拱顶石穿支岛状皮瓣在创面修复中的应用效果及改良方法探讨

    王鹏 刘毅 陈黎明 徐承新 王刚 刘晓慧

    [摘要]目的：探讨拱顶石穿支岛状皮瓣（Keystone design perforator island flap，KDPIF）设计原则及修复各类创面时的方法改良。方法：应用KDPIF修复各部位创面11例，缺损面积为5.0cm×3.5cm～10.0cm×5.0cm，通过临床病例分析，探讨该皮瓣的方法改良。结果：本组11例皮瓣均100%成活，伤口一期愈合，术后随访1年所有患者形态及功能满意。结论：KDPIF在创面修复中具有设计简单、术时较短、血供可靠、适应性广、术后外观及功能好的特点;该皮瓣共有7种改良方式，根据创面情况灵活应用改良KDPIF可使创面修复效果更佳。

    [关键词]拱顶石皮瓣;創面修复;穿支皮瓣;改良皮瓣;方法探讨;皮瓣设计

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0021-03

    Application Effect and Improved Method of Keystone Design Perforator Island Flap in Wound Repair

    WANG Peng，LIU Yi，CHEN Li-ming，XU Cheng-xin，WANG Gang，LI Xiao-hui

    （The PLA Burn Plastic Surgery Center，the 940th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force，Lanzhou 730000，Gansu，China）

    Abstract： Objective? To explore the design principle and the improvement strategies of keystone design perforator island flap （KDPIF） in repairing various wounds. Methods? KDPIF was used to repair wounds in 11 cases with the defect area from 5.0cm×3.5cm to 10.0cm×5.0cm， discussing the latest progress in clinical improvement strategy by analyzing clinical cases in this paper. Results? All the 11 flaps survived 100%， the wound healed in the first stage， and all the cases were satisfied with morphology and function after 1 year of follow-up. At present 7 class of modified KDPIF are created. Conclusion? KDPIF has the characteristics of simple design， short operation time， reliable blood supply， wide adaptability， and good postoperative appearance and function in wound repair. There are 7 ways to improve the flap， modified KDPIF can make the repair effect of the wounds better.

    Key words： keystone flap; wound repair; perforator flap; modified flap; method discussion; flap design

    拱顶石皮瓣是由筋膜皮穿支及肌皮穿支供血的“拱顶石”样穿支岛状皮瓣（Keystone design perforator island flap，KDPIF），由Behan于2003年首次报道和命名，共分为Ⅰ～Ⅳ型，Behan将之应用于300例各类创面的修复重建，成活率约99%，取得了良好疗效[1]。2010年Moncrieff、Rao和Raine分别报道了几种改良KDPIF[2-3]。2015年1月-2018年12月，笔者科室采用KDPIF修复各类皮肤软组织缺损11例，皮瓣均成活，并在皮瓣设计和移转方法上，提出几点改良策略;此外，本文还将对国内外KDPIF改良的临床进展进行探讨。

    1? 临床资料

    本组共11例患者，男6例，女5例;年龄5～64岁，平均49岁;缺损部位：头面部2例，躯干4例，骶尾部3例，下肢2例;其中色素痣3例，基底细胞癌3例，鳞状细胞癌2例，隆突性纤维肉瘤术后1例，藏毛窦1例，乳腺癌术后创面1例;切除病损后创面面积为5.0cm×3.5cm～10.0cm×5.0cm;应用皮瓣面积为9.0cm×4.0cm～15.0cm×10.0cm。

