三种复位方法对GartlandⅡ型和Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的近期疗效及肘内翻畸形的影响
[摘要]目的：探讨三种复位方法（手法复位石膏外固定、切开复位克氏钉内固定、手法复位经皮克氏钉内固定）对Gartland Ⅱ～Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的近期疗效及肘内翻畸形的影响。方法：回顾性分析2017年1月-2019年5月笔者医院收治的166例Gartland Ⅱ～Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折患儿。根据患儿的固定复位治疗方案分为3组，50例患儿采用手法復位石膏外固定纳入A组，61例患儿采用切开复位克氏钉内固定纳入B组，55例患儿采用手法复位经皮克氏钉内固定纳入C组。比较三组患儿的骨折愈合时间、肘关节屈伸功能、Baumann角和提携角、肘内翻畸形发生率。结果：三组患儿骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。B、C两组患儿的肘关节屈伸功能均优于A组、Baumann角均小于A组，提携角均大于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B、C两组患儿的肘内翻畸形发生率分别为8.20%和7.27%，均小于A组的22.00%，差异有统计学意义（P0.05）。结论：Gartland Ⅱ～Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折采用克氏钉内固定效果优于石膏外固定，对患儿肘关节屈伸功能受限和肘内翻畸形的影响较小，克氏钉内固定选用切开复位还是手法复位疗效相当。
[关键词]肱骨髁上骨折;儿童;肘内翻;肘关节屈伸;克氏钉;切开复位;手法复位
[中图分类号]R683? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0080-04
Abstract： Objective? To investigate the short-term curative effect of three reduction methods （manual reduction and plaster external fixation， open reduction and Kirschner screw internal fixation， manual reduction and percutaneous Kirschner screw internal fixation） on supracondylar fracture of humerus in children and the influence on cubitus varus deformity. Methods? A retrospective analysis was conducted. 166 children with Gartland Ⅱ-Ⅲ type supracondylar fracture of humerus who were admitted to the hospital from January 2017 to May 2019 were enrolled in the study. According to the reduction and fixation method， the children were divided into 3 groups. 50 children treated with manual reduction and external fixation were included in group A， 61 children treated with open reduction and Kirschner screw internal fixation were included in group B， and 55 children treated with manual reduction and percutaneous Kirschner screw internal fixation were included in group C. The fracture healing time， elbow flexion and extension function， Baumann angle and carrying angle， and incidence of cubitus varus deformity were compared among the three groups. Results? There was no significant difference in fracture healing time among the three groups（P>0.05）. The elbow flexion and extension function in group B and group C group was better than that in group A， Baumann angles of group B and group C were smaller than those in group A， and carrying angles were larger than group A， the difference were statistically significant（P<0.05）. The incidence of cubital