儿童孤独症谱系障碍178例临床分析

    李爱文 曾婷 邓梁琼 马丽琴

    

    

    【摘要】 目的 探討儿童孤独症谱系障碍（ASD）的临床特点及危险因素，为该病的早期发现、早期诊治提供依据。

    方法 将2019年 1月～12月在门诊和病房确诊的178例ASD患儿分为两组：早期诊断组（确诊月龄≤24个月）64例和非早期诊断组（确诊月龄>24个月）114例，对比分析两组的主诉、临床表现、个人史、家族史、患儿来源以及辅助检查（头颅MRI、EEG、BAEP）。

    结果 178例ASD患儿确诊平均年龄为（40.2±17.4）个月，男女比例为4.9∶1，两组患儿主诉以语言发育落后为主，分别达81.3%和75.4%，两组患儿均有不同程度的语言交流障碍，其他社交障碍表现基本相似，不同年龄阶段患儿会有不同的刻板行为表现。两组患儿个人史和家族史的高危因素的发生率对比差异无统计学意义（P>0.05），来源于城镇的早期诊断组患儿高于非早期诊断组（P0.05）。

    结论 语言发育落后是ASD患儿家长最关注的问题。基层儿童保健人员掌握ASD早期行为标志，在常规体检时关注儿童的社交能力发育，有助于早期发现患儿。做好围产期保健，有助于降低ASD的发生。

    【关键词】 孤独症谱系障碍;临床分析;儿童

    中图分类号：R749.94 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.007

    【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and risk factors of autism spectrum disorder（ASD） in children，so as to provide basis for early detection，early diagnosis and treatment of ASD.

    Methods 178 cases of ASD diagnosed in outpatient and ward from January to December 2019 were divided into two groups：64 cases in early diagnosis group（diagnosed age≤24 months） and 114 cases in non early diagnosis group（diagnosed age>24 months）.The chief complaints，clinical manifestations，personal history，family history，origin of children and auxiliary examinations（head MRI，EEG and BAEP） of the two groups were compared and analyzed.

    Results The mean age of diagnosis in 178 children with ASD was （40.2±17.4）months，and the male-female ratio was 4.9∶1. The chief complaints of the children in the two groups were mainly backward language development，which was 81.3% and 75.4%，respectively.The children in the two groups had different degrees of language communication disorders，and the manifestations of other social disorders were basically similar.Children at different ages had different stereotypical behaviors.There was no statistically significant difference in the incidence of high-risk factors of personal history and family history between the two groups（P>0.05），and the incidence of children from towns in the early diagnosis group was higher than that of non early diagnosis group（P0.05）.

    Conclusion Poor language development is a major concern for parents of children with ASD.Primary child health care workers master the early behavioral markers of ASD and pay attention to the development of children' s social skills during routine physical examination，which is conducive to the early detection of ASD children.Good perinatal care can help reduce the incidence of ASD.

    【Key words】 ASD;clinical analysis;children

    孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类儿童神经发育障碍性疾病，以社交、情感互动障碍以及狭隘兴趣、刻板行为为基本特征[1]。ASD目前病因不明[2]，且患病率呈逐年上升趋势，美国最新报道8 岁儿童ASD的患病率为1/59[3]。ASD曾被认为是不可治愈的终身性疾病，预后差，成年后往往不具备独立生活、学习和工作的能力，表现为智力和行为残疾，带给家庭及社会沉重的经济负担，导致家庭功能不良[4]。早发现、早诊断、早干预、坚持训练可明显改善ASD儿童的预后[5]。目前公认的早期诊断时间是在2岁前[6]。本研究通过分组对比分析178例ASD患儿的临床特征，为寻求 ASD 早期诊断的线索和方法提供参考。

    1 对象与方法

    1.1 对象

    2019年 1月～12月在柳州市妇幼保健院儿童保健科门诊和病房确诊的178例ASD患儿。将患儿分为两组：早期诊断组（确诊月龄≤24个月）64例和非早期诊断组（确诊月龄>24个月）114例。对象入组标准：符合美国精神障碍诊断和统计手册（DSM-V）儿童ASD的诊断标准[7]。排除标准：脆性X综合征、Rett综合征、遗传代谢性疾病及其他神经精神器质性疾病。

