一例猫肝脂肪沉积症继发再饲喂综合征的病例报告

    孙毅然 王巧遇 张可欣 侯振中

    

    

    摘要：介绍了一例猫肝脂肪沉积症继发再饲喂综合征的发病情况、实验室检查、诊断及治疗过程，最终因心跳呼吸衰竭而死亡。没有严重潜在疾病的FHL猫适当并迅速地用营养支持治疗可以很快康复;年轻或血清钾浓度高的患猫也可取得良好的治疗效果，但白蛋白浓度低且继发RFS的猫预后较差。

    关键词：猫;肝脂肪沉积;再饲喂综合征

    中图分类号：S858.293 ? ? ? ?文献标识码：A ? ? ? ?文章编号：1007-273X（2019）12-0032-02

    猫肝脂肪沉积症（FHL）也称猫脂肪肝，指超过50%肝细胞内聚集过量三酰甘油并发生细胞质空泡化，导致严重胆汁阻塞和肝功能不全[1-3]，是最常见的猫肝胆疾病之一。原发性FHL少见发生，主要原因包括厌食、食物供应减少、应激造成食欲减退。继发性FHL病因包括糖尿病、胰腺炎、炎性肝胆疾病、胃肠道疾病、肾衰竭。再饲喂综合征（RFS）是长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致，以低磷血症为特征，因呼吸抑制及循环衰竭导致死亡[4]。笔者接诊一例转诊病例，现报道如下。

    1 ?病例介绍

    中华狸猫，两岁，雌性，体重2.6 kg，初诊医院确诊为FHL，在治疗时强制饲喂高碳水化合物的猫食;转诊至医院时，精神沉郁，食欲废绝。临床检查体温38.6 ℃，皮肤及可视黏膜严重黄染，脱水，呼吸急促;结合病史提示患猫可能出现RFS。为进一步确诊及了解机体的损伤情况，需要进行血常规、血清生化学、血气分析检查。

    2 ?实验室检查

    取静脉血2 mL进行血常规、血液生化指标检查、血气分析检查，结果见表1、表2、表3。由表1可见，白细胞总数上升，中性粒细胞数升高，表明机体出现继发感染。由表2可见，无机磷下降，血氨升高，天门冬氨酸转移酶升高，丙氨酸转移酶升高，血糖升高，表明肝脏胆囊出现病变。由表3血气分析指标可见，氯离子低于机器所检测范围下限，钙离子下降，碳酸氢根下降，出现以低血磷为主的电解质代谢紊乱的再饲喂综合征。红细胞比容上升表明贫血。

    3 ?诊断

    综合初诊、治疗史及临床症状，确诊该猫患有FHL继发RFS伴有贫血、肝脏损伤及电解质紊乱。

    4 ?治疗过程

    该病例需要对症治疗与营养管理相结合。调节电解质水合平衡，进行再饲喂管理，控制贫血和炎症，保肝解毒。由于患猫继发RFS，治疗时需要纠正低血钾与低血镁。患猫每日能量需求根据能量需求公式基础代谢能（RER）得出每日大约需要598.58 kJ。

    治疗包括鼻饲处方食物、补液、控制继发感染、对症治疗。首日留置鼻饲管，希尔斯a/d罐头（主要成分为鸡肉、牛肉）约20 g稀释至50 mL以5 mL/h恒速饲喂、10%氯化钾5 mL+0.9%生理盐水100 mL以10 mL/h静脉滴注、马波沙星注射液6 mg（0.3 mL）皮下注射、马罗匹坦注射液3 mg（0.3 mL）皮下注射。

    第2天早上体温38.5 ℃。血气与生化检查可见，钠离子下降、钾离子下降、氯离子有所上升、钙离子下降、无机磷下降、血氨下降、发生酸中毒。治疗增加葡萄糖酸钙4 mL+5%葡萄糖注射液15 mL静脉滴注、门冬氨酸钾镁片（潘南金）半片口服、乳果糖4 mL口服。

    第3天早上体温38.9 ℃。血气与生化检查可见，钠离子下降、钾离子下降、氯离子继续上升、钙离子下降、无机磷下降低至机器所测范围下限、血氨下降、酸中毒有所缓解。补液治疗改为复方磷酸氢钾 0.5 mL+生理盐水100 mL，以4.68 mL/h静脉滴注连续6 h观察输液反应，10%盐水3 mL+生理盐水100 mL静脉滴注、葡萄糖酸钙4 mL+5%葡萄糖注射液15 mL静脉滴注。

    第4天晚上体温38.6 ℃，血气、生化结果可见，钠离子下降、钾离子下降、氯离子继续上升、钙离子上升、无机磷继续低至机器所测范围下限、血氨下降、酸中毒加剧、贫血严重。