varus deformity in group B and group C （8.20% and 7.27%） were lower than 22.00% in group A （P0.05）. Conclusion? The effect of Kirschner screw internal fixation is better than that of plaster external fixation in the treatment of children with Gartland Ⅱ-Ⅲ type supracondylar fracture of humerus. It has little effect on flexion and extension of elbow joint and elbow varus deformity. The effects of open reduction and manual reduction in Kirschner screw internal fixation are equivalent.
Key words： humeral supracondylar fracture; children; cubitus varus; elbow joint flexion and extension; Kirschner nail; open reduction; manual reduction
肱骨髁上骨折以小儿最多见，指肱骨内、外踝上2cm范围骨折，由于该部位为坚质骨和松质骨的交界处，受冠状窝和鹰咀窝解剖结构影响，应力点薄弱故易发生骨折[1-2]。肱骨髁上骨折占儿童肘部骨折的70%以上，其发病率约为儿童全身骨折的19.5%～26.7%[3-4]。患儿骨折后Baumann角和提携角发生改变，若骨折处理不当易发生肘内翻畸形，将严重影响患儿肘关节功能[5]。临床上普遍认为对于Gartland Ⅰ型和Ⅱ型稳定型采用手法复位即可获得满意疗效，但对于Ⅱ型不稳定型和Ⅲ型采用何种固定复位方法尚存在争议。克氏钉作为传统内固定材料在肱骨髁上骨折中有良好的疗效[6]，但采取手法复位经皮克氏钉内固定还是切开复位克氏钉内固定尚存在争议。为进一步探讨不同固定复位方法对儿童肱骨髁上骨折的治疗效果及对肘内翻畸形的影响，本研究选取笔者医院采用手法复位石膏外固定、切开复位克氏钉内固定、手法复位经皮克氏钉内固定3种不同方式治疗的166例患儿进行回顾性分析，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析2017年1月-2019年5月笔者医院收治的166例儿童肱骨髁上骨折患儿。根据患儿的固定复位治疗方案分为3组，50例患儿采用手法复位石膏外固定纳入A组，61例患儿采用切开复位克氏钉内固定纳入B组，55例患儿采用手法复位经皮克氏钉内固定纳入C组。A组：男29例，女21例;年龄4～12岁，平均（7.89±1.53）岁;Gartland分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型26例;骨折分类：伸直型43例，屈曲型7例;左侧22例，右侧28例。B组：男32例，女29例;年龄3～11岁，平均（7.35±1.69）岁;Gartland分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型33例;骨折分类：伸直型50例，屈曲型11例;左侧29例，右侧32例。C组：男30例，女25例;年龄4～11岁，平均（7.63±1.28）岁;Gartland分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型29例;骨折分类：伸直型49例，屈曲型6例;左侧18例，右侧37例。3组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：符合肱骨髁上骨折的诊断标准[7];患儿年龄3～12周岁;有明确外伤史，无严重神经血管损伤;新鲜骨折，受伤7d内就诊;Gartland分型为Ⅱ～Ⅲ型;患儿病例资料完整。排除标准：病理性骨折;佝偻病、骨质疏松病、遗传性骨病、骨骺发育不全等;多发性骨折或伴随其他胸腹部外伤。
1.2 方法
1.2.1 A组：采用手法复位石膏外固定。根据患儿X线片确定患儿肱骨髁上骨折的移位方向和程度，确定采取的手法复位方式。给予患儿骨折部位局麻，患儿先曲肘50°，前臂旋后位，纠正旋转移位。牵引时将前臂进行适当旋前或旋后，矫正骨折移位。持续牵引可以纠正重叠移位，同时牵引后通过肘关节周围软组织内夹板作用可以相应部分纠正侧方及前后方移位。同时在维持牵引情况下通过前后方及侧方的挤压复位纠正前后及侧方移位。最后将患肢屈肘到位小于90°，纠正骨折断端前后残余移位并使其对合紧密，尽量将骨折远端桡偏，并纠正尺偏、尺嵌、尺倾和内旋移位，降低肘内翻畸形的发生。复位满意后采用石膏托进行外固定，定期复查X线，4周后拆除石膏。
1.2.2 B组：采用切开复位克氏钉内固定。患儿全身麻醉后，切开肘部从肱三头肌入路，使用点状复位钳将骨折处复位后，将克氏钉固定于肱骨内髁和肱骨外髁，进针方向30°，使肱骨内髁和肱骨外髁克氏钉交叉固定，将针尾折弯埋于皮下，避免克氏钉滑落致使骨折再次移位。使用C形臂X线透视确定骨折复位良好后，冲洗、缝合，皮下引流，并采用石膏托外固定于功能位。定期复查X线片，4周后拆除石膏，并于3个月后骨折完全愈合后拆除克氏钉。
1.2.3 C组：采用手法复位经皮克氏钉内固定。患儿经手法复位满意后，手法复位方法同A组，从肱骨外髁向肱骨近端斜行置入2枚克氏钉。使用C形臂X线透视调整克氏钉角度和位置，采用石膏托外固定于功能位。定期复查X线片，4周后拆除石膏，并于3个月后骨折完全愈合后拆除克氏钉。
