面部支持韧带在有回路的单极射频治疗中的意义

    王莉 高妮 钱琳翰 高琳 王刚 李凯

    [摘要]面部支持韧带是一种走行于软组织之间的结缔组织复合物。作为浅表肌腱膜系统（superficial muscularis aponeurotic system，SMAS） 和真皮与深筋膜和骨膜的锚定点，起支持、固定其相应区域面部的皮肤和皮下软组织，维持正常的解剖位置的作用。单极射频是一种通过升高组织温度而使皮肤松弛得到改善的治疗方法，可以穿透到达真皮及皮下组织，所以笔者科室在做单极射频治疗时提出一种新的治疗理念，即根据面部支持韧带的走行和锚定点的位置，改变常规单极射频治疗策略，在重要部位加强治疗，以达到更好的治疗效果。

    [关键词]面部支持韧带;有回路的单极射频;面部老化;锚定点;治疗策略

    [中图分类号]R339.3+8? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0187-03

    Abstract： The facial retaining ligament is a connective tissue complex that travels between soft tissues.As an anchor point， it connects the superficial muscularis aponeurotic system （SMAS），dermis，deep fascia and periosteum， supporting and fixing the facial skin and subcutaneous soft tissue in the corresponding area. The monopolar radiofrequency is a procedure commonly used for the treatment of skin laxity from an increase in tissue temperature.The monopolar radiofrequency can penetrate into the dermis and subcutaneous tissue， so we propose a new treatment concept when doing monopolar radiofrequency treatment， that is， changing the conventional monopolar radiofrequency treatment strategy according to the position of the facial retaining ligament and the position of the anchor point.The intensive treatment in importantareas may achieve better therapeutic results.

    Key words：facial retaining ligament;monopolar radiofrequency;facial aging;the position of the anchor point;treatment strategy

    隨着年龄的增长，面部老化的现象逐渐出现，如：粗糙、皱纹、松弛、容积缺失及疲惫面容等，造成这些的原因很多，如光老化导致的弹力纤维变性、面部脂肪重分布、筋膜、韧带的松弛下垂、肌肉张力减弱及腺体组织萎缩等。其中，面部支持韧带的松弛是导致面部组织松弛下垂的重要原因之一[1]。

    1? 面部支持韧带

    面部支持韧带（Retaing Ligaments）是走行于软组织之间的结缔组织复合物，作为浅层的浅表肌腱膜系统（Superficial-musculoaponeurotic system，SMAS）和真皮与深层的深筋膜和骨膜的锚定点，起支持、固定其相应区域面部的皮肤和皮下软组织，维持正常的解剖位置的作用[1]。Furnas[2]（1989） 首次提出了面部支持韧带并详细描述了颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌-耳韧带和颈阔肌-皮肤前韧带。有学者定义面部支持韧带是在面部起自骨膜或纤维膜止于皮肤的强韧纤维束带[3]。面部支持韧带分为真性韧带和假性韧带两种[2]。真性韧带起于骨膜，假性韧带起于浅筋膜或SMAS，都止于皮肤。面部支持韧带支撑面部软组织在其正常解剖位置，抵抗重力变化[3]。

    1.1 真性支持韧带：真性支持韧带短而结实，将皮肤与骨膜牢固联系起来。位于五个部位：眶部、颧部、下颌部、颊上颌骨部、颈阔肌下颌部[4]。眶支持韧带6～8mm长，中心位于颧额缝之上，数条结实绷紧的白色纤维位于颞嵴旁。起自颧额缝骨膜表面，止于相应区域的皮肤[5]。颧支持韧带呈束状，称之为Mcgregor片段，约1cm长，起自颧弓的前1/3、颧颞缝及颧骨体的后半部骨膜表面，止于相应区域的皮肤，有时可见数支，典型的一支为一束白色结实的纤维，宽3mm，厚0.5mm。颊上颌支持韧带是唯一含有真性和假性韧带的复合体。其真性部分位于上部：上颌韧带。上颌韧带厚3～5mm，长1～1.5cm，含有粗壮致密的弹性纤维组织。起自颧上颌缝骨膜表面，止于相应区域的皮肤。上颌韧带从前面部形成篱笆状悬吊于颊部，向上沿颧上颌缝延伸至眶缘。下颌支持韧带短、粗、结实，厚3～4mm，起自下颌骨下缘的前1/3骨膜表面，止于颊下部皮肤[4]。