    5 ?预后与转归

    第5天患猫由于心跳呼吸衰竭，死亡。

    6 ?讨论

    FHL任何年龄均会发生，常见于中年（平均年龄7岁）且无性别差异，肥胖是发生FHL的诱因之一。猫不能合成必需脂肪酸且对蛋白质代谢途径的适应能力有限，在长时间厌食后会出现必需氨基酸和蛋白质缺乏;显著降低的氨基酸有丙氨酸、精氨酸、瓜氨酸、牛磺酸和甲硫氨酸。循环葡萄糖、乳酸、胰高血糖素和非酯化脂肪酸浓度升高。胰岛素的循环浓度降低。此时脂肪动员大量游离脂肪酸进入血液，游离脂肪酸通过外周血液流入肝脏，并在肝脏进行β-氧化与脂肪再合成。最终极低密度脂蛋白排泄分散肝内甘油三酯的功能降低，出现FHL。

    原发性FHL的临床症状有黄疸、脱水、呕吐、恶心、流涎、便秘或腹泻及毛发质量差、低钾血症和肝性脑病导致精神状态改变。肝性脑病与精氨酸缺乏有关，并且可能因低钾血症和肝功能下降而恶化。患有肝性脑病的猫会出现严重的精神沉郁、流涎和严重的恶心。低血钾则会发生严重的肌无力。

    假定诊断基于病史、临床表现、临床病理学结果和肝脏超声结果，但无特异性且任何潜在疾病会干扰诊断。超声检查肝脏更大，与镰状韧带比较回声质地表现弥散性增强，但健康肥胖猫可能有相同结果。在3名超声医师均诊断为FHL时，确诊率为70%。非对比增强CT已被提倡作为一种更可靠和可重复监测患者脂肪肝的方法。但兽医临床CT扫描需镇静或麻醉，因此如无专业的麻醉条件不推荐使用CT诊断FHL。

    该病例在初诊时未发现其他疾病，可判断为原发性FHL。

    在治疗FHL时，应遵循营养支持，纠正脱水，纠正低血钾，纠正低磷等原则，尽快进行肠内营养，纠正脱水及电解质紊乱，严格控制碳水化合物的摄入，防止RFS的发生。该病例患猫由于长期停止进食，机体代谢水平较低，突然摄入大量食物会使胰腺分泌胰岛素，钾离子、磷酸、镁离子、水及葡萄糖转移入细胞内，血清钾、磷、镁等离子水平短时间内迅速降低。低血磷造成溶血性贫血，出现虚弱、黏膜苍白、黄疸、尿液颜色变深等临床症状;低血钾导致头颈腹弯、呕吐、便秘、精神紊乱，心律不齐;低血镁时出现吞咽困难、虚弱、呼吸困難、心律不齐[5]。最终患猫因心跳、呼吸衰竭导致死亡。长期厌食导致FHL患猫开始进行营养管理时常继发RFS，严重时导致动物的死亡。因此，准确的营养支持与预防RFS的发生是治疗FHL的关键。进行肠内营养治疗时，建议少量多次，起初将每天食物总量分6～8份，或对食物恒速饲喂。食物应保持温热。如果出现不适、干呕或呕吐，应中断进食。止吐及保护胃肠建议使用马罗匹坦1 mg/kg 皮下注射。其他辅助治疗药物，磷酸盐 0.01～0.03 mmol/kg 静脉滴注，使用时建议每隔3～6 h测量血清磷浓度。VB12每周皮下注射250 mg，持续6周，后每2周注射1次，持续6周，然后每月注射1次。牛磺酸在最初的7～10 d内每天口服250 mg。

    适当并迅速地用营养支持治疗，在没有严重的潜在疾病时，患有 FHL的猫可以很快康复;年轻或血清钾浓度高的患猫也可取得良好的治疗效果。但白蛋白浓度低且继发RFS的猫预后较差。

    参考文献：

    [1] 林 ?敏，汪恭富.猫脂肪肝的诊治与研究[J].畜牧兽医科技信息，2009（12）：95-96.

    [2] 孟培霞，李立阳，邓干臻.一例猫脂肪肝的诊断与治疗[J].黑龙江畜牧兽医，2017（6）：101-103.

    [3] 李保建.猫脂肪肝的诊治报告[J].当代畜牧，2017（35）：27-28.

    [4] 孙冠青，石汉平.再喂养综合症的病理生理[J].中华普通外科学文献：电子版，2008（1）：8.

    [5] BRENNER K，KUKANICH K S，SMEE N M. Refeeding syndrome in a cat with hepatic lipidosis[J].Journal of feline medicine & surgery，2011，13（8）：614-617.