富血小板纤维蛋白修复难愈性骨外露创面疗效探讨

    罗伟华 蒋亮 贺万强 王林 陈建利 高小春

    

    

    [摘要]目的：探讨富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）修复难愈性骨外露创面的临床疗效。方法：将2016年4月-2019年3月在达州市中心医院烧伤整形科住院和伤口中心门诊治疗的骨外露60例患者随机分为实验组（PRF治疗）和对照组（藻酸盐敷料+表皮生长因子治疗），比较两组治疗后2周的创面肉芽组织覆盖情况、肉芽组织覆盖全部创面时间、换药次数。结果：实验组治疗2周后骨外露面积缩小（4.6±1.12）cm2明显高于对照组（3.6±0.61）cm2，肉芽组织全覆盖时间为（20.5±6.15）d少于对照组（37.4±9.13）d，换药次数（3.83±1.09）次低于对照组的（15.86±4.28）次，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PRF能明显促进肉芽组织生长，缩短骨外露创面肉芽覆盖时间，减少换药次数，可以作为骨外露创面的治疗方法之一，值得临床推广应用。

    [关键词]富血小板纤维蛋白;骨外露;慢性创面;难愈性创面;藻酸盐敷料

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0071-03

    Abstract： Objective? To investigate the clinical therapeutic effect of platelet-rich fibrin（PRF） in repairing refractory bone exposure wounds. Methods From April 2016 to March 2019， Sixty patients with bone exposure treated in the department of burn and plastic surgery of Dazhou Central Hospital were randomly divided into the experimental group （PRF treatment） and the control group （alginate dressing + epidermal growth factor treatment）. The granulation tissue coverage， granulation tissue coverage time and dressing change times were compared between the two groups 2 weeks after treatment. Results? After 2 weeks of treatment， the bone exposure area of the experimental group decreased （4.6±1.12）cm2， which was significantly higher than that of the control group （3.6±0.61）cm2， the granulation tissue covered time was （20.5±6.15）d， which was shorter than （37.4±9.13）d in the control group， the frequency of dressing change （3.83±1.09） was lower than that of control group （15.86±4.28）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? PRF can significantly promote the growth of granulation tissue， shorten the time of granulation coverage on open refractory bone wounds， and reduce the frequency of dressing changes. It can be used as one of the treatment methods for exposedrefractory bone wounds and is worthy of the clinical application and promotion.

    Key words： platelet-rich fibrin（PRF）; bone exposure; chronic wounds; refractory wound; alginate dressing

    第一代浓缩血小板提取物富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）已被证实能释放血小板源性生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子、转移生长因子等多種生长因子[1]，被广泛的应用于软组织修复。富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是第二代浓缩血小板提取物，其具备PRP释放生长因子的优点，制备只需要单次离心，不用添加凝血酶、氯化钙等激活剂，操作过程中可避免人为原因导致的血小板损耗，制备简单、方便，已经广泛应用于骨科、口腔、皮肤科、烧伤整形科等多个学科。近年来慢性创面患者逐渐增多，出现了多种含有生长因子的外用药及新型敷料用于慢性创面治疗，但对于骨外露创面治疗时间仍较长、效果欠佳，笔者科室采用表皮生长因子凝胶+藻酸盐敷料或PRF治疗难愈性骨外露创面，现回顾2016年4月-2019年3月进行的难愈性骨外露创面的临床治疗，报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料：选择2016年4月-2019年3月烧伤整形科住院及伤口中心门诊60例患者为研究对象，其中男38例，女22例;年龄35～62岁;骨外露部位头部3例，上肢18例，下肢39例。研究经达州市中心医院伦理委员会批准，所有患者在入组前均签署知情同意书。采用随机对照研究，60例患者随机分为实验组和对照组，实验组采用富血小板纤维蛋白治疗，对照组采用藻酸盐敷料（医鼎）+表皮生长因子凝胶（易孚）治疗。两组年龄、性别、损伤部位比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

