血浆（Platelet poor plasma，PPP）、血小板浓缩物（Platelet concentrate，PC）层。取75%的PPP层与1ml离心管内的离心液摇匀得PRP。后通过无菌操作将PRP制备为PRP凝胶，采用10%氯化钙溶液、100U/ml牛凝血酶均匀混合，以1：9比例加入PR激活剂、PRP，混入少量空气后摇匀，静置6～10s，配备完毕后，放入-20℃冰箱中保存备用。试验组患者在同样对照组治疗上加用PRP凝胶。治疗方法：于激光治疗1次后15d再行1次PRP凝胶治疗，涂抹于患处，外贴纱布，静置3d，为交叉疗法，共治疗5次。两组患者治疗结束后随访半年，随访率100%。

    1.3 疗效判定指标及标准

    1.3.1 疗效判定标准：治愈：肉眼可见色斑消退面积>90%，颜色基本消退;显效：色斑消退面积59%～90%，颜色明显淡化;有效：色斑消退面积29%～58%，颜色有淡化;无效：色斑消退面积≤28%，颜色无淡化或加重。有效率（%）=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

    1.3.2 黄褐斑面积与色素程度：根据中华皮肤科杂志（2004）《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[5]中疗效标准制定黄褐斑面积与色素程度评分。黄褐斑面积评分：0分（无）：黄褐斑面积为0cm2;1分（轻度）：黄褐斑面积4cm2。色素程度评分：0分（无）：正常肤色;1分（轻度）：肤色为轻、淡褐色;2分（中度）：中、显著褐色;3分（重度）：深、重褐色。下降指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前积分。

    1.3.3 不良反应、远期疗效及复发率：记录患者出现不良反应例数，包括色素脱失、瘢痕及肿胀。不良反应率（%）=（色素脱失+瘢痕+肿胀）例数/总例数×100%。复发率：记录治疗结束后，患者再次出现黄褐斑症状例数，复发率（%）=复发例数/总例数×100%。远期有效率，根据疗效判断标准对随访半年后患者进行评价。

    1.4 统计学分析：采用EpiData 3.1系统校正统计数据，使用SPSS 20.0软件分析统计数据，计量资料比较采用t检验;组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验;计数资料比较采用卡方（χ2）检验;全部检验由确定P值作推论，P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组患者疗效比较：试验组患者无效1例（2.17%），有效45例（97.83%）;对照组无效8例（17.78%），有效37例（82.22%），试验组患者临床有效率高于对照组（P<0.05），见表1。典型病例治疗前后见图1。

    2.2 两组患者治疗前后黄褐斑面积比较：治疗前，两组患者黄褐斑面积无显著性差异（P>0.05）;治疗后，两组患者黄褐斑面积均低于治疗前（P<0.05），试验组患者黄褐斑面积低于对照组，且面积下降指数高于对照组（P<0.05），见表2。

    2.3 两组患者治疗前后黄褐斑色素程度比较：治疗前，两组患者黄褐斑色素程度无显著差异（P>0.05）;治疗后，两组患者黄褐斑色素程度低于治疗前（P<0.05）;治疗后，试验组患者黄褐斑色素程度低于对照组，且色素程度下降指数高于对照组（P<0.05），见表3。

    2.4 两组患者不良反应比较：试验组患者出现色素脱失1例（2.17%），瘢痕1例（2.17%），无肿胀，发生总不良反应2例（4.35%），复发率4.35%（2/46），远期有效率93.48%（43/46）;对照组患者出现色素脱失3例（6.67%），瘢痕3例（6.67%），肿胀3例（6.67%），发生总不良反应9例（20.00%），复发率24.44%（11/45），远期有效率57.78%（26/45）;试验组不良反应率、复发率低于对照组，且远期有效率高于对照组（P<0.05），见表4。

    3? 讨论

    色素增加性疾病为常见的影响面部美观因素，以黄褐斑最为常见[6-7]。传统的治疗方法包括手术切除、植皮、冷冻剥脱等，具有一定疗效，但易导致严重不良反应[8]。因面部美观对患者极为重要，患者对其治疗要求也相对较高。且面部皮肤改变的美学效果是衡量疗效的标准之一[9]。随着医学美容的发展，激光技术已应用于改善面部美容治疗中，虽具有一定疗效，但极易复发[10]。因此，根治黄褐斑已成为美学中的难题，目前临床上单一治疗该病效果欠佳，而联合治疗为主要趋势。

    进一步分析黄褐斑发病机制发现，机体皮肤屏障受损、炎症因素与黄褐斑发生相关。皮肤屏障具有维护机体正常生理结构，防止机体遭受侵袭，锁住机体所需水分，并保障面部美观的作用[11]。当皮肤屏障受损后，皮角质层逐渐变薄，水分减少，皮脂腺分泌降低，导致角质功能障碍，黑素无法正常运输于皮肤表层，从而发生黑素代谢异常。而炎症破坏基底细胞层，导致色素失禁、巨噬细胞吞噬基底层角质形成细胞，使黑素长时间停留于真皮浅层，从而发生黄褐斑，影响患者面部美观。有研究发现，黄褐斑患者体内白细胞分化抗原-4、白介素-17与环氧化物酶-2比面部正常患者增加[12]。另发现，黄褐斑面积、严重程度、面部黑色素与环氧化物酶-2表达水平呈正相关，说明炎症反应参与黄褐斑病理机制[13]。因此，改善皮肤屏障功能、抑制炎症因素已成为改善黄褐斑患者面部美观的要点。

