一主多辅导师制结合PBL教学法在肿瘤科规范化培训中的应用
韦忠恒 罗彪 李岳勇 黄世庆 黄翦 姚金光
【关键词】?一主多辅导师制;PBL教学模式;住院医师;规范化培训;教学改革
中图分类号：G642?文献标志码：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.017
一主多辅的导师制度，是结合我国目前医院现代化管理，以科室主任为主导的行政化管理，其他医生相辅助，分工明确，责任清晰的一种导师制。其全程导师是那些具有丰富带教经验的医生或管理者，在规范化培训（以下简称规培）的过程中，导师对参与规培的学员需要从职业道德、行为规范、医患沟通及诊疗能力和科研方法等方面进行全方位的指导培训与跟踪，将其从实习医生培养成为合格的、能独立接诊和处置病患的住院医师[1]。“基于问题解决的学习（problem-based learning，PBL）”教学模式，是一种在一主多辅导师的指导下，医学生围绕着目前面临的临床问题，进行自主搜索资料，并与小组成员进行信息的共享和讨论，从而找到解决问题的最佳途径的一种学习方式[2]。PBL教学模式有助于培养医学生的综合素质和慎独能力，克服了传统医学教育中基础医学理论知识和临床实践技能结合不够紧密的弊端[3～4]。因此，为切实提高规范化培训的质量和效果，教育部和卫生行政主管部门出台一系列相关政策和培训制度要求，明确住院医师规培的目标[5]。本研究尝试将一主多辅导师制和PBL教学模式相结合应用于肿瘤科医师规培工作中，探索在有限的时间内，高效地培养肿瘤科规培生综合素质和临床能力的方法。
1?对象与方法
1.1?研究对象
选取2016年9月～2019年9月我院72名参加住院医师规范化培训的医师为研究对象，随机分为对照组和实验组，对照组35人，男19人，女16人，年龄22～27岁，平均（23.9±1.6）岁;实验组37人，男20人，女17人，年齡22～26岁，平均（23.8±1.8）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2?教学方法
对照组采用传统的教学及带教模式，即由一名副主任医师或以上医师单独全程带教。实验组则采用一主多辅导师制结合PBL教学模式，具体措施如下：由一名副主任医师或以上医师作为主要的全程带教，同时，轮转到肿瘤化疗、肿瘤放疗及微创介入治疗病房学习期间，配备相应的一名专科主治医师或副主任医师进行辅助教学和带教工作，实现肿瘤专科诊疗理论知识和技能全覆盖。
1.2.1?多维度设计，明确肿瘤科规培目标
根据我院现有临床医学教学资源，统筹规培生的数量，统一分批安排到肿瘤科进行规培的学生，每批4～5人，时间3个月。肿瘤科教学基地对规培的要求是能够熟练掌握常见肿瘤疾病诊断与治疗，培养独立自主应用临床知识和解决患者疾病的能力。规培目标：（1）系统地学习和掌握肿瘤科需要掌握的基本知识、基本操作与基本技能，融会贯通，善于运用理论联系实践。（2）通过临床医疗实践工作，熟悉掌握病史采集、体格检查技巧、诊断和鉴别诊断要点，避免漏诊、误诊。（3）注重培养其横向思维能力和纵向临床思维能力，使规培生能够应用所学理论知识和专科学术进展及诊疗指南来分析指导诊疗工作。（4）以服务患者为主线，熟练掌握恶性肿瘤患者的不良事件等，能够全方位地与患者进行有效良好的医患沟通，构建和谐融洽的医患关系。（5）通过肿瘤学中具体问题的呈现和解决问题的过程来构建规培生临床思维的系统性和完整性，引导规培生主动学习肿瘤学相关知识的热情，培养规培生的自主学习能力和临床科学研究等各种能力。
1.2.2?精选规培导师，建立有效激励机制
（1）建立严格的全程导师和阶段导师遴选制度。导师的选拔根据相关的管理制度进行，对导师的选聘条件要有明确的规定，同时建立起导师与规培生之间的相互选择，构建一个规培生与导师的互选制度[6]。在规培生到科室进行接受培训前，建立一主多辅制度和措施，以保证导师和学生的双向选择落实到位。（2）实施全程导师最低资格审核，要求带教认真负责，公平公正，善于与阶段导师和学生进行沟通，至少副高及以上职称，能够熟悉肿瘤科内住院医师规范化培训的相关内容与工作，有时间和精力全程参与规培的带教和指导工作，具有一定的教学基础和教学设计能力，能够对规培生的学习、生活和就业所熟知，并给予必要的辅导帮助。（3）阶段导师申请最低资格：责任心强，熟悉规培的各个教学环节，治学严谨;至少主治及以上职称，对于全程导师的规培任务能够按时按质按量地完成好，热心积极主动参与规培工作。（4）掌握PBL教学方法，熟悉肿瘤学科的理论知识，能够在教学过程中有效地设置相关教学问题，能够有效地组织规培生进行查房、病例讨论分析，精通本专业常见病和多发病的治疗临床思维[7]。通过门诊带教、模拟教学、技能培训等方式强化规培生的临床操作。（5）创建有利于导师发展的激励性制度，让导师获得更多的荣誉感和责任感。把导师的带教经历与职称晋升挂钩，强化导师的责任意识，培训基地每年还要划拨一部分经费用于提高导师临床业务和学科研究水平，定期开展学科前沿知识和临床业务学习培训，举办多学科综合病例讨论、参加各级继续教育项目等，从而更有效地辅导规培生[8～9]。
1.2.3?精选肿瘤典型病例，引导学生主动学习，培养临床思维模式
