异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植在烧伤瘢痕整复中的应用效果
陈凯 许喜生 王永飞 张玉玲
[摘要]目的：探究異体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植在烧伤瘢痕修复中的疗效，以及术后并发症和恢复效果。方法：选取笔者医院2011年1月-2018年1月入院的80例大面积深度烧伤后瘢痕整形患者，按照入院顺序分为观察组和对照组。观察组40例，采用异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植;对照组40例，采用后躯干浅表性瘢痕中厚皮移植。比较两组术后的创面愈合率及创面周围炎症反应积分、皮肤创面愈合时间及血运恢复时间、瘢痕情况以及术后不良反应情况。结果：治疗后，观察组皮肤创面愈合时间及血运恢复时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组创面愈合率及创面周围炎症反应积分明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后3个月，瘢痕柔软度、血管、色素、高度评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植相对于后躯干瘢痕皮移植术而言，恢复时间更短，修复效果更好且术后不良反应更少。
[关键词]复合皮移植术;异体真皮替代材料;烧伤;瘢痕修复;血运恢复时间;炎症反应积分
[中图分类号]R644? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0077-04
Application Effect of Allogeneic Dermal Substitute Material Combined with Autologous Thick-thickness Skin Graft in Burn Scar Rehabilitation
CHEN Kai，XU Xi-sheng，WANG Yong-fei，ZHANG Yu-ling
（Department of Burn Plastic，Chenzhou First People's Hospital，Chenzhou 423000，Hunan，China）
Abstract： Objective? To explore the effect of allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft on scar repair of burn patients， as well as postoperative complications and recovery effects. Methods? 80 scar repair of burn patients admitted to our hospital between January 2011 and January 2018 were selected and divided into observation group and control group according to admission order. 40 cases in the observation group were treated with allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft， while 40 cases in the control group were treated with thick skin graft removed from superficial scar on trunk surface. The wound healing rate， the score of inflammation response around the wound， treatment cost， skin wound healing time， blood supply recovery time and postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results? After treatment， the skin wound healing time and blood circulation recovery time in the observation group were significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound healing rate and the scores of inflammatory reaction around the wound in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After 3 months of treatment， the scar softness， blood vessel， pigment and height score of the two groups were all decreased， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. The total incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Compared with the split-thickness skin graft with superficial scar removed from trunk surface， the allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft has shorter recovery time， better repair effect and fewer postoperative adverse reactions.