所有患儿术后密切观察生命体征，做好疼痛护理，遵医嘱使用止痛剂，降低患儿疼痛。抬高患肢，有助于静脉回流，减轻组织肿胀。对于石膏外固定患儿，重点检查石膏边缘骨突部位有无红肿、摩擦等早期压疮症状。饮食护理保证患儿高蛋白、钙质丰富的饮食，加强营养，促进骨折愈合。做好功能锻炼的健康教育。
1.3 观察指标：主要指标：观察近期疗效，包括骨折愈合时间、治疗3个月后患儿的肘关节屈伸功能。评价标准[8]：①优：肘关节活动正常，无屈伸功能受限;②良：肘关节屈伸受限20°。次要指标：观察Baumann角和提携角，统计肘内翻畸形发生率。于患儿骨折愈合后，测量3组患儿Baumann角和提携角。Baumann角测量方法：肘关节正位X线片下，外侧踝骺板的斜线与肱骨干中轴线的夹角。提携角测量方法：肘关节正位X线片下，前臂完全旋后时，臂轴与前臂轴延長线的夹角。提携角正常范围：男性5°～10°，女性10°～15°，直肘0°～5°，当<0°为肘内翻畸形。比较3组患儿的肘内翻畸形发生率。
1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0进行统计分析。正态分布的计量资料以x?±s描述，组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD法。偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以例和百分比（%）表示，率的比较采用χ2检验。有序分类等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 三组患儿骨折愈合时间比较：所有患儿骨折均愈合，无延迟愈合现象。A、B、C组患儿骨折愈合时间分别为（7.36±1.68）周、（8.02±1.35）周和（7.85±1.40）周，三组比较，差异无统计学意义（F=2.897，P>0.05）。典型病例X线片见图1～2。
2.2 三组患儿肘关节屈伸功能比较：B、C两组患儿的肘关节屈伸功能均优于A组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.3 三组患儿Baumann角和提携角比较：B、C两组患儿的Baumann角均小于A组，提携角均大于A组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.4 三组患儿肘内翻畸形发生率比较：A、B、C组患儿的肘内翻畸形发生率分别为22.00%（11/50）、8.20%（5/61）和7.27%（4/55）。三组比较，B、C两组的肘内翻畸形发生率均小于A组，差异有统计学意义（χ2=4.244，4.639，P<0.05）。B、C组的肘内翻畸形发生率比较差异无统计学
3? 讨论
本研究探讨手法复位石膏外固定、切开复位克氏钉内固定、手法复位经皮克氏钉内固定3种不同方式对儿童肱骨髁上骨折的治疗效果及对肘内翻畸形的影响，结果显示，3种方式下患儿骨折愈合时间无明显差異。但也有研究报道，采用手法复位的患儿骨折愈合时间略短于切开复位[9]，这可能是因为手法复位患儿的骨折程度较轻，愈合相对较快;而且切开复位会对骨折部位肌肉组织造成一定创伤，也会相应延长骨折愈合时间[10]。若患儿术后护理和早期功能锻炼较好，不同复位方式对患儿骨折愈合时间的影响可忽略不计。比较3种方式对肘关节功能的影响，克氏钉内固定患儿的肘关节屈伸功能程度均优于石膏外固定。
有研究表明，患儿年龄越小肘内翻畸形的发生率越高[11]。该并发症发生原因尚不明朗，可能与以下因素有关：患儿远端尺偏移位纠正不良;骨折远端发生内旋移位;骨折内侧皮质塌陷导致骨折断端失去支撑，骨折在愈合过程中自动尺偏[12]。本研究中，切开复位克氏钉内固定患儿的Baumann角小于手法复位石膏固定，提携角大于手法复位石膏固定，说明切开复位克氏钉内固定可以较好的恢复患儿骨折断端处的解剖功能。克氏钉内固定患儿的肘内翻畸形发生率为8.20%和7.27%，均小于手法复位石膏固定患儿的22.00%，说明在减少患儿肘内翻畸形率上，克氏钉内固定要优于石膏固定。总结临床经验，可采取以下预防措施：对于手法复位的患儿，避免过度复位导致内侧骨膜断裂，消除不利因素[13]。对于克氏钉内固定的患儿，复位必须使骨折对线正常良好，保持骨折稳定、前壁充分旋前和锐角屈肘位[14]。在骨折复位10d左右可更换为伸肘位石膏托，同时矫正骨折远端内倾。若患儿骨折愈合后出现肘内翻畸形并合并肘关节功能严重受限，可于患儿伤后1～2年畸形稳定时行肱骨下段截骨矫正术[15]。
本研究结果显示，克氏钉内固定无论是采取切开复位还是手法复位，对患儿的治疗效果相当，其肘内翻畸形发生率无明显差异。但临床发现手法复位经皮克氏钉内固定具有术中出血量少、不遗留手术瘢痕的优点。一项Meta分析研究也表示[16]，治疗Gartland Ⅲ型骨折采取切开复位还是手法复位，在术后外形、功能、神经损伤方面均无明显差异;但在某些骨折类型复杂、肿胀程度严重、就诊时间较晚、切开复位困难的患儿可先进行闭合复位，如果失败可再选择切开复位克氏针内固定的方式治疗。
综上，对于儿童肱骨髁上骨折Gartland分型为Ⅱ～Ⅲ型的患儿，建议采取切开复位或手法复位克氏钉内固定，相比手法复位石膏外固定，对患儿肘关节屈伸功能受限和肘内翻畸形的影响较小。
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[收稿日期]2019-10-17
本文引用格式：包月娟.三种复位方法对Gartland Ⅱ型和Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的近期疗效及肘内翻畸形的影响[J].中国美容医学，2020，29（7）：80-83.
