显微镜辅助下牙周翻瓣术疗效评价

    衣战赢 段少宇

    

    

    

    摘要]目的：探讨显微镜辅助下牙周翻瓣术的疗效。方法：选择2016年1月-2019年1月笔者医院接诊的102例重度牙周炎患者，通过随机数表法分为观察组52例和对照组50例。对照组在普通视野和常规手术器械下实施牙周翻瓣术;观察组在对照组基础上，于显微镜辅助下实施牙周翻瓣术。比较两组不同时间点疼痛视觉模拟评分（VAS）、菌斑指数（PLI）、探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）及龈沟出血指数（SBI）。结果：观察组术后1d、3d、7d VAS评分均明显低于对照组，术后1个月、3个月PLI、PD、CAL、SBI均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;时间因素对两组VAS评分、PLI、PD、CAL、SBI的影响均有统计学意义（P<0.05）;两组术后7d VAS评分均明显低于术后1d、3d，而术后3d明显低于术后1d，两组术后3个月PLI、PD、CAL、SBI均明显低于术前及术后1个月，而术后1个月明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：显微镜下行牙周翻瓣术可有效提高牙周炎患者的疗效，术后疼痛感较轻，临床应用价值高。

    [关键词]显微镜;牙周翻瓣术;牙周炎;疼痛感;疗效评价;微创

    [中图分类号] R781.4+2? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0114-03

    Abstract： Objective? To study the effect of microscopical periodontal flap. Methods 102 patients with severe periodontitis from January 2016 to January 2019 were selected， according to the random number table method， they were divided into 52 cases in observation group and 50 cases in control group，the control group underwent periodontal valvuloplasty under normal visual field and conventional surgical instruments，on the basis of the control group， the observation group underwent periodontal flap surgery assisted by a microscope.The pain visual analogue scale （VAS）， plaque index （PLI）， depth of exploration （PD）， clinical attachment loss （CAL） and gingival sulcus bleeding index （SBI） were compared between the two groups at different time points. Results? VAS scores of the observation group were significantly lower than the control group at 1d， 3d and 7d after surgery. PLI， PD， CAL and SBI of the observation group were significantly lower than the control group at 1 and 3 months after surgery.And the differences had statistical significance（P<0.05）. The effects of time on VAS score， PLI， PD， CAL and SBI in the two groups had statistical significance （P<0.05）. VAS scores at 7d after surgery were significantly lower in both groups than 1d and 3D after surgery， while 3d after surgery was significantly lower than 1d after surgery. PLI， PD， CAL and SBI at 3 months after surgery were significantly lower in both groups than before surgery and 1 month after surgery， and the differences had statistical significance （P<0.05）.? Conclusion? Microscopicperiodontal flap surgery can effectively improve the therapeutic effect on patients with periodontitis， postoperative pain are mild. It has high clinical value.

    Key words： microscope; periodontal flap surgery; periodontitis; pain; efficacy evaluation; minimally invasive

    牙周炎是口腔科常見疾病，主要是由于局部细菌感染所致的口腔炎症，会导致牙周支持组织，如：牙龈、牙槽骨、牙周膜及牙骨质等出现炎症性破坏，并随着病程进展进一步扩展到牙周的深部组织[1-2]。在轻度的牙周炎患者中可采取龈上洁治术、龈下刮治术等治疗，但在病情较重的牙周炎患者中，上述方案已难以得到满意疗效，通常需牙周翻瓣术治疗[3]。传统的牙周翻瓣术是在普通的视野下完成，具有视野不清晰、定位不准确等缺点，容易增加术后炎症反应、疼痛感等，不利于术后恢复。随着微创医学的不断发展，显微镜下辅助技术已广泛开展于各类手术中，并体现出创伤小、术后恢复快等治疗优势[4]。本研究旨在探讨显微镜下行牙周翻瓣术对牙周炎患者的疗效。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选择2016年1月-2019年1月笔者医院接诊的102例牙周炎患者纳入研究。纳入标准：①符合《中国牙周病防治指南》[5]诊断标准，病情为重度，具体内容如下：a. 2个以上牙位邻面附着丧失程度≥6mm（不包括牙龈退缩及增生者）;b. 1个以上牙位邻面牙周袋深度≥5mm;c.牙槽骨吸收程度>1/3根长，探诊出血;d.牙齿松动Ⅱ～Ⅲ级，根分叉病变Ⅱ～Ⅲ级;并通过X线检查确诊;②已接受过牙周基础治疗，经牙周状况评估，具有牙周翻瓣术适应证;③年龄18～75岁;④签署本研究知情同意书。排除标准：①合并其他口腔疾病或牙周炎所致的其他严重并发症;②近3个月内服用过抗生素;③近1年内进行过相关牙周治疗;④合并严重感染;⑤合并精神意识障碍、重要脏器功能障碍、凝血功能障碍及严重器质性疾病等;⑥吸烟;⑦孕期、哺乳期女性;⑧中途失访。通过随机数字表法分为观察组52例和对照组50例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