Key words： Composite skin grafting; allogeneic dermal substitute; burn; scar repair; recovery time of blood supply; inflammatory response score
大面积深度烧伤是一种严重的创伤，虽然医疗技术的快速发展已大大提高了大面积烧伤患者的生存率，但是深度烧伤后的康复过程中患者会承受非常大的痛苦，创面愈合后留下的瘢痕功能障碍对患者的生理和心理都造成了巨大的伤害，严重影响患者的生存质量和心理健康[1]。目前，临床烧伤整形治疗包括皮肤护理、并发症防治和功能康复等多方面[2-3]，并在创面愈合、瘢痕防治及难愈性创面的修复方面取得了一定的治疗效果[4]。但大面积烧伤患者因自体皮源匮乏而导致瘢痕整形手术施展困难，无适合的大面积健康皮肤备用，使得供区愈合慢，继发瘢痕增生重，不是最佳的治疗方法[5]。因此，患者急需一种安全、有效的移植方式进行治疗。随着科学技术的发展，使用异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植组成的新型复合皮移植术开始应用于临床治疗中[6]，其良好的临床效果也在本次研究中得到了证实，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取笔者医院2011年1月-2018年1月入院的80例大面积深度烧伤瘢痕整形患者。将患者按照入院顺序随机分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组平均年龄为（31.27±5.12）岁;男21例，女19例;四肢瘢痕整形患者19例，头面部瘢痕整形患者8例，颈部瘢痕整形患者13例;火焰烧伤15例，热液烫伤16例，瓦斯烧伤9例;瘢痕面积47%～68%，平均（51.53±6.24）%。对照组平均年龄为（29.36±8.32）岁;男24例，女16例;四肢瘢痕整形患者17例，头面部瘢痕整形患者9例，颈部瘢痕整形患者14例;火焰烧伤14例，热液烫伤16例，瓦斯烧伤10例;瘢痕面积45%～68%，平均（52.32±6.17）%。两组患者年龄、性别、瘢痕位置、瘢痕面积比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者在治疗前均同意参与本研究，并签署知情同意书，本研究方案已经通过医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤且皮肤烧伤面积大于30%者;②年龄大于18岁或小于60岁者;③血管以及血液系统疾病者;④有基本的阅读和理解能力，视力或听力基本正常，无酗酒或药物依赖，能够沟通交流者;⑤未合并恶性肿瘤、全身性皮肤疾病者。排除标准：①本次治疗前已接受过相应治疗措施者;②瘢痕体质者;③既往患有高血压或者低血压或者血压波动较大者;④有严重肝肾肺部等身体重要脏器器质性病变者。
1.3 治疗方法：两组患者均采用全身麻醉，并根据患者的烧伤瘢痕部位调整体位，术中注意无菌操作，术后进行头孢一代抗感染治疗1～2d，在15d后根據患者恢复情况开始适量的康复训练。。
1.3.1 对照组：采用切取后躯干浅表性瘢痕中厚皮移植，松解挛缩瘢痕，纠正组织畸形，对创面进行清洗，迅速电凝止血，根据瘢痕松解后创面大小，于躯干取大张中厚瘢痕皮，打洞或拉网，覆盖于创面，间断缝合。取患者自体刃厚头皮，制成邮票皮，供皮区回植邮票头皮，加压包扎固定。
1.3.2 观察组：采用异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植，首先对烧伤部位进行瘢痕挛缩松解，纠正组织畸形，松解层次达深筋膜，迅速电凝彻底止血。将J-1型脱细胞异体真皮（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司）在生理盐水中反复冲洗3次左右，将真皮乳头层面向上向上于创面处，进行缝合，使得J-1型脱细胞异体真皮与创面严格贴合。取患者躯干刃厚自体皮贴附于脱细胞真皮基底膜上，用网眼纱布进行加压包扎，根据患者具体情况考虑使用石膏限制其屈伸、拉扯等活动。
1.4 观察指标
1.4.1 皮肤创面愈合时间及血运恢复时间：收集分析患者的皮肤创面愈合时间及血运恢复时间，创面愈合标准为创面上皮覆盖，且在适当活动强度下未裂开;血运恢复标准为将无菌针头刺入皮瓣以下5mm，拔出针头后，刺入点有鲜红血液溢出。
1.4.2 创面愈合率及创面周围炎症反应积分：在治疗结束后，对患者的创面面积进行记录。创面愈合率=（伤后创面面积-各时相点创面面积）/伤后创面面积×100%。在患者术后，对患者创面及周围炎症反应情况进行观察记录，炎症评分分数与炎症程度呈反比。