    1.2 纳入与排除标准：纳入标准：外伤或烧伤后经手术或保守治疗1个月以上创面未愈合仍存在骨外露患者。排除标标准：存在糖尿病、血管闭塞性疾病、慢性骨髓炎、严重感染者;长期口服激素者;重度营养不良者;中重度贫血者;血液传染性疾病者。

    1.3 方法

    1.3.1 PRF制备：根据创面大小一次抽取全血12～30ml，立刻将血液进行离心避免凝固，离心力400g，离心时间10min，离心后静置3～5min，离心后的产物放置于两块纱布间轻轻挤压去除大部分液性成分后留下的胶冻样凝胶即PRF。

    1.3.2 治疗方法：所有创面先进行扩创至无坏死组织，伤口无化脓、红肿等急性期感染症状。骨外露处用20ml注射器针头转孔至骨忪质，使骨面有密集点状渗血。实验组将制备好的PRF均匀的覆盖在创面上，多层油纱保湿，外用无菌敷料包扎，每隔5～7d换药一次。对照组用表皮生长因子涂抹在创面上，藻酸盐敷料均匀覆盖，单层油纱保湿，外用无菌敷料包扎，每隔2～3d换药一次。骨外露处肉芽组织覆盖后行皮片移植或继续换药使创面愈合。

    1.4 疗效评价指标：由经过培训、经验丰富的换药护士3名及医师2名进行评价。①创面肉芽组织覆盖情况：检测治疗2周后骨外露面积;②肉芽组织全部覆盖时间：骨外露处全部由肉芽组织覆盖所需要的时间;③换药次数：骨外露处肉芽全部覆盖需要的换药次数。

    1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料两组间比较使用t检验;计数资料使用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2? 结果

    实验组治疗2周后骨外露面积缩小（4.6±1.12）cm2明显高于对照组（3.6±0.61）cm2，差异有统计学意义（t=4.221，P<0.01）;实验组治疗后创面肉芽组织新鲜红润，无老化或水肿，肉芽形态较好，骨创面上可形成薄层肉芽。实验组肉芽组织全覆盖时间为（20.5±6.15）d，而对照组为（37.4±9.13）d，组间比较差异有统计学意义（t=-8.422，P=0.000）。实验组换药次数为（3.83±1.09）次低于对照组的（15.86±4.28）次，差异有统计学意义（t=-14.922，P=0.000）。

    3? 典型病例

    某男，46岁，因“外伤后头皮坏死38d”入院，患者38d前外伤后在当地医院行清创缝合术，术后皮肤坏死伴骨外露，再次行头皮瓣转移修复术，术后皮瓣部分坏死，骨外露。查体：头顶部移植的皮瓣中央坏死，面积约8.4cm2，颅骨外露面积4.2cm2，颅骨外露、无肉芽组织覆盖，周围肉芽组织水肿，白色坏死组织覆盖，渗液中量，无脓性分泌物。辅助检查大致正常。门诊予行富血小板纤维蛋白治疗2次后创面全部由肉芽组织覆盖。见图1～5。

    4? 讨论

    临床上烧伤、创伤、感染、糖尿病、血管闭塞性疾病、全身免疫性疾病常常导致骨外露，传统治疗采用皮瓣移植或换药至肉芽覆盖后皮片移植。皮瓣移植技术要求较高，且部分患者因为身体状况差或经历多次手术后产生畏惧心理不愿意手术。近年来湿性伤口治疗技术、创面修复生长因子、新型敷料的使用为创面修复提供了新的治疗思路。本研究对照组采用的藻酸盐敷料是一种从海藻酸中提炼的柔软无纺织纤维，于创面接触后可吸收渗液、形成凝胶，具有抑菌、促进创面愈合的功能，有研究表明与传统凡士林纱布比较能够缩短创面愈合时间、减轻炎症反应等优势[2]。藻酸盐敷料能在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶，是一种理想的填充体[3]，因此被应用于较深的伤口。表皮生长因子是最早发现的生长因子，对调节细胞生长、增殖和分化起着重要作用，临床已广泛使用。尽管联合使用两种材料，由于骨表面无血供，肉芽组织通常从外周向中央缓慢聚集，即使在骨面制造蜂窝样孔隙提供血供，肉芽形成仍非常缓慢。