    1.2 假性支持韧带：假性支持韧带呈卷须状的结缔组织，将覆盖口腔、内为中空的颊部组织的浅筋膜与深筋膜联系起来。主要位于颊部的四个区域：颈阔肌耳韧带，位于颊后下颌角之上;咬肌皮肤韧带，位于中颊部咬肌前面;颊上颌韧带，位于颊前方鼻唇沟的外侧，如宽大的篱笆状分布;腮腺筋膜皮韧带，位于周前下方，耳前垂直方向[1，4]。颈阔肌耳韧带是较厚的腱膜，将颈阔肌后上缘、耳垂和SMAS、下颌角之上的皮肤紧密联系起来。咬肌皮肤韧带是咬肌前缘肌膜纤维的延伸部分，形似篱笆桩，与面颊中部的皮肤相连。对颊部内侧的软组织具有支持作用，由于它的松弛是颧骨下变的中空，是面部老化过程的特征。颊上颌韧带为面部最容易衰老的区域提供支持软组织的作用，此区域是临近鼻唇沟的前颊部，长1～2cm，厚3～4mm的疏松、高度弹性的纤维组织，支持前颊部致密的浅、深层脂肪。此韧带最为薄弱，因为它们起源并覆盖于非常不稳定的中空的、可伸展的上颌骨颊黏膜隐窝，在所有支持韧带中它们含有最高比例的弹性纤维，这些结构特点说明了为什么前颊部容易随年龄增长出现皮肤松弛[4]。腮腺筋膜皮韧带，颈阔肌后界为致密筋膜区，其上方与皮肤紧密相连，颈阔肌与耳前下方皮肤牢固结合，耳大神经的皮神经位于韧带浅面或穿插其中为下方的腮腺筋膜提供感觉神经支配[1]。

    2? 中面部老化的蹦床效应

    中面部和颊部的组织可被看做是通过四个主要支撑点（颧韧带、颊上颌韧带、下颌韧带和颈阔肌耳韧带）悬挂于骨膜蹦床的弹网。随着日光性弹性组织变性作用，渐进性筋膜和韧带的松弛以及局部脂肪的堆积，中面部下垂愈发显著[4]。面部支持韧带的作用一旦减弱，面部脂肪将下降至表浅筋膜和深筋膜中间，面部老化的特征性体征出现[4]。中面部支持韧带的松弛、脂肪垫下垂及光老化弹性组织改变，出现颊部皱纹、赘颊、鼻唇沟、颧下部空虚凹陷，如颧弓韧带变薄松弛后，颧部软组织下移，向鼻旁堆积，形成了深陷的鼻唇沟;咬肌皮肤韧带松弛，颊部软组织下沉出现“羊腮”等[1]。

    3? 有回路的单极射频治疗面部老化

    3.1 射频（radiofrequency， RF）：是一种高频交流变化的电磁波，其频率范围为 3KHz～30GHz，射频设备根据电极数目可分为双极射频、单极射频和多极射频[5]。1920年，Lakhovsky提出电磁能量（包括射频）用于生物治疗的理论，他指出活细胞是一个完整电路，以固有的频率振动，发射和接收电磁波。随着人们对射频技术原理和作用机制的进一步研究发现，以电热效应为基础的射频可以在医学康复治疗中发挥安全、高效的作用[6]，因而被广泛应用。自2003年用于皮肤紧致以来，美容医学的射频技术迅速发展，如紧肤、减脂、除皱等，其中研究较多、应用较成熟的是单极射频用于紧肤和减脂塑形，另外在瘢痕、痤疮等治疗中也有较好的疗效[7]。

    大量研究证实，单极射频作用于皮肤后将会激发一种反向温度梯度的产生，会使表皮下方的组织（真皮等组织）比表皮有更显著的温度升高效应，这种效应可防止热损伤，从而使表皮得到保护，而且刺激深层皮肤甚至皮下组织的柱状加热（或容积性加热）。由于皮肤及皮下组织对电磁波存在阻抗，故组织中的带电粒子在电磁波的作用下会剧烈振荡摩擦而产热，穿透表皮基底色素细胞的屏障，对真皮胶原纤维加热到55℃～65℃，使胶原纤维发生即刻收缩和变性，而变性的胶原则会诱发真皮内的创伤愈合反应，新生更多的相互交结的胶原纤维，继发持续的胶原新生和重塑，从而产生持续的紧肤效应。此外，有回路的单极射频（Thermage）可以使皮下脂肪层中的纵行纤维隔也可能受热收缩，从而在垂直于皮肤的方向上拉紧皮肤[8]。与激光不同的是，射频能量不被黑素吸收，因此更适合较深肤色人种，且停工时间很短，这是射频治疗最突出的优势[9]。

    3.2 治疗方法：既往大量研究表明，单极射频可以作用于真皮及皮下组织，因此，其对面部支持韧带，尤其在与SMAS和真皮锚定点处有着明显的加热作用，因此，为大家使用单极射频提供了新的治疗理念。