1.4.3 瘢痕形成情况评分：术后3个月，通过评价瘢痕柔软度、血管、色素以及高度对两组患者瘢痕形成情况进行评分。柔软度评价分为0分（正常）、1分（较柔软）、2分（能弯曲）、3分（较硬）、4分（条索状）、5分（挛缩）;血管评价分为0分（正常）、1分（粉红色）、2分（红色）、3分（紫红色）;色素评分为0分（正常）、1分（色素减退）、2分（混合）及3分（色素沉着）;高度评分为0分（平坦）、2分（4mm）[7]。
1.4.4 不良反应情况：观察并对比两组术后不良反应的发生率，记录皮肤发炎、皮肤红肿、皮瓣部分坏死例数，发生率=（不良反应发生数/总例数）×100%。
1.5 统计学分析：使用SPSS 18.0统计软件进行分析。其中，治疗费用、皮肤创面愈合时间及血运恢复时间等均为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）来表示，采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，不同时间点的愈合率及创面周围炎症反应积分比较采用重复测量方差分析。术后不良反应发生数为计数资料，以率表示，卡方检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组皮肤创面愈合时间及血运恢复时间比较：观察组皮肤创面愈合时间及血运恢复时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组创面愈合率及创面周围炎症反应积分比较：两组患者治疗1周后，创面愈合率及创面周围炎症反应积分比较差异无统计学意义（P>0.05）;2周以后，观察组创面愈合率及创面周围炎症反应积分明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组瘢痕情况比较：两组患者治疗前瘢痕柔软度、血管、色素、高度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3个月，瘢痕柔软度、血管、色素、高度评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组不良反应情况比较：观察组患者术后不良反应总发生率为12.50%，明显低于对照组35.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。观察组典型病例见图1～3。
3? 讨论
烧伤是指因为电力、化学、高温等外界因素对皮肤组织造成的损伤，病灶部位极易留下瘢痕[8-9]，严重影响了患者外观，从而使患者背负心理负担。对于烧傷范围大，自体正常皮源严重匮乏的患者临床上常采用切取较大面积后躯干浅表性瘢痕的中厚皮的方法治疗，但会出现植皮易坏死、感染的风险[10]，部分患者因自体皮源匮乏而导致植皮手术施展困难。因此，复合皮移植术作为一种有效、安全的瘢痕修复方法，采用超薄刃厚自体皮联合脱细胞真皮基质对病灶区进行修复[11]，既利于皮肤的存活，也减少了自体皮源的使用，开始越来越多地应用于临床中[12]。
异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植所用移植材料由脱细胞异体真皮和自体表皮构成[13]，研究[14-15]显示异体脱细胞真皮保留了细胞外基质框架结构，可与患者的创面紧密吸附，帮助皮肤组织的新生。自体表皮则增加复合皮与患者自身皮肤的外观、弹性等生理结构的相似性，尽快在瘢痕位置形成新的健康真皮组织，避免切削后瘢痕组织创面因真皮成分缺乏产生新的瘢痕组织，改善患者瘢痕修复情况。此外脱细胞异体真皮能避免自体表皮暴露干燥失活，为自提表皮的生长提供良好的温度、湿度、酸碱度和氧张力环境，自体表皮则可促进脱细胞异体真皮与皮肤连接，自体表皮联合脱细胞异体真皮可协同提高手术瘢痕创面愈合效果。因此观察组患者皮肤创面愈合时间和皮肤血运恢复时间较对照组更短，瘢痕柔软度、血管、色素、高度恢复优于对照组。张兰芳等[16]研究显示大面积烧伤患者应用自体微粒皮移植以及异种脱细胞真皮基质覆盖进行治疗，可有效促进烧伤皮肤修复速度，与本研究结果相互印证。
虽然复合皮并非自体细胞，但是一般能与患者自体细胞紧密贴附，可减少蛋白等物质渗出依靠基底和创缘成纤维细胞进入真皮基质，形成血管重建真皮[17-18]，保留细胞外基质框架结构，依靠基底和创缘成纤维细胞进入真皮基质，形成血管重建真皮，且无抗原性，减少了炎性反应，具有极高的安全性[19]，在移植后可减少患者的炎性反应和免疫排斥，有利于皮肤的存活和患者的术后恢复。因此，观察组治疗4周后炎症反应低于对照组。徐文举等[20]研究显示亦复合皮移植术可降低大面积烧伤瘢痕整形患者血清血管紧张素Ⅱ、CD46水平，减轻机体炎症反应。
综上所述，复合皮移植术通过将复合皮植入患者受损皮肤创面，对烧伤患者的瘢痕修复有良好的恢复效果，患者术后皮肤创面愈合时间和皮肤血运恢复时间也更短，并发症发生率更低，患者满意度更高，值得在临床上应用推广。
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[收稿日期]2019-10-17
本文引用格式：陈凯，许喜生，王永飞，等.异体真皮替代材料联合自体刃厚皮移植在烧伤瘢痕整复中的应用效果[J].中国美容医学，2020，29（9）：77-80.