    PRP为富含血小板的血浆浓缩物，被激活后可释放多种生长因子，可促进面部受损皮肤处毛细血管生成、细胞增殖与迁移，有助于激活受损皮肤组织的自愈能力。PRP已在伤口难愈、且需修复的疾病中应用广泛。另有研究表明，PRP具有抑菌抗炎作用，对激光治疗后受损皮肤疗效显著，与本研究结果一致[14]。将PRP外敷于面部，可深入皮肤组织，调整皮肤层构造，修复皮肤组织，促进微循环，加快新陈代谢，改善肤色、肤质，抑制炎症反应，从而有效减少黄褐斑面积与色素沉着[15]。本研究结果显示，治疗后，试验组患者黄褐斑面积、色素程度低于对照组，且面积下降指数、临床有效率高于对照组，说明PRP联合调Q激光可提高黄褐斑患者疗效，加速黄褐斑面积与色素沉着部分减少，改善患者面部美观。

    为进一步研究两者联合治疗的安全性，本研究记录所有患者出现的不良反应，包括色素脱失、瘢痕、肿胀，结果显示，试验组患者不良反应低于对照组，说明联合PRP可减少单一使用调Q激光治疗出现的不良反应。本研究对患者出现的不良反应进行分析发现，发生色素脱失原因均可能是因调Q激光治疗后患者未按照要求防晒皮肤出现轻度表面发白，建议患者需长时间恢复、减少皮肤刺激，补充维生素，清淡饮食。出现瘢痕可能是因操作人员一次性过度使用调Q激光治疗患者黄褐斑处导致瘢痕出现，可采用激光剥皮术进行修复。肿胀可能是皮肤受到激光点射作用后出现的反应，属正常现象，几小时后自然消退。本研究对治疗结束后患者随访半年，观察PRP联合调Q激光治疗后的复发及远期疗效情况，结果显示采用PRP联合调Q激光治疗优于单用激光治疗组。

    综上所述，PRP联合调Q激光可提高治疗黄褐斑的疗效，加速黄褐斑面积与色素沉着部分减退，且远期疗效较高，复发率低，值得临床推广应用。

    [参考文献]

    [1]Eggen CAM，Lommerts JE，Zuuren EJV，et al.Laser treatment of congenital melanocytic naevi： a systematic review[J].Br J? Dermatol，? ? ? ?2018，178（2）：208-210.

    [2]Yan J，Zhang J，Zhang Q，et al.Effectiveness of laser adjunctive therapy for surgical treatment of gingival recession with flap graft techniques：a systematic review and meta-analysis[J].Lasers Med Sci，2018，33（4）：897-899.

    [3]陈月健，庞毓，周唐建，等.10 kHz，425.6 mJ声光调Q Nd∶YAG激光器[J].中国激光，2019，46（7）：150-153.

    [4]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组，中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑治疗专家共识（2015）[J].中华皮肤科杂志，2016，49（8）：529-532.

    [5]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：52.

    [6]龙江雄，李刚，杨彬，等.用于种子注入的Nd：YAG调Q激光振荡器设计与研究[J].激光与红外，2018，21（7）：76-79.

    [7]Pansani TN，Fernanda Gon?alves Basso，Turrioni APS，et al.Effects of low-level laser therapy and epidermal growth factor on the activities of gingival fibroblasts obtained from young or elderly individuals[J]. Lasers Med Sci，2017，32（1）：45-52.

    [8]穆美君，李澄，钱雪华，等.1 064nm Q开关激光小光斑低能量治疗黄褐斑的疗效[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（6）：436-438.

    [9]Zuccaro J，Ziolkowski N，Fish J.A systematic review of the effectiveness of laser therapy for hypertrophic burn scars[J].Clin Plast Surg，2017，44（4）：767-779.

    [10]Azzam EZ，Omar SS.Treatment of auricular keloids by triple combination therapy：Surgical excision，platelet-rich plasma， and cryosurgery[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（3）：502-510.

    [11]匡薇薇，任虹，解春桃，等.調Q开关Nd∶YAG激光治疗色素性皮肤病疗效及对皮肤屏障功能的影响[J].中华医学美学美容杂志，2018，24（5）：354-356.

    [12]Irami Araújo Filho，Medeiros MLD，Efigênia Maria Nogueira da Silva， et al.Effect of low-level laser therapy on angiogenesis and matrix metalloproteinase-2 immunoexpression in wound repair[J].Lasers Med Sci， 2017，32（1）：35-43.

    [13]Lim W，Park SH，Kim B，et al.Relationship of cytokine levels and clinical effect on platelet-rich plasma-treated lateral epicondylitis[J].J Orthop Res，2017，36（3）：278-280.

    [14]蒋鹏，权腾，唐金，等.调Q开关1 064nm Nd：YAG激光碳膜术联合类人胶原蛋白敷贴治疗面部痤疮瘢痕的疗效[J].安徽医学，2017，39（5）：310-313.

    [15]Mikel Sánchez，Anitua E，Delgado D，et al.Platelet rich plasma，a source of autologous growth factors and biomimetic scaffold for peripheral nerve regeneration[J].Expert Opin Biol Ther，2017，17（2）：197-212.