    1.2 方法

    回顾性对比分析两组的主诉、临床特征、个人史、家族史、患儿来源以及辅助检查（头颅MRI、EEG、BAEP）。

    1.3 统计学方法

    采用 SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果

    2.1 两组一般资料的比较

    178例患儿中男148例，女30例，男︰女=4.9︰1，平均确诊年龄（40.2±17.4）个月;早期诊断组（确诊月龄≤24个月）64 例 （36.0%），男52例，女12例，男∶女=4.3∶1;非早期诊断组（确诊月龄>24个月）114 例 （64.0%），其中男96例，女18例，男∶女=5.3∶1;两组性别比较差异无统计学意义（χ2=0.256，P=0.613）。

    2.2 主诉

    早期诊断组中以语言发育落后为主诉52例（81.3%），其他主诉：不与同龄儿玩耍4例，无目光对视3例，叫唤其名字无回应3例，不听指令2例;非早期诊断组以语言发育落后为主诉86例（75.4%），其他主诉：不与同龄儿玩耍10例，无目光对视6例，叫唤其名字无回应5例，不听指令4例，多动3例。两组发育落后主诉率比较差异无统计学意义（χ2=0.795，P=0.373）。

    2.3 临床表现

    在语言交流方面，两组患儿均有不同程度语言发育落后。社交障碍方面，两组患儿前六位的临床表现基本接近，但早期诊断组患儿无食指指物、叫名字无（少）回应的发生率要高于非早期诊断组。在刻板行为、狭隘兴趣方面，早期诊断组喜欢看和玩旋转或圆形的物品、反复敲打和扔东西、反复排列物品这三种行为高于非早期诊断组。见表1。

    2.4 个人史的高危因素率比较

    早期诊断组存在个人史高危因素者25例（ 39.1%） ，非早期诊断组中有42例（36.8%），两组个人史高危因素率比较差异无统计学意义（χ2=0.086，P=0.769）。见表2。

    2.5 家族史

    存在高危因素家族史（三代以内的血缘亲属存在开口晚、不善与人交流、精神病患者、类似患者等）早期诊断组22例 （34.4%） ，非早期诊断组34例（31.6%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.394，P=0.530）。

    2.6 患儿来源

    早期诊断组来源于城镇50例（78.1%），来源于农村14例（21.9%），非早期诊断组来源于城镇68例（59.6%），来源于农村46例（40.4%），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.262，P=0.012）。

    2.7 头颅MRI检查异常率的比较

    178例患儿完善了头颅MRI检查，两组均发现异常结果。早期诊断组检查异常5例（7.8%），其中額顶叶髓鞘化不良2例，右侧脉络膜裂小囊肿1例，松果体小囊肿2例;非早期诊断组检查异常11例（9.6%），其中额顶叶髓鞘化不良3例，右侧脉络膜裂小囊肿1例，松果体小囊肿4例，垂体前叶中部扁薄1例，双侧侧脑室不对称1例，透明隔囊肿1例。两组EEG检查异常率比较差异无统计学意义（χ2=0.169，P=0.681）。

    2.8 EEG检查异常率的比较

    178名患儿完成了EEG 检查，两组均发现异常EEG者，早期诊断组检查异常16例（25.0%），其中全导可见高、极高波幅θ、δ波6例，两侧额区可见较多低中波幅尖棘波2例，清醒期基本背景节律偏慢6例，全导尖波发放2例;非早期诊断组检查异常27例（23.7%），其中全导可见高、极高波幅θ、δ波8例，两侧额区可见较多低中波幅尖棘波4例，清醒期基本背景节律偏慢8例，全导尖波发放3例，其他异常4例。两组EEG检查异常率比较差异无统计学意义（χ2=0.039，P=0.844）。

    2.9 BAEP检查

    178例患儿均行 BAEP 检查，其中正常175例，异常3例，早期诊断组1例，非早期诊断组2例。

    3 讨 ?论

    近年来国内外的ASD研究表明，小年龄段儿童，尤其是24月龄以内的儿童，神经可塑性强，行为问题尚不突出，早期强化行为治疗能够很大程度上改善ASD儿童的认知、语言以及适应能力[6]。故目前公认早期诊断时间是在2岁前。虽然ASD儿童在8～12月龄时就已出现可以识别的异常行为[8]，但ASD病因未明，缺乏生物学标志物，加上父母及初级卫生保健人员对 ASD 早期症状认识不够，造成诊断延迟。目前ASD患儿一般确诊年龄是 3～4岁[9]，2017 年美国两项全国性调查发现，重度 ASD患儿的诊断年龄为3.7～4.5岁，而轻度 ASD 患儿则在 5.6～8.6岁才被诊断[10]。本组病例确诊平均年龄为（40.2±17.4）个月，部分患儿错过了最佳的干预时机。