PBL并不是仅仅侧重于问题本身的解决，而是围绕临床问题激发规培生探究问题并努力解决问题的即需感，自主参与，积极思考，全程导师根据规培目标和要求，精心选择一些肿瘤典型病例。重点培养强化规培生临床综合思维能力以及沟通交流能力，应用理论知识和技能进行病史的采集和体格检查的能力，提炼患者所述的主要症状和体征，从而形成病情核心线索，组织讨论分析;如：恶性肿瘤的常见临床表现有哪些？临床上很多肿瘤疾病的首发症状是什么？在这样的知识联结过程中，只要规培生一见到淋巴结肿大就很容易联想到恶性肿瘤淋巴结的转移，进而联想到其他常见疾病的可能，如淋巴瘤、淋巴结结核、淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病等。因此设定肿瘤典型病例：引起非特异性淋巴结炎、淋巴结肿大的疾病有哪些？然后再具体到该患者淋巴结肿大的特点及伴随症状的表现，确定其淋巴结肿大的具体疾病。通过循序渐进的问题设置以及巧妙的自我解答，让规培生拓展临床思考，举一反三，学精学透。另外，设置规培生如何与患者进行沟通，如何与患者家属说明情况的情境性对话。这些导师没有直接给出答案，而是要求规培生通过情境分析和问题需求，自主学习，上网查找资料，找到最有价值的信息，然后进行综合归纳与整理，突显出导师的主导性和学生学习的主体性。打破传统教学模式，提供多渠道指导，借助现代通讯手段开展PBL教学，通过微信、QQ等进行群组辅导，为规培生提供多方位、多角度、多渠道的沟通交流方式，创建乐于与学生积极互动的良好带教氛围。
1.3?教学效果评价
培训结束，对各组教学效果和学习情况进行信息采集和分析。由规培基地管理部门组织专家小组对培训期间的住院医师能力进行考核，形式包括理论综合考试、技能操作考核和问卷考评，主要包括以下五项：临床专业技能、基本知识、患者满意度、团队协作能力、医患沟通能力。每项50分，得分越高，代表能力越强。
1.4?统计学方法
所得数据采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料符合正态分布且方差齐，采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2?结果
考核结果显示，实验组临床专业技能、基本知识、患者满意度、团队协作能力、医患沟通能力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），说明实验组的教学效果优于对照组。见表1。
3?讨论
一主多辅导师制结合PBL教学模式在肿瘤科规培中的应用，通过真实临床病例的具体问题分析，提高规培生的学习兴趣，促进学习的主动性，使规培目标更加明确，思路清晰，临床思维得到完善与强化。在肿瘤科参与规培的实践中，规培生对肿瘤学科涉及的肿瘤疾病、并发病理、治疗基础等方面的认识有了进一步的加深。本次教学改革所取得的显著性效果，也验证了PBL教学法给医学教育模式带来的革命性影响这一论断。因为此教学模式能够把复杂的临床医学知识通过“患者—疾病”连接起来，重新整合规培生已学有关基础和临床知识，打破医学与人文学科的界限[10]。通过此次一主多辅导师制结合PBL教学模式的综合性改革，培养了规培小组间的团结协作能力，提升了规培生与患者沟通交流能力，也提高了患者的满意度;规培生获得自主学习的潜意识、锻炼了自身的综合临床思维能力，为自己进入临床工作奠定了扎实的基础。一主多辅导师制结合PBL教学模式的规培生教学改革对全程导师和阶段导师都提出了更高的带教要求。首先表现在全程导师和阶段导师对PBL教学模式的认知理念的提升与转换，明白了设置PBL的教学模式不是目标，而是侧重于规培生分析问题和解决问题的过程;其次，一主多辅导师制考验的是带教导师的团结协作，而PBL考验的是规培小组成员间的相互学习、相互提升、相互协助等方面综合能力的培养，PBL教学法有很强的临床思维导向，具有开放性和探究性的特点，规培生可以利用医院和学校资源系统查找到相关学习资料，进行自主学习和小组讨论，逐渐提升自主学习自律和互助的氛围。要求成员具备相应的组织能力、对老师与成员的答疑解惑能力，从过程来看侧重于调动规培生的讨论与参与意识，以补充自身在临床实践学习认知上存在的不足，从而提高自身的综合素质。再次，在对肿瘤学经典病例的精选与设计上，对全程导师和阶段导师都提出了更高的教学设计水平，要求理论与实践的结合，教师要认真甄选典型案例，不断学习理论知识，丰富自身学术水平，做到教与学相互促进，也要遵循规培生的认知起点水平和临床认知规律，在以后的PBL教学过程中不断完善和改良相应的教学内容和教学方式。
2013年12月，国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，在意见中明确了住院医师规范培训的重要性，肯定了住院医师规范化培训在医学生教育中的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的地位，是医学临床专科医师形成过程的关键所在。在意见的指导下，我院采用一主多辅的导师制结合PBL教学模式展开理论知识的教学，临床技能的带教，使规培生在临床实践的各个阶段都能够得到优化，提高专业素养。为地方医院培养高素质的医师队伍，提升基层医疗卫生服务质量，缓和医患关系等方面的探索尽绵薄之力。
参?考?文?献
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（收稿日期：2020-06-09?修回日期：2020-07-23）
（编辑：潘明志）