    2? 手术方法

    根据创面大小、位置选择合适麻醉方法，皮瓣设计在椭圆形创面的一侧或双侧，其宽度与缺损短轴最大宽度相同，短底边为弧形缺损边缘，长底边与短底边平行，短底边端成呈直角向外侧延伸至长底边，整个皮瓣呈拱顶石状（见图1）。沿设计线切开皮肤、皮下组织，视情况切开深筋膜。充分游离皮瓣边缘及周围组织，避免损伤周围血管神经，皮瓣岛状主体部分与基底不做分离。皮瓣术式参照Behan推荐标准，Ⅰ型皮瓣不切开深筋膜，充分游离皮瓣边缘及创周皮下组织，以两端V-Y推进和滑行推进覆盖创面，供区直接缝合;Ⅱ型需剥离皮瓣四周深筋膜，供区直接缝合或植皮覆盖创面;Ⅲ型为创面双侧拱顶石皮瓣;Ⅳ型为拱顶石旋转皮瓣，亦须切开深筋膜，筋膜下分离并掀起皮瓣近侧或远侧半，旋转修复创面，供区缺损直接缝合或植皮修复。手术时合理选择各型KDPIF，若皮瓣拉拢缝合无张力，可保留皮瓣底边部分皮肤，必要时配合局部皮瓣或皮片移植修复创面。

    3? 结果

    本组11例皮瓣全部成活，所有创面均为一期修复。术后随访1年，皮瓣质地与邻近组织接近，瘢痕增生不明显，局部无功能障碍。

    3.1 病例1：女，41岁，先天性腰背部色素痣。患者腰背部可见5cm×4cm色素痣，伴毛发生长。手术切除色素痣之后，采用BehanⅡ型KDPIF修复创面，但进一步改良，皮瓣长底边保留中间皮桥，术后皮瓣存活良好。术后随访1年外观良好（见图2）。

    3.2 病例2：女，39岁，右侧乳腺癌切除术后创面不愈7月余。患者右胸壁乳头下方可见2cm×5cm凹陷性手术瘢痕，术中扩大切除后创面约6cm×6cm，采用Behan Ⅳ型KDPIF半側旋转推进修复创面，但进一步改良，皮瓣长底边保留中间皮桥不予切开，术后病理检查切缘未见肿瘤组织，术后皮瓣存活良好。术后随访1年形态满意（见图3）。

    3.3 病例3：男，25岁，骶尾部反复脓性分泌物流出10年。患者腰背部可见10cm×5cm脓肿，体表毛发旺盛，采用Behan Ⅱ型KDPIF+Z形对偶皮瓣+中厚皮片移植修复创面，术后病理检查为藏毛脓肿，术后皮瓣存活良好（见图4）。

    4? 讨论

    KDPIF发现者Behan在临床应用中总结指出：KDPIF Ⅰ型适用于修复全身大多数部位修复宽度<2cm的创面;Ⅱ型供区适用于修复前臂、小腿有重要结构外露的创面;Ⅲ型双侧KDPIF，适用于修复宽度为5～10cm的会阴部、小腿和骶尾部创面;Ⅳ型为拱顶石旋转皮瓣，适用于修复关节部位或骨暴露创面[4]。随着KDPIF临床应用的增多和深入，国内外诸多学者发现KDPIF对肿瘤、创伤、烧伤、瘢痕及放疗所形成的各类原发或继发创面，均能起到良好修复效果，临床上亦有KDPIF修复人中嵴旁及耳廓背部创面的报道[5-8]。经典KDPIF与随意皮瓣相比，具有浅表皮下血管网和穿支血管双重血供[9]，能最大程度保留原本的血供构筑，保证了皮瓣远端血运。其宽大基底面能分散张力，不易形成病理性瘢痕，皮瓣不显臃肿;因人体穿支血管体表分布广泛，使得KDPIF适用范围较广[10]。