    本研究对比两组患儿的主诉发现，两组患儿的主诉主要是语言发育落后，分别达81.3%和75.4%，说明语言问题是ASD家长最关注和怀疑患儿存在问题并来就诊的主要原因。两组患儿均存在程度不同的语言交流障碍，早期诊断组因其年龄低，无语言表达发生率较非早期诊断组高，非早期诊断组随着年龄的增长，部分患儿有语言出现，但仍有其他语言交流障碍而影响其社会交往。

    对比分析发现两组患儿社会交往障碍前六位的临床表现基本接近，但早期诊断组患儿无食指指物、叫名字无（少）回应的发生率要高于非早期诊断组，考虑：①早期诊断组患儿年龄小;②非早期诊断组患儿在带养过程中已无意间训练了以上两种行为。在刻板行为方面，不同年龄的ASD患儿有不同的表现，早期诊断组患儿因能力不足，以喜欢看和玩旋转或圆形的物品（68.8%）、反复敲打、扔东西（59.4%）和排列物品（53.1%）为常见。早期诊断组患儿的临床表现符合2017年由中华医学会儿科分会发育行为学组专家编写的《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》中ASD早期行为标志：不（少）看、不（少）应、不（少）指、不（少）语、不当。提示基层儿童保健人员掌握ASD早期行为标志，在给儿童进行常规体检时注意观察儿童的社交能力发育情况，有利于早期发现ASD患儿。这一结果与其他研究结果类似[11～12]。宁波市[13]、深圳市[14]和扬州市[15]均分别培训了当地基层儿童保健人员掌握ASD相关知识，并利用儿童保健三级预防监测网络开展ASD早期筛查的模式，提高了当地ASD儿童的早期发现率和早期诊断率，为我们早期发现ASD患儿提供了思路。

    本研究发现早期诊断组患儿来源于城镇明显高于非早期诊断组，考虑与以下因素有关：①城镇医疗资源和经济条件较农村好;② 城镇居民获得ASD知识的机会比农村居民多，城镇居民更注重儿童的全面发展，更易发现儿童的发育不足。故应向农村普及ASD的知识，使农村ASD患儿得到早期发现。

    两组患儿存在个人史高危因素者分别达39.1%、 36.8%，存在家族高危因素者分别达34.4%和31.6%，对比均无统计学差异。ASD病因未完全明确，而近年来越来越多研究表明ASD的发病与母孕期、围生期及家庭状况有关[16]。孤独症的同胞患病率为 3%～5%，高于一般群体，存在家族聚集现象。母孕期接触毒物、睡眠时间不足、围生期出现早产或超过预产期生产、难产、患儿存在缺氧窒息史是儿童患孤独症的独立危险因素[17]。围生期母亲妊高征、妊娠期糖尿病、早产、难产、缺氧窒息史等不良因素均不利于胎儿的正常发育，可对胎儿神经系统造成不可逆的损伤，有可能成为孤独症发病的高危因素。提示做好围产期保健，降低围产期的高危因素，有可能降低ASD的发生率。

    本研究发现两组患儿的头颅MRI及EEG均有部分异常的发现，特别是EEG（异常率分别为25.0%和23.7%），发现数例有尖棘波和尖波。据报道，ASD合并有癫痫的发生率为13%～40%，即使没有抽搐症状，亦有22%～82%的ASD患儿被检出脑电波异常[18]。在国外，EEG技术已广泛应用于 ASD 病因的探索、诊断评估、疗效评定等领域[19]。国内学者报道，虽然在康复治疗前EEG异常和正常的 ASD 患儿的临床症状无差异，但治疗前EEG异常的 ASD 患儿经治疗后，不但临床症状较治疗前改善，部分患儿EEG也转为正常[18]。因此，对已确诊的ASD患儿应完善相关检查，为患儿病情的判断、治疗和以后可能出现的病症做好准备，并可考虑将EEG技术应用于 ASD 患儿疗效及预后的评估。

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    （收稿日期：2020-02-11 ?修回日期：2020-03-30）

    （编辑：梁明佩）