    PRP是第一代浓缩血小板产物，需2次离心，激活后可以快速释放血小板源性生长因子、转化生长因子β和血管内皮生长因子等生长因子，在慢性伤口的修复过程中有显著作用[4-5]。研究发现活化后的PRP在第1天释放大量的TGF-β1和血小板衍生生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF），随后的3d、7d释放量显著减少[6]，因此为达到良好的效果最好每天抽血制作PRP，对于患者是巨大的痛苦，可能导致治疗半途而废。

    作为第二代浓缩血小板产物，PRF通过一次离心即可获得，不需要添加任何抗凝剂和激活剂，保护了血小板的稳定。研究人员通过电镜观察PRF的超微结构发现PRF是由纤维蛋白聚集形成疏松多孔的立体网络结构，每个血小板都与数条纤维蛋白有关联[7-8]，這种纤维蛋白网状结构一方面可以为肉芽组织的生长提供生物支架，另一方面使得营养成分及氧气可以轻松的弥散至细胞周围。同时PRF也可以通过释放血小板源性生长因子、转化生长因子促进软组织及血管再生[9-11]。Dohan DM等研究认为PRF具有逐步释放细胞因子的生物特性，其释放时间可持续2周，随着时间延长释放的生长因子反而更多[12]。

    本研究中笔者将PRF用于骨外露创面，发现使用PRF后创面的肉芽组织致密、红润，无水肿或老化现象，刚制备出的PRF膜呈白色半透明，用于创面后可见PRF膜内有新生的薄层肉芽组织嵌入（如图3所示），符合纤维蛋白网状结构的特征。同时观察到靠近创缘处的PRF被吸收较快，肉芽生长更好，骨外露处仍会残余少许（如图3所示），说明在血供丰富的部位PRF效果更好，也说明PRF的分解时间较长。笔者每4ml全血制备约1.5cm2的PRF膜片，小面积创面用血量不大，每5～7d抽血一次患者也容易接受。值得注意的是笔者最初使用PRF后常发现PRF变成黑色痂壳，未达到疗效。总结原因，一方面制备时去除水分过于干净，保留部分水分，保持其适当的湿润很重要，这需要长期的经验积累;另一方面骨表面转孔后最好在骨洞里培养出肉芽组织再使用PRF，有利于PRF的血管化。

    本研究虽证实了PRF的优势，但是骨外露创面越大，需要的全血量越大，修复的时间仍较长，对于大面积骨外露能够应用手术治疗者应以手术治疗为主。

    综上，利用PRF作用时间长、释放多种生长因子、纤维网状结构的优点，应用于骨外露创面修复，可以缩短住院时间，减少换药次数，减轻患者换药痛苦及经济负担，同时降低了医务人员的工作量，对于小面积骨外露或其他难愈性缺血性创面值得推广应用。

    [参考文献]

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    [11]Dihn Quangchien.浓缩生长因子和富血小板纤维蛋白促血管化作用的体外对比研究[D].长春：吉林大学，2016.

    [12]Dohan DM，Choukroun J，Diss A，et al.Platelet-rich fibrin （PRF）： a second-generation platelet concentrate.Part I： technological concepts and evolution[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2006，101（3）：37-44.

    [收稿日期]2019-11-07

    本文引用格式：罗伟华，蒋亮，贺万强，等.富血小板纤维蛋白修复难愈性骨外露创面疗效探讨[J].中国美容医学，2020，29（7）：71-73.