    以常用的单极射频设备Thermage 平台（型号：TG-2B，Solta Medical international Inc，美国）Total Tip3.0为例，治疗前使用网格纸在患者面部畫出网格，治疗能量级别根据患者的反馈调整，在患者反馈水平2～2.5，“热，但可以忍受”的条件下进行治疗，一般起始等级为3.5（22J/cm2）。治疗时定期涂抹大量耦合液，900脉冲的治疗大约使用一瓶60ml的耦合液。全面部操作时间共60～90min，治疗分三部分：第一部分：全面覆盖，采用“Super Pass”推荐的覆盖方法，每一行脉冲交替采用此方法，一行的正方形覆盖之后是一行的圆形覆盖，依次覆盖全面部，面部治疗3遍;第二部分：矢量覆盖，主要按照面部假性韧带的分布部位进行治疗，如沿颈阔肌耳韧带、咬肌皮肤韧带、颊上颌韧带、腮腺筋膜皮韧带等矢量进行治疗;第三部分：韧带起止点覆盖，根据患者个体的面部老化特征，以面部支持韧带的理论为基础，对老化较重部位所对应的面部真性韧带止点及假性韧带起止点治疗。

    4? 讨论

    2002年，从第一台单极射频仪器（ThermaCool; Thermage，Hayward，CA，USA）由美国FDA批准应用于皱纹的治疗后，各种射频设备随后被各个国家批准于临床应用[10]。它是电流通过真皮组织引起电子运动产生热效应，产生为即刻效应和长期效应，即刻效应是能量可破坏胶原分子中的氢键，改变胶原分子的三螺旋结构，使皮下的胶原纤维立即收缩，皮肤紧致;长期效应是由于热损伤，可促进胶原纤维合成，产生新的胶原[11]。在射频作用下可促进胶原的修复和再生，达到重建和紧致肌肤的目的。

    有回路的Thermage 单极射频由美国 Solta Medical international Inc 制造，新一代Thermage Total Tip 3.0 全方位探头，双倍加热皮肤体积，让胶原蛋白受热更均匀。并增长热能于皮肤组织的停留时间，持续刺激胶原蛋白增生[12]。体积加热是单极射频治疗基本原理基于体积的加热。单极射频作用于皮肤的表皮及真皮，因组织对电场内电流的阻力产生热量，这种热刺激导致胶原纤维短缩，所以可以立即产生皮肤收紧的效果[13]。射频能量穿透真皮达更深的皮下组织后，皮下脂肪层中的纵行纤维隔也可受热收缩，从而在垂直于皮肤的方向上拉紧皮肤[8]。此外，深部加热也会促进毛细血管的血流，增加脂肪代谢。由于深部加热导致的损伤继而引起的炎症，后期又会刺激新的胶原蛋白合成与重塑，进一步产生皮肤紧致和轮廓改变。所以，在治疗的即时和远期都可以产生胶原的收缩和重塑[13]。有研究发现，射频电流可能会上调SIRT6的表达，同时下调SIRT1、SIRT3、SIRT5 和SIRT7等的表达，为新生胶原的沉积提供有利环境，延长成纤维细胞的寿命[14]。林中梅等[15]采用Thermage CPT系统，对30例面部老化的患者进行单级射频治疗，并随访分析治疗后1、6、12 个月的临床疗效和不良反应。皱纹评分在治疗后6个月改善更为明显，且前后差异有统计学意义（P<0.05），患者满意率在治疗后6个月更高。该研究提出单极射频用于面部年轻化是一种安全有效的方法，具有误工期短、风险低、效果持久的特点。回蔷等[14]对32例光老化患者进行射频治疗，结果显示患者的皱纹、紧致性较治疗前明显改善，FitzpatrickIII型皮肤治疗效果更显著。

    既往对于单极射频的治疗，通常采取全覆盖，多遍数的治疗方法，治疗没有重点，往往不能达到最满意的效果。而面部支持韧带即上述纵行纤维隔的重要部分，笔者科室提出在治疗中根据支持韧带的解剖位置进行个性化加强治疗，将治疗分为三个步骤，首先进行全面覆盖，采用“Super Pass”推荐的覆盖方法，一行的正方形覆盖之后是一行的圆形覆盖，依次覆盖全面部，面部治疗3遍;其次进行矢量覆盖，主要按照面部假性韧带的分布部位进行治疗，如沿颈阔肌耳韧带、咬肌皮肤韧带、颊上颌韧带、腮腺筋膜皮韧带等矢量进行治疗;最后，在韧带起止点覆盖，根据患者个体的面部老化特征，以面部支持韧带的理论为基础，对老化较重部位所对应的面部真性韧带止点及假性韧带起止点治疗。笔者在临床中发现，这种治疗方式产生的效果明显优于原有治疗方式，故可作为单极射频治疗的一个思路，后续会进一步进行系统性的试验得到更加客观的数据。

    面部老化的治疗已经成为大家越来越关注的话题，而在面部支持韧带基础上，从解剖学角度进行分析，设计治疗方案，合理分配治疗发数，有的放矢，重点部位着重治疗，使得有回路的单极射频治疗更加精准及高效，获得更满意的效果，故面部支持韧带理论可以作为单极射频治疗的依据和思路。

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    [收稿日期]2019-12-21

    本文引用格式：王莉，高妮，钱琳翰，等.面部支持韧带在有回路的单极射频治疗中的意义[J].中国美容医学，2020，29（7）：187-189.