    在临床应用中，KDPIF术式不断改良。2010年，Moncrieff等在总结前期改良KDPIF修复下肢恶性黑素瘤切除后创面的基础上，进一步提出3种改良KDPIF[11]：改良Ⅰ型将KDPIF外侧长底边保留中间皮桥而不完全切开，但其深筋膜仍全长切开，皮瓣两端V形瓣紧贴真皮下切开，本文病例1即采用此法;改良Ⅱ型将KDPIF两端V形瓣与缺损间保留皮桥亦不完全切开，其余同改良Ⅰ型;改良Ⅲ型KDPIF仅切开皮瓣长底边的一端，但仍沿长底边全长切开深筋膜，取消了两端V-Y推进皮瓣，以上改良皮瓣有利于皮瓣血液和淋巴回流，增加了皮瓣血供，具有微创优势。同年，Rao和Raine报道了另1种新型改良KDPIF法，状如马蹄形，将病变组织采取圆形切除，将圆形缺损上、下两端的三角形皮肤组织利用为KDPIF两端，并将两个三角形皮瓣与深筋膜剥离，推进缝合封闭缺损，其余操作同经典Ⅱ型KDPIF，此法进一步利用了病损周围组织，并且减少张力形成。2013年，Bhat将经典KDPIF设计为单侧V-Y推进皮瓣[12]，一侧不切开，其余同经典Ⅰ型KDPIF，类似于邻位矩形皮瓣。2017年， Rubino等报道了一种新型改良KDPIF，其在经典KDPIF的长底边中部附加一个三角形皮瓣[13]，状如船形，栗颖利等亦将此改良皮瓣运用于跨关节部位创面[14]，避免了术后直线瘢痕牵拉及关节运动功能障碍，本文典型病例3与此改良法相似，但为皮瓣短底边附加瓣。2017年，Kim等通过设计去除表皮的改良KDPIF[15]，使去除表皮的皮瓣宽度与死腔深度等宽，去表皮皮瓣长底边保留中间真皮皮桥，长底边两侧游离真皮及皮下组织，滑行推进后填塞死腔，拉拢对侧缺损边缘后缝合，充分减小了死腔缝合张力，但对于修复较大死腔局部皮褶较为明显。

    自2014年杨超等最早在国内报道经典KDPIF修复全身多处创面以来[16]，该皮瓣国内临床应用逐渐增多，以上7种改良KDPIF法国内临床应用较少。根据文献报道及笔者临床实践，现将KDPIF临床应用归纳以下几点：①术前应做好皮瓣及其周围区域皮肤移动度评估，避免切口过短导致张力增加;②术前可通过超声多普勒定位皮瓣穿支血管位置，在保证主要穿支血管勿损前提下，皮瓣基底仍可做适当分离，或切开深筋膜以增加皮瓣推进度，术中适时向缺损区移动皮瓣实时评估剥离程度;③修复位于肢体的创面时，改良KDPIF皮瓣长轴切口亦不必严格沿皮纹、静脉和神经走行方向;④针对体表亚单位内病损，改良KDPIF两顶角大小可灵活改变，长短底边亦不必互相平行;⑤皮瓣两端及长短底边可根据创面周围组织动员程度予以酌情保留部分皮肤，如病例1及病例2。

    总之，KDPIF在创面修复中，具有设计简单、术时较短、血供可靠、适应性广、术后外观及功能好的特点，但任何皮瓣均有其不足之处，KDPIF不适用于伴有深部组织缺损的创面，其移动度主要依靠皮瓣短轴伸展及其蒂部剥离程度发挥作用，在修复较大面积缺损时会造成皮瓣张力过大，可适当延长KDPIF宽度或联合其他局部皮瓣使用。此外根据创面情况，灵活采用合适的改良KDPIF可使创面修复效果更佳。

    [参考文献]

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    [15]Kim H，Ryu WC，Yoon CS，et al.Keystone-designed buried de-epithelialized flap： a novel technique for obliterating small to moderately sized dead spaces[J].Medicine，2017，96（21）：e7008.

    [16]杨超，邢新，徐建国，等.拱顶石穿支岛状皮瓣在皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中华整形外科杂志，2014，30（1）：10-13.

    [收稿日期]2020-03-12

    本文引用格式：王鹏，刘毅，陈黎明，等.拱顶石穿支岛状皮瓣在创面修复中的应用效果及改良方法探讨[J].中国美容医学，2021，30（1）：21-23.