    1.2 方法：两组均接受牙周基础治疗、口腔卫生处理等工作，术前2周口服盐酸米诺环素、2%葡萄糖氯已啶漱口。对照组在普通视野和常规手术器械下实施牙周翻瓣术，具体方式如下：①清除术区菌斑，使用75%酒精消毒口周皮肤、铺巾，局部浸润麻醉;②以内斜切口将袋内壁上皮组织切除，对肉芽组织进行仔细清理，翻开需要暴露的牙面和骨面，使用钝性分离器沿着牙槽骨，将黏膜-牙槽骨膜瓣翻起，暴露病变区域;③仔细清除病变区的病理性肉芽组织、根面上残留的牙石等，对于深牙袋、根分叉区进行根面平整，修整过程均使用快速涡轮机;④仔细清洗术区，复位缝合龈瓣，令龈瓣和骨面、牙面之间完全贴合，表面放置牙周塞治剂;⑤术后常规使用冰袋消肿，0.12%氯己定含漱每天2次，术后2周拆线，并叮嘱患者定期复查。

    观察组在对照组基础上，于显微镜辅助下实施牙周翻瓣术，仪器选择德国Carl Zeiss公司生产的OPMI-PICO/S100型口腔显微镜，倍率选择4～6倍，对于部分复杂的病变位置可局部放大倍率至40×或25×，根面平整过程配以意大利迈创公司生产的mectron PiezoSurgre 3型超声骨刀进行，其余步骤同对照组。

    1.3 观察指标：①疼痛感：评价术后1d、术后3d、术后7d时疼痛感，使用视觉模拟评分法（VAS）评价，分数0～10分，结果越高则表示疼痛感越重;②治疗效果：评价指标包括菌斑指数（PLI）、探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）、龈沟出血指数（SBI），其中PLI评定标准：0分为无菌斑，1分为龈缘区菌斑较薄、视诊不可见、使用探针尖的侧面可刮出菌斑，2分为于龈缘区或相邻区域有中等量菌斑，3分为于龈缘区、龈沟内或相邻区域均有大量的菌斑软垢;PD则为龈缘到袋底或龈沟底之间的距离;CAL则为釉牙骨质界至袋底之间的距离;SBI则为4级评分，分数越高则表示出血越多;上述指标评价时间点为术前、术后1个月、术后3个月。

    1.4 统计学分析：以SPSS 18.0软件包处理，正态分布计量资料用均数±标准差（?x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，组间不同时间点比较使用两因素重复测量数据方差分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组不同时间点疼痛感比较：组间和时间对VAS评分的影响存在交互作用（P<0.05）。进一步对内因素单独效应进行分析，组间单独效应：观察组术后1d、3d、7d VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;时间因素单独效应：时间因素对两组VAS评分的影响均有统计学意义（P<0.05），两组术后7d VAS评分均明显低于术后1d、3d，而术后3d明显低于术后1d，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

    2.2 两组疗效比较：组间和时间对PLI、PD、CAL、SBI的影响存在交互作用（P<0.05）。进一步对内因素单独效应进行分析，组间单独效应：观察组术后1个月、3个月PLI、PD、CAL、SBI均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;时间因素单独效应：时间因素对两组PLI、PD、CAL、SBI的影響均有统计学意义（P<0.05），两组术后3个月PLI、PD、CAL、SBI均明显低于术前及术后1个月，而术后1个月明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

    2.3 典型病例：患者，女，37岁，重度牙周炎，牙周松动Ⅱ级，根分叉病变Ⅱ级，接受显微镜牙周翻瓣术治疗，治疗3个月后，牙周获得翻转，恢复良好，见图1。

    3? 讨论

    牙周炎的发生主要和黏附于牙齿表面的维生素、沉积在牙面上矿化的菌斑、创伤性咬合等相关，患者早期表现不显著，通常只有口臭、继发性牙龈出血等症状，和牙龈炎症状相似，随着炎症的进一步扩展，可导致牙周膜破坏、牙槽骨吸收等形成牙周袋，并有炎症性肉芽组织等在牙周袋壁形成，可伴有牙齿松动、局部剧烈跳动、颌下淋巴结肿大等症状，严重影响着患者的日常生活质量[6-7]。

    在重度的牙周炎患者中，常规的龈上洁治术、龈下刮治术等已难以获得疗效，通常需行牙周翻瓣术治疗。牙周翻瓣术主要指采用不同手术切口将牙龈和下方的组织分离，并令病变区的根面和牙槽骨得以暴露，为接下来的清创手术提供路径，术中仔细刮除菌斑牙石、病变组织后，复位牙龈至合适位置再缝合，手术目的是消除牙周袋或令牙周袋变浅[8-9]。但在传统的牙周翻瓣术中，医师不易于把控创口定位和精细度，且在直视下术野不清晰，容易出现定位不准等，增加创面扩大、软组织撕裂等发生率，加大不必要的手术创伤，对术后恢复产生不利影响。随着微创理念的不断发展，较多微创器械也逐渐应用于口腔科的治疗中，已有较多研究显示，在显微镜下辅助实施手术具有视野清晰、创伤小、术后疼痛轻微等特点，且为牙周的恢复提供了有利环境[10]。章立群等[11]报道也显示，和传统的手术方法相比，在显微镜微创技术下实施牙周翻瓣术，术后疼痛、肿胀程度轻微，且牙周临床指标改